Artroprotesi dell’anca

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia

Ospedale Maggiore

Bologna

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Abstract

The most widespread arthropathy is arthrosis: a non-inflammatory pathology that determines the deterioration of articular cartilage with the formation of a new bone tissue in the subchondral site and at the edges of the joints. This deterioration is progressive and destructive, so much so that it has determined the common name of the disease itself, “joint degenerative disease”.
There are numerous factors that can influence the onset of joint deterioration and the same speed of degeneration, but arthrosis, as such, is always a major part of the aging phenomena of the body, therefore belonging in most cases to elderly individual.
It is not a pathology of a systemic type, as is rheumatoid arthritis, but it has an articular onset. Depending on the case, it always affects specific sites in each articulation of the body: the cartilaginous panniculus, the subchondral bone and the perichondral bone.
From a purely anatomo-pathological point of view, arthrosis is distinguished by the evident alteration of the joint bone, affecting the two main sites, the subchondral site and the perichondral site. In fact, in the subchondral tissue a new bone is formed, in the corresponding area of cartilaginous articular erosion, which assumes a smooth and eburno appearance, forcing the underlying cancellous bone to a fibrotic degenerative process.
All this gives rise to the cystic areas of osteo-rarefaction and in the context of the destruction of trabecular bone, the fragility increases with a subsequent risk of secondary fracture phenomena. At the same time, the joint capsule, the synovial and capsular tissue, shows an evident inflammatory state, caused by the mechanical irritation of the soft tissue stresses by degenerative bone lesions.
We report the description of 2 cases treated with the double mobility THA; typical patients are those with osteoarthritis of the hip, fracture on osteoarthritis and fracture fragility in coxa-arthrosis.

L’artrosi, la più diffusa delle artropatie, è una patologia di tipo non infiammatorio che determina il deterioramento della cartilagine articolare con relativa formazione di un nuovo tessuto osseo nella sede sotto-condrale e ai margini delle articolazioni.
Questo deterioramento è progressivo e destruente, tanto da aver determinato il nome comune della patologia stessa: “malattia degenerativa articolare”.
Sono numerosi i fattori che possono influenzare l’inizio del deterioramento articolare e la stessa velocità della degenerazione, ma l’artrosi, in quanto tale, è sempre parte principale dei fenomeni dell’invecchiamento del corpo, quindi appartenente nella maggior parte dei casi all’individuo anziano.
Non è una patologia di tipo sistemico, come l’artrite reumatoide, ma ha insorgenza a livello articolare colpendo, a seconda dei casi, sedi specifiche in ogni articolazione del corpo: il pannicolo cartilagineo, l’osso sub-condrale e l’osso pericondrale.

Dal punto di vista puramente anatomo-patologico l’artrosi si distingue per l’evidente alterazione dell’osso che , a livello articolare, colpisce la sede sotto-condrale e la sede pericondrale. In sostanza, nel tessuto sotto-condrale in corrispondenza dell’area di erosione cartilaginea articolare, si forma un nuovo tessuto osseo che assume un aspetto liscio ed eburno, costringendo la spongiosa ossea sottostante a un processo di tipo degenerativo fibrotico. Tutto questo dà origine alle aree cistiche di osteo-rarefazione e, nell’ambito della distruzione dell’osso trabecolare, aumenta la fragilità nonché il rischio di fenomeni fratturativi secondari. Al contempo la capsula articolare, il tessuto sinoviale e capsulare, mostra un evidente stato flogistico, provocato dall’irritazione di tipo meccanico delle sollecitazioni sui tessuti molli da parte delle lesioni degenerative ossee. (fig.1-2)
Una reale patogenesi della malattia non viene descritta. L’artrosi appartiene ai naturali processi dell’invecchiamento ma, al contempo, non possono essere esclusi fattori che cooperano al processo di degenerazione dell’articolazione. Gli elementi predisponenti possono essere di natura meccanica, legati all’attività lavorativa, metabolici, chimici e, verosimilmente, anche genetici. Microtraumi ripetuti, sollecitazioni, attrito esagerato, eccesso del peso corporeo, un’abituale postura protratta per anni, articolazione con lassità cronica, sono alcuni esempi di fattori che possono determinare un’artrosi prematura. È possibile distinguere l’artrosi primaria, legata al processo dell’invecchiamento, dall’artrosi secondaria, legata invece a fattori predisponenti.
La malattia degenerativa finora discussa coinvolge anche l’articolazione dell’anca, “coxa”, definita anche MalumCoxaeSenilis, da qui il nome di coxartrosi.
La patologia è molto frequente e, nel nostro Paese, a causa della displasia congenita dell’anca, si osserva soprattutto nel sesso femminile; sovente è aggravata da cattive congruenze articolari e/o sub-lussazioni non curate o guarite male.
Invalidante, dolorosa, compromette la deambulazione e la posizione di ortostatismo, limita le funzioni con rigidità in flessione, adduzione ed extra-rotazione dell’anca, la coxartrosi è una patologia che, in sede mediale, coinvolge anche la coscia fino al ginocchio, al punto che l’ausilio delle stampelle può non essere più sufficiente.
Va ricordato che l’articolazione dell’anca è un’enartrosi, con superfici sferoidali; la testa femorale, segmento sferico, per ¾ è articolata con l’acetabolo che ha una forma quasi a scodella e il centro dell’articolazione cade a circa 1,5 cm al di sotto del legamento inguinale. Le curve articolari di testa e acetabolo sono inverse fra loro e non perfettamente congrue e di medesima ampiezza; l’esatto allineamento si ottiene con il femore in estensione completa, modicamente abdotto ed extra-ruotato. La testa del femore ha un’ampia superficie rivestita di cartilagine così come l’acetabolo che ha una forma ad anello incompleto, semilunare.
La capsula articolare, di consistenza fibrosa, appare robusta e molto spessa; inserita sul contorno dell’acetabolo, si estende alla base del collo e sulla linea intertrocanterica. Molti fasci di questa capsula si riflettono in alto, lungo il collo, come piccoli nastri longitudinali; sono i retinacoli e contengono i vasi sanguigni per la testa e il collo. I fasci della capsula articolare sono di tipo circolare e longitudinale: quelli circolari sono profondi e dispongono di un collare attorno al collo del femore (zona orbicolare) (fig.2), i fasci longitudinali sono prevalenti sulla porzione superiore e anteriore della capsula. Un ulteriore rinforzo alla capsula articolare viene dato dai legamenti ischio-femorale e pubo-femorale. La membrava sinoviale ha una superficie estesa, originando dal contorno della cartilagine articolare della testa femorale; riveste quella parte del collo femorale che è inserita all’interno della capsula articolare e riveste anche il legamento della testa del femore che si trova all’interno della cavità acetabolare, terminante nella fovea capitis. Questo legamento ha la sua importanza nell’ambito della vascolarizzazione della testa.
Complicazioni: la testa del femore degenera e dà origine a un’artrosi invalidante. Come già riferito, questa invalidità determina una grave limitazione delle funzioni e il conseguente deterioramento dello stato vitale della trama ossea, che porta allo sviluppo di una porosi ossea parallelamente all’artrosi dell’anca. Lo status creatosi determina un circolo vizioso altamente pericoloso che può dare origine a eventi fratturativi senza un’ideale trauma che li determini: le fratture patologiche su base artrosica in coxatrosi.
(in figura 3 aspetto di un’anca sana, in figura 4 e 5 aspetto artrosico grave)

Come curarla?
Il processo degenerativo artrosico non si ferma, ma si può dare un supporto importante con trattamenti farmacologici e fisiokinesiterapici nel suo stadio iniziale. Se l’evoluzione della coxartrosi è tale da determinare i sintomi e le limitazioni sopra descritte, allora il trattamento chirurgico rimane l’unica soluzione.
La malattia logora l’articolazione dell’anca (fig.4-5) ed è compito del chirurgo ortopedico fare la miglior valutazione del caso, proponendo, quando i tempi sono idonei, l’intervento destinato a riportare sollievo dal dolore, libertà al movimento e sicurezza alle proprie attività quotidiane.
In caso di trattamento chirurgico l’articolazione dell’anca danneggiata è sostituita da un impianto protesico; ma di che tipo?
È necessario distinguere i vari impianti protesi usati nell’articolazione coxo-femorale poiché spesso il termine “protesi” è usato in modo semplicistico.
In ambito protesico femorale esistono 2 tipi di impianti: endoprotesi e artroprotesi.
Per endoprotesi si intende una sostituzione, detta “parziale”, dell’anca: la testa del femore viene asportata assieme al collo e sostituita con una stelo, che può essere cementato o non cementato, al cui apice vi è un a cupola del diametro dell’acetabolo, per un perfetto alloggiamento. Questo impianto, eseguito prevalentemente sulle frattura del collo del femore, non sostituisce la rima articolare dell’acetabolo, ma si alloggia sulla cavità originale; è un intervento meno invasivo della artroprotesi e preferito in età assolutamente avanzata, sempre che la rima acetabolare abbia un fundus in buono stato.
Con l’artroprotesi si attua una sostituzione completa dell’articolazione. Asportazione del collo-testa del femore e sostituzione con stelo il più delle volte non cementato e un rinnovo della porzione articolare dell’acetabolo con una cupola che si articolerà con la testina dello stelo, anch’esso cementato o non cementato. Questo intervento è più invasivo.
La scelta dell’impianto è determinata dalle aspettative di vita future; durata dell’impianto, ripresa precoce delle attività lavorative, normale vita di relazione: un paziente in buone condizioni generali, in età non eccessivamente avanzata, eseguirà l’intervento di artroprotesi prima che le modifiche di tipo degenerativo siano eccessivamente progredite, correggendo anche le anomalie di carico.

Com’è fatta?
La protesi è composta da un porzione acetabolare (1) (inserita nell’osso pelvico) e da una parte femorale (3) (stelo). Lo stelo femorale ha un colletto al suo apice sul quale si inserisce una testa sferica (2) che si articola con la coppa acetabolare (fig.6).
Le porzioni accessorie di rivestimento sono fatte di materiale plastico (polietilene), metallo o di ceramica e sono specificamente progettati per questo tipo di trattamento chirurgico. Sono assolutamente ben tollerati dal corpo umano e consentono un efficiente recupero funzionale.
Vi sono delle componenti comuni che sono a diretto contatto l’una con l’altra (superficie articolare) e possono essere composte da una testina in ceramica o in metallo la quale si articola con il polietilene che riveste l’interno del cotile di ceramica o metallo.
Le protesi destinate all’anca sono di 3 tipi:
protesi cementata: sia lo stelo che l’acetabolo sono fissati con un cemento osseo ad alta tenuta e rapida presa (foto 3)
protesi ibrida: la coppa acetabolare è fissata senza cemento e lo stelo metallico è cementato nel canale midollare (Immagine 4)
protesi non cementata: la coppa acetabolare è a press-fit e lo stelo inserito a pressione nel canale midollare.
La fissazione a lungo termine di questi elementi è resa possibile grazie all’adesione del tessuto osseo sulla superficie degli impianti.
Per ogni tipo di articolazione artificiale e ogni singolo modello sono disponibili diverse dimensioni e lunghezze: è compito del chirurgo fare un accurato planning operatorio e decidere la dimensione e la forma dell’impianto protesi a seconda dell’anatomia del paziente.

Cosa aspettarsi?
Il planning chirurgico è fondamentale, così come lo è la preparazione del paziente. Quale anestesia? Quale tipo di protesi? Quale futuro mi attende? Queste e altre domande sono frequentemente poste al chirurgo e ai medici che seguono il decorso del paziente.
L’anestesia può essere generale o spinale; la seconda opzione è la più usata, perché più pratica e meno rischiosa per il paziente, eccetto che non vi siano condizioni cliniche che impongano un’anestesia generale: un’accurata visita anestesiologica verrà eseguita prima dell’intervento, in genere 30 giorni prima. Altri casi, come nelle protesi su frattura, si richiede una visita anestesiologica precoce, in quanto l’intervento viene solitamente eseguito a circa 24-48 ore dal trauma.
Esami ematici di laboratorio, radiologia di controllo al torace e elettrocardiogramma obbligatori per l’intervento.
Con il chirurgo verrà discussa la tipologia dell’intervento, il tipo di protesi e il protocollo rieducativo post-chirurgico.
Ci potranno essere perdite ematiche e pertanto necessarie le trasfusioni. Molti consigli saranno dati dal medico, come la regolamentazione del peso corporeo e l’eliminazione del fumo di sigaretta.
L’intervento consiste nel sostituire completamente l’articolazione coxo-femorale usurata con una neo-articolazione. Praticando un’incisione di circa 10-15cm nella porzione latero-posteriore dell’anca (oggi diffusa anche la via anteriore). Si rimuove l’articolazione danneggiata, testa e collo, si fresa in canale diafisario con le relative raspe fino ad arrivare a quella che meglio si appoggia sulla corticale femorale; si alloggerà lo stelo diafisario e, con altro specifico strumentario, si provvederà alla fresatura del cotile per poi inserire il neo-acetabolo con funzione a doppia mobilità. La neo-articolazione verrà poi ridotta in sede e si eseguiranno le prove di stabilità articolare. L’intervento finirà con la sutura capsulare e dei vari piani d’incisione previo l’inserimento di un drenaggio aspirante (redon) che permetterà di evitare accumuli di sangue (ematomi sovra e sotto-fasciali) e al tempo stesso, come prima accennato, al recupero del sangue perso nel post-operatorio. Dopo pochi giorni il redon sarà asportato, ma la mobilizzazione e il recupero funzionale del paziente avverrà già dal giorno dopo l’intervento. Dopo 15 giorni si eseguirà la desutura. Nel post-chirurgico si seguiranno i protocolli terapeutici farmacologici a base di antibiotico e antitromboembolici.

Casi clinici

Caso 1: Donna di anni 76, affetta da coxartrosi bilaterale, più grave a destra, associata a una osteoporosi importante, resistente ai farmaci antinfiammatori. Dolore continuo, con zoppia di fuga a destra; dopo movimento brusco senso di cedimento e aumento del dolore.

All’esame radiografico non si repertavano sicure rime di fratture, ma alla TAC si conferma la diagnosi: frattura collo femore su base osteoporotica in coxartrosi.
Il trattamento chirurgico è stato di sostituzione totale dell’articolazione con artroprotesi ibrida (cotile press-fit e stelo cementato).

Caso 2: Uomo di anni 74, coxartrosi non grave ma estremamente dolente. Pz ancora in fase di attività sociale con aspettative elevate. Intervento di artroprotesi a doppia mobilità di tipo non cementato. Protocollo riabilitativo standard. Ripresa delle piene attività.

Vantaggi e svantaggi: L’artroprotesi dell’anca determina un indiscusso vantaggio al paziente con grave coxartrosi: ripresa della funzione dell’anca, correzione delle anomalie da carico, eliminazione del dolore.
Al contempo ci sono anche degli svantaggi. La protesi non permetterà più di avere la mobilizzazione dell’anca così come da giovani, molti movimenti saranno limitati nelle loro estensioni: accavallare le gambe non sarà più concesso, le sedute dovranno essere più alte e altri svariati consigli saranno dati al paziente all’atto della dimissione. Tutto questo per evitare i movimenti pericolosi che potrebbero determinare quel tragico e doloroso evento chiamato “lussazione articolare” e cioè la fuoriuscita della neo-articolazione dalla sua sede.

Il recupero funzionale sarà immediato, il fisioterapista seguirà il paziente fino alla sua totale ripresa e autonomia, in un periodo che, mediamente, può arrivare fino a 45 giorni. Le stampelle saranno il principale supporto, in quanto, soprattutto nelle artroprotesi non cementate, bisogna permettere all’osso di integrarsi con la porzione porosa dello stelo. Il cotile subirà anch’esso una integrazione ma, essendo a press-fit, la sua tenuta e stabilità sarà valida sin dal momento del suo inserimento durante l’intervento.