La disfagia nell’anziano fragile: semplice comorbilità o fattore predittivo sfavorevole?

Dott. Gian Carlo Giuliani
Medico, Specialista in Medicina Interna

Responsabile Reparto di Medicina LungoDegenza

Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

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La disfagia rappresenta una delle famose D (Disfagia, Depressione, Demenza, Decubiti, Dispnea ecc.) che accompagnano i pazienti anziani, specie quelli fragili, e attentano alla loro salute psico-fisica. Definita come un disturbo della deglutizione caratterizzato dalla difficoltà nel passaggio di alimenti solidi e/o liquidi dalla cavità orale allo stomaco con possibile ingresso nelle vie aeree di cibo, bevande, farmaci, saliva e altro, la disfagia può essere causata da diverse patologie, neurologiche e non. Essa può, infatti, rappresentare il risultato di malattie cerebrovascolari acute o croniche, traumi cerebrali o del rachide cervicale, malattie degenerative neurologiche comprese le demenze, infiammazioni e infezioni, turbe motorie, malattie neuromuscolari, neoplasie alla testa o al collo ecc …
I meccanismi che provocano la disfagia sono riconducibili prevalentemente ad alterazioni a carico dei movimenti che portano alla formazione del bolo, ad alterazioni dei movimenti della lingua e delle strutture della bocca che danno inizio allo stadio orale della deglutizione, a deficit della fase d’innesco del riflesso della deglutizione, a deficit di tipo neuromuscolare nella fase faringea o a deficit nella fase esofagea. Proprio ripercorrendo tali alterazioni, riconosciamo vari tipi di disfagia, vale a dire: orale, faringea ed esofagea.
Conseguenze importanti della disfagia sono innanzitutto la penetrazione/aspirazione nelle vie respiratorie, il soffocamento e la polmonite ab ingestis nelle forme acute, nonché, alla lunga, la malnutrizione, la disidratazione, la dipendenza da nutrizione speciale (soprattutto entrale), una qualità di vita limitata e financo la morte.
Una erronea credenza non più suffragata dall’attuale significativo incremento della percentuale di popolazione anziana in tutto il Mondo, voleva che tale patologia colpisse quasi esclusivamente i pazienti con disturbi neurologici acuti tipo l’ictus o, in generale, le patologie vascolari cerebrali. Il progressivo invecchiamento della popolazione, l’incremento delle malattie croniche e l’esplosione del deterioramento cognitivo stanno, invece, individuando sempre più nell’anziano fragile il paziente maggiormente a rischio per i disturbi disfagici. Nonostante ciò la disfagia risulta ancora oggi un sintomo poco valutato e considerato in clinica, pur risultando in grado di provocare patologie talora letali come le polmoniti: a tal proposito segnalo un contributo personale di reparto, relativo ai fattori predittivi della polmonite nei pazienti geriatrici, che ha confermato proprio nella disfagia uno dei principali favorenti l’infezione polmonare.
Il presente contributo intende valutare le caratteristiche cliniche e funzionali dei pazienti geriatrici ospedalizzati in regime di post-acuzie proprio relativamente alla presenza di disfagia confrontando i pazienti disfagici (individuabili nella prescrizione medica di una dieta semisolida) vs i pazienti non disfagici (individuabili con l’assenza di prescrizioni dietetiche basate sulla densità degli alimenti).

Osservazioni personali: popolazione arruolata (Grafico n°1)

Sono stati presi in considerazione i dati clinici, funzionali e di laboratorio di 600 pazienti dimessi nel periodo 1° Luglio 2016 – 1° Giugno 2017 dal Reparto di Medicina Lungodegenza della Casa di Cura Villa “Iris” di Pianezza, accreditata con la Regione Piemonte per i ricoveri post-acuzie.
In particolare i dati si riferiscono a 600 pazienti, 211 maschi e 389 femmine, dall’età media di 81,66 anni, portatori di un numero medio di patologie attive pari a 4,59 particolarmente a rischio per lesioni da pressione e per cadute, prevalentemente non autosufficienti e in discreta percentuale incontinenti, affetti mediamente da un deterioramento cognitivo lieve-moderato, necessitanti una discreta quantità di assistenza infermieristica e riabilitativa, nel 25% cateterizzati, nel 20% circa portatori di lesioni da pressione e nel 15% circa di ferite chirurgiche e nel 6% di stomie. Tale popolazione ha presentano una ovvia e attesa mortalità, ben superiore al 10% e i pazienti dimessi fanno prevalentemente rientro al domicilio mentre una quota minore viene inserita in RSA ed un limitato numero prosegue le cure in Hospice. Tra le patologie rappresentate le neoplasie sono risultate quelle maggiormente rappresentate (al 25% circa), seguite da quelle respiratorie, cardiologiche, quelle vascolari, gli stati marasmatici ecc …
Dei 600 pazienti è stato inizialmente valutato il tipo di dieta impostata dai medici nei primi giorni dal ricovero. Di questi 600 pazienti a 172 (il 28,66%) non è stato prescritto all’ingresso alcun tipo di dieta, né relative alla composizione né alla densità. A 167 pazienti (27,83%) è stata prescritta una dieta semisolida (semisolida-pura, semisolida-ipoglicidica, semisolida-ipoproteica ecc…) per una disfagia prevalente per i solidi, a 134 (22,33%) una dieta morbida (morbida-pura, morbida-ipoglicidica, morbida-ipoproteica ecc.), e a 100 (16,66%) una dieta solo ipoglicidica. Stante una particolare gravità della disfagia a 11 pazienti (1,83%) è stato posto il divieto di assumere alimenti x os. A 6 pazienti (1%) è stata impostata una dieta priva di scorie, mentre a 3 pazienti è stata attribuita una dieta solo ipoproteica, a 3 una dieta personalizzata per intolleranze alimentari e sempre a 3 una dieta frazionata. Una sola paziente ha necessitato l’indicazione di una dieta vegetariana/vegana. Non sono state prese in considerazioni altre tipologie di diete, caratterizzate da modeste variazioni nella composizione e non nella densità degli alimenti, tipo, ad esempio, la dieta per i pazienti in TAO.
Quindi (grafico n° 1) ben 178 pazienti (167 semisolida + 11 nulla x os) presentavano una disfagia meritevole di trattamento e ben 134 di una dieta morbida per importanti difficoltà di masticazione.

Grafico n° 1: Tipo di Dieta prescritta all’Ingresso

La tappa successiva della raccolta dati ha previsto la creazione di 2 sotto-popolazioni: quella dei Pazienti con dieta semisolida (i 167 citati) e quelli senza dieta relativa alla consistenza, pari a 422 (in pratica i 600 iniziali meno i 167 con dieta semisolida e gli 11 a cui era stato vietata l’alimentazione x os). Lo studio attualmente presentato si basa sulla valutazione delle cliniche, funzionali e laboratoristiche tra queste 2 sottopopolazioni, valutate statisticamente.

Risultati ottenuti (Tabella n° 1)

I principali risultati ottenuti e le relative significatività statistiche nel confronto tra le 2 sotto-popolazioni hanno evidenziato importanti differenze tra i pazienti in dieta semisolida e quelli a cui non era stata prescritta una dieta relativa alla densità degli alimenti (vedere Tabella n° 1).

Tabella n° 1: Risultati principali indicatori e parametri valutati

I pazienti con dieta semisolida sono risultati essere all’ingresso, rispetto ai pazienti non disfagici, (in maniera statisticamente significata) più anziani, dotati un maggior numero di malattie attive, maggiormente allettati e più incontinenti, portatori (all’ingresso) di un maggior numero di lesioni da pressione e di cateteri vescicali e di un minor numero di ferite chirurgiche.
Relativamente alle scale di valutazione multidimensionale i pazienti con dieta semisolida risultano all’ingresso significativamente più a rischio di lesioni da pressione e di caduta, maggiormente deteriorati sul piano cognitivo, meno autosufficienti per motivi medici, più comorbidi, meno autonomi negli atti di vita quotidiana (ADL) e meno autonomi nell’alimentazione (elemento ulteriormente aggrevante l’alimentazione).
Relativamente agli esami di laboratorio eseguiti la mattina dopo il giorno di ricovero, i pazienti con dieta semisolida hanno presentato, senza però alcun tipo di significatività statistica, valori maggiori di glicemia, creatinina, VES e Globuli Bianchi e minori di Proteine Totali, con percentuali di Albumina, Emoglobina e Sideremia.
Nel corso della degenza presso il nostro reparto i pazienti con dieta semisolida hanno presentato un maggior numero di eventi avversi, nuove lesioni da pressione in particolare, presentando inoltre una particolare correlazione con le polmoniti comparse prima e dopo l’ingresso in reparto. Nessuna differenza, invece, riguardo nuove cadute e/o nuove cateterizzazioni vescicali.
Relativamente agli esami eseguiti i pazienti con dieta semisolida hanno praticato un numero significativamente maggiore di accertamenti radiologici (rx-torace) e un minor numero di trattamenti riabilitativi, proprio per le loro peggiori condizioni cliniche e di autonomia. In contemporanea hanno più frequentemente dovuto ricorrere a trattamenti antibiotici.

Altre Valutazioni (Tabella n° 2 e Grafici 2,3,4 e 5)

Evoluzione della degenza: globalmente i pazienti in dieta semisolida presentano una maggiore mortalità statisticamente significativa, il che determina una non significativa minore durata della degenza. Alle dimissioni entrambe le popolazioni rientrano prevalentemente a casa, ma tale tendenza è significativamente prevalente nei pazienti non disfagici (p<0,0001) rispetto a quelli in trattamento con dieta semisolida. La valutazione per classi di età hanno evidenziato come la percentuale dei pazienti con dieta semisolida aumenti progressivamente con l’aumento dell’età, raggiungendo il massimo nella classe dei pazienti tra i 91 ed i 95 anni.
Alla pari le classi costituite per numero di malattie attive hanno evidenziato come aumentando il numero di Patologie attive cresca anche progressivamente la percentuale di pazienti con dieta semisolida.
La valutazione per gruppi di patologie ha evidenziato come i pazienti a cui è stata attribuita una dieta semisolida risultino essere quelli in stato marasmatico, seguiti dagli affetti da demenza senile con complicazioni sanitarie, i vascolari (periferici), i neurologici (vasculopatie cerebrali, parkinson ecc…), i respiratori, i neoplastici, i gastro-enterologici, i cardiologici e i pazienti ortopedici. Limitata o assente la disfagia nei pazienti chirurgici e in quelli con patologia di base dominante diabetica.
La valutazione effettuata per gruppi di deterioramento cognitivo (assente, lieve, moderato, grave e non valutabile) evidenziano come con il progressivo peggioramento delle condizioni cognitive la presenza di disfagia ed il ricorso ad una dieta semisolida aumenti.
La valutazione del livello di autonomia nell’alimentazione sottolinea, nel caso ve ne fosse ancora bisogno, come la progressiva perdita dell’autonomia nell’alimentazione si accompagni a un incremento della disfagia. Non autonomia nell’alimentazione e disfagia rappresentano così due significativi fattori di rischio per la sopravvivenza del Paziente Anziano, rischi che si potenziano, inoltre, reciprocamente.

Tabella n° 2: altre valutazioni

Discussione dei Risultati

La prescrizione di una dieta semisolida è di per sé sufficiente a distinguere significativamente chi presenta un certo grado di disfagia da chi, invece, non la presenta. I pazienti che necessitano di una dieta relativa alla densità degli alimenti risulta, infatti, più anziano, in peggiori condizioni cliniche, meno autosufficiente, più deteriorato sul piano cognitivo, più allettato e incontinente, più comorbido, maggiormente a rischio per lesioni da pressione e cadute, maggiormente cateterizzato e portatore, all’ingresso in reparto, di un maggior numero di lesioni da pressione. In questo contesto la disfagia rappresenta un sintomo ed un’ulteriore comorbilità di un complesso e compromesso quadro (clinico e di autonomia funzionale) che ne predice la presenza. Ma a sua volta la comparsa della disfagia è in grado di aggravare le condizioni dei pazienti che ne soffrono, esponendoli ad un maggior rischio di mortalità, polmoniti, nuove lesioni da pressione e malnutrizione.
La disfagia rappresenta così, per l’anziano fragile un sintomo particolarmente sfavorevole e predittivo di severi eventi avversi, tali da mettere a rischio la sopravvivenza stessa del paziente, sia a breve che a lungo termine.


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