Artrosi del ginocchio in fase algica: Trattamento infiltrativo “alternato”, acido ialuronico/ossigeno-ozono

Dott. Mario Bentivegna,
Medico Specialista in Reumatologia,

Consigliere SIR (Società Italiana di Reumatologia),

ASP7 di Ragusa

blank

Il ginocchio è costituito da due sistemi articolari distinti: l’articolazione femoro-tibilale e l’articolazione femoro-rotulea. Questa sua complessità espone il ginocchio a diverse problematiche, che si possono raggruppare in patologie acute (originate da traumi) e patologie croniche (derivanti da usura), prima fra tutte la gonartrosi (termine medico per definire l’artrosi del ginocchio), malattia cronico degenerativa che causa una riduzione della cartilagine articolare. I capi articolari, con la diminuzione del supporto cartilagineo, non trovano più lo spazio per svolgere la loro normale funzione meccanica e iniziano ad avvicinarsi sino a quando non entrano in contatto diretto l’uno con l’altro. Questo processo si accompagna ad una sintomatologia dolorosa associata ad una fastidiosa sensazione di rigidità dell’articolazione e con il progredire della malattia si può riscontrare una certa riduzione della capacità motoria del soggetto afflitto.  Nella fase iniziale si potrebbe notare gonfiore a livello articolare e la formazione di cisti nella zona posteriore.
Scopo della presente esperienza è stato quello di valutare l’efficacia sul dolore del trattamento infiltrativo combinato/alternato tra la infiltrazione di acido ialuronico “alto e basso PM insieme” ed ossigeno-ozonoterapia.
I pazienti selezionati sono stati 20 con età compresa tra 50-70 anni (70% maschi, 30% donne).
Tutti i pazienti manifestavano dolore da carico, insorto mediamente da circa 6 mesi, con limitazione funzionale; in nessuno di loro erano evidenti manifestazioni infiammatorie specifiche, né versamenti intra-articolari e/o bursali (valutati tutti ecograficamente)
La valutazione radiografica collocava la patologia artrosica tra 1° e 2° di Kellgren Lawrence.
Il dolore è stato valutato con la scala VAS
Il protocollo utilizzato è stato 6 infiltrazione intra-articolari settimanali, alternate tra acido ialuronico e O2-O3 :
– 1 somministrazione intrarticolare ogni 15 gg per 3 sedute di acido ialuronico
– 1 somministrazione intrarticolare ogni 15 gg per 3 sedute di ossigeno-ozono 3-5 cc a 10 mcg/ml
– 5-7 piccoli ponfi sottocutanei di O2-O3 ogni 7 gg nei trigger dolorosiperitendinei del ginocchio:½ cc di O2-O3 a 5 mcg/ml

Al termine del ciclo di trattamento si è evidenziato un netto miglioramento del dolore con una diminuzione media di circa 4-5 punti della scala VAS, nessun paziente ha sospeso il trattamento, non si è manifestato alcun effettocollaterale.
Notevole è stata la diminuzione dei trattamenti farmacologici (antinfiammatori/antidolorifici) assunti in precedenza dai pazienti.
L’efficacia del trattamento con acido ialuronico è ampiamente dimostrata dalla vastissima letteratura scientifica
L’acido ialuronico rappresenta oggi un presidio fondamentale nel trattamento dell’artrosi, rallenta e ostacola la patologia degenerativa delle cartilagini che rivestono le superfici di scorrimento delle articolazioni con un’azione chiamata viscosupplementazione. 
L’acido ialuronico viene somministrato con tecnica infiltrativa, quindi a basso grado di invasività, ed è praticamente privo di effetti collaterali, in quanto si tratta di una sostanza naturale normalmente già presente nelle strutture articolari e in grado di integrarsi perfettamente con esse.
Bisogna innanzi tutto specificare che di acidi ialuronici ne esistono tipologie differenti, da distinguere in base al loro peso molecolare e alle relative proprietà.
È riconosciuto ad esempio che l’alto peso molecolare (1.100-1.400 kDa) ha una funzione lubrificante, mentre il basso peso (80-100 kDa), con i frammenti ottenuti dalla sua naturale degradazione all’interno dell’articolazione, genera un effetto biostimolante.  
Il problema, fino ad ora, è stato quello di non poter disporre contemporaneamente di entrambe le funzioni, per l’impossibilità di mantenere un equilibrio stabile tra viscoelasticità e attività biologica dei due diversi pesi. Oggi però la ricerca scientifica e farmacologica ha permesso di superare questo limite, sviluppando una nuova formulazione di acido ialuronico davvero rivoluzionaria
Acido ialuronico “alto e basso” per la prima volta insieme; si tratta in pratica di un complesso che permette per la prima volta la “cooperazione” tra alto e basso peso molecolare, offrendo la possibilità di un approccio terapeutico assolutamente originale.
Questo acido ialuronico è stato ottenuto grazie a un processo mai utilizzato prima, che attraverso la creazione di legami a idrogeno permette alle lunghe catene tipiche dell’alto peso molecolare di combinarsi con quelle corte del basso peso, formando degli ibridi cooperativi stabili.
Questo particolare legame tra le due catene offre un’elevata resistenza all’attacco degli enzimi ialuronidasi – normalmente responsabili della degradazione dell’acido ialuronico – garantendo una prolungata persistenza della sostanza nella cavità articolare. L’effetto “slow release” che ne consegue, unisce così alla funzione lubrificante anche quella antiinfiammatoria e quella di stimolo della produzione endogena di diverse componenti della matrice extra cellulare della cartilagine, tra cui l’acido ialuronico stesso.
Dal punto di vista terapeutico, la formulazione “ibrida” garantisce una concentrazione di acido ialuronico 4 volte superiore (64 mg di acido in 2 ml) a quelli utilizzati di solito, pur mantenendo una fluidità che permette di iniettarlo nell’articolazione con aghi addirittura più sottili degli standard.
Anche il trattamento con la miscela di O2-O3 in campo reumatologico/ortopedico è acquisizione consolidata come dimostrano gli ormai innumerevoli dati disponibili in letteratura. Negli ultimi anni le infiltrazioni intra-articolari o peritendinee di ossigeno-ozono sono molto utili in caso di artrosi dolente e di riacutizzazioni infiammatorie di qualsiasi articolazione del corpo (spalla, ginocchio, gomito, mano, caviglia, piede etc). 
Per esempio nell’ambito della patologia del ginocchio le indicazioni all’utilizzo di questa metodica riguardano il trattamento delle condizioni artrosiche sia primitive che secondarie, delle affezioni osteocondrali e delle meniscopatie degenerative; mentre in caso di patologia della membrana sinoviale può ricoprire un ruolo di supporto alle terapie tradizionali (Gheza et al, 2003).
I presupposti teorici per i numerosi successi terapeutici risiedono nelle proprietà antiflogistiche, analgesiche, neoangiogenetiche ed eutrofizzanti dell’ozono dimostrate in modo incontrovertibile da autorevoli e rigorosi studi condotti in merito validati dal consenso della comunità scientifica (Viebahn, 1994; Richelmi et al, 2001).
L’azione farmacologica dell’Ossigeno-Ozonoterapia si esplica in maniera multifattoriale: decontratturante con miglior ossigenazione dei muscoli, eutrofica con stimolazione di processi riparativi tessutali, antiflogistica (risoluzione infiammazione con riduzione sintesi prostaglandine), antalgica (diffusione miscela gassosa di Ossigeno-Ozono attraverso le strutture anatomiche responsabili del dolore), neoangiogenetica (aumento dell’ossigenazione con miglioramento trasporto e cessione di ossigeno a livello tessutale), effetto riflessoterapica tipo “agopuntura chimica” capace di interrompere la catena del dolore cronico attraverso meccanismi antalgici di tipo antinocicettivo e neuropatico, attivante circolazione sanguigna, immunomodulante, in grado di aumentare l’adattamento allo stress ossidativo (Fabris, 2009).
L’Ossigeno-Ozono iniettato per via intra-articolare nel ginocchio si è dimostrato sperimentalmente sicuro anche dal punto di vista istologico (Iliakis et al 2008) a basse concentrazioni (testato sicuro fino a 35 microgrammi/ml), dimostrato invece dannoso per la cartilagine alla dose di 70 microgrammi/ml (Yu et al, 2010).
Tale esperienza clinica è meritevole di approfondimento e di sviluppo sia nei numeri dei pazienti da arruolare sia nella costruzione di un modello clinico/scientifico, al fine di trarre dei risultati statisticamente significativi.

Bibliografia

Effectiveness of Treatment with Oxygen- Ozone and Hyaluronic Acid in Osteoarthritis of the Knee. International Journal of Ozone Therapy 9: 25-29, 2010

Migliore A, Tormenta S, Valente C, et al. Intra-articular treatment with Hylan G-F 20 under ultrasoundguidance in hip osteoarthritis. Clinicalresultsafter
12 months follow-up. Reumatismo. 2005 Jan–Mar;57(1):36–43.

Migliore A, Tormenta S, Martin LS, et al. Safetyprofile of 185 ultrasoundguidedintra-articularinjections for treatment of rheumaticdiseasesof the hip. Reumatismo. 2004;56(2):104–9.Osteoarthritis.Cartilage. 13:1126–7.

Tikiz C, Unlu Z, Sener A, et al. Comparison of efficacy of lower and highermolecularweightviscosupplementation in the treatment of hip osteoarthritis.ClinRheumatol. 2005;24:244–50.15.van denBekerom MP, Rys B, Mulier M. Viscosupplementation in the hip:evaluation of hyaluronic acid formulations. ArchOrthop Trauma Surg. 2008Mar;128(3):275–80. Epub 2007 Jun 16.

Bragantini A, Molinaroli F (1994) A pilotclinicalevaluation of the treatment of hip osteoarthritis with hyaluronic acid. ClinTher Res 55:3319–3330