Persuasione ed effetto Placebo/Nocebo nella comunicazione sanitaria

Dr. Massimo Agnoletti

Psicologo

Dottore di ricerca

Esperto di stress e
Psicologia positiva

Titolare del Centro di Benessere Psicologico

Favaro Veneto (VE)

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Abstract

In the light of recent scientific acquisitions regarding the impact of persuasive and placebo/nocebo effects on therapeutic efficacy, it is desirable to implement these knowledge on health professions’ training offering overcoming and managing the non-ethical bias associated with these scientificinformation resources in order to improve services offered to users.

Alla luce delle recenti acquisizioni scientifiche relative l’impatto delle dinamiche persuasive e dell’effetto placebo/nocebo sull’efficacia terapeutica è auspicabile implementare queste conoscenze all’interno dell’offerta formativa delle professioni sanitarie superando e gestendo il pregiudizio di non eticità legata a queste risorse informative scientifiche al fine di migliorare i servizi offerti agli utenti.

Introduzione

La recente letteratura relativa la psicologia sociale sulle dinamiche persuasive (Cialdini, 2017; Goldstein, et al., 2008; Swindell et al., 2010), le metanalisi attinenti l’efficacia comparativa dei vari approcci psicoterapici (Baldwin et al. 2007; Lambert e Archer, 2010; Levinson, 2011; Norcross, 2011; Wampold, 2011) e le notevoli conoscenze accumulate nell’ultimo decennio sull’effetto placebo/nocebo (Benedetti et al. 2010, Benedetti, 2014), convergono tutte nel ritenere la comunicazione (sia verbale che non verbale) come assolutamente fondamentale per stabilire, mantenere e rendere maggiormente efficace sia l’alleanza terapeutica stabilita tra il professionista e l’utente/paziente che i derivanti benefici relativi il trattamento stesso.
Nel corso di una terapia il paziente è immerso in un contesto psicosociale costituito da molteplici stimoli psicosociali e sensoriali denominati anche rituale dell’atto terapeutico.
L’effetto placebo/nocebo è l’effetto, rispettivamente positivo o negativo sulla salute e il benessere del soggetto, di questo contesto psicosociale in termini di modificazione psico-neuro-metabolica del cervello del paziente. La modificazione indotta dall’effetto placebo/nocebo può essere importante quanto l’effetto farmacodinamico di un farmaco (Di Blasi et al. 2001) e, vista la sua duplice natura modulatoria positiva o negativa, dovrebbe essere maggiormente considerato all’interno delle variabili controllate dagli operatori sanitari.
Per quanto riguarda invece le dinamiche comunicative persuasive cioè i processi psicologici che rendono più probabile che una nostra richiesta venga accettata da parte del destinatario comunicativo, naturalmente nella loro accezione etica, sono ormai un elemento consolidato dalla letteratura scientifica (APA, 2006; Wampold, 2011) che studia i fattori che maggiormente contribuiscono all’efficacia terapeutica promossa dai professionisti sanitari.
É chiaro che le dinamiche relative l’effetto placebo/nocebo e quelle persuasive sono strettamente collegate perché la capacità persuasiva dell’operatore induce, facilita e amplifica l’influenza psicosociale contestuale che modula l’effetto placebo/nocebo stesso.L’importanza della comunicazione persuasiva se da un lato è già stabilita dalla letteratura scientifica, dall’altra è attualmente un elemento quasi del tutto sottovalutato se non attivamente evitato all’interno dei percorsi formativi degli operatori del settore.
Il motivo di questa carenza è da attribuirsi principalmente alla penuria culturale/informativa sull’argomento, legata all’associazione del tutto imprecisa e impropria sul valore etico attribuito a questo settore della psicologia sociale.
L’errore più diffuso è la convinzione che questa tipologia di conoscenze, poiché possono essere utilizzate anche in una modalità non etica, non debbano essere prese in considerazione all’interno di una formazione professionale finalizzata al benessere psicofisico delle persone.
Questo errore cognitivo è logicamente paragonabile a evitare l’utilizzo del bisturi perché se ne può fare anche un uso non etico arrecando danno alle persone.
Anche se può sembrare scontato o banale il motivo per cui non esistono specifiche e dettagliate indicazioni o linee guida sull’argomento dell’uso della persuasione a livello sanitario è proprio perché a questo argomento è associata una dominante accezione non etica che scoraggia prenderlo in considerazione da un punto di vista distaccato, professionale e finalizzato a migliorare il risultato del trattamento ricevuto da parte dell’utente.
Altro motivo molto importante per comprendere questa attiva carenza nell’approfondire le tematiche persuasive è la distanza cognitiva ed emotiva percepita tra il settore sanitario e quello commerciale.
Poiché la persuasione viene percepita come caratteristica del settore commerciale e per questo motivo strettamente legato alla gestione del denaro, in genere, parlare di tecniche persuasive viene percepito dal professionista sanitario come culturalmente troppo distante dalla propria vocazione professionale e personale, connessa all’aspetto generoso dell’aiuto e supporto offerto.
Per alcuni versi questa diffusa visione, che rappresenta come contrastanti e antitetici le vocazioni di sostegno e gli aspetti commerciali della propria pratica professionale, può essere così intensa che parlare o discutere pubblicamente di questioni legate all’aspetto economico viene considerato socialmente disdicevole, una sorta di tabù.
Le implicazioni della cultura italiana che ha naturalmente forti radici cattoliche, diversamente da quella anglosassone di matrice protestante per esempio dove l’antagonismo tra la cura della persona e il guadagno è molto meno accentuata, si ripercuote anche nel vissuto della pratica professionale con le logiche conseguenze soprattutto per quanto riguarda l’attività sanitaria libero professionale.
Il fatto di marginalizzare l’aspetto persuasivo a un qualcosa che non deve essere trattato in ambito terapeutico ha un notevole costo in termini sia personali che sociali non solo per gli utenti/pazienti ma anche per gli operatori professionali stessi e la loro qualità di vita.
La fiducia dei pazienti nei loto terapeuti è sempre stata considerata come un elemento chiave dal quale derivano effetti benefici sullo stato di salute generale realizzabili attraverso una migliore aderenza alle terapie ma anche tramite il consolidamento della relazione clinica e della soddisfazione del paziente (Pearson e Reake 2000).
Le dinamiche suddette producono una cascata di conseguenze di vasta portata individuale e sociale vista l’attuale continua espansione delle problematiche croniche (come ad esempio obesità o il diabete tipo2) dove l’aderenza alle terapia risulta essere un elemento fondamentale per l’esito della terapia stessa. Oltre all’ambito relativo il settore strettamente terapeutico è anche da considerare l’impatto che, potenzialmente, può avere un miglior rapporto fiduciario terapeuta-utente nel migliorare gli stili di vita delle persone, con tutti i benefici in termini di prevenzione e di saluto genesi che ne derivano.
La fiducia riposta nel professionista può essere concepita come un insieme di credenze relative la prevedibilità comportamentale del terapeuta (Thom e Campbell 1997). I pazienti basano generalmente la loro valutazione fiduciaria nei confronti del terapeuta attraverso l’analisi del suo comportamento e da fonti informative contestuali esterne ad esso.
Dal punto di vista delle caratteristiche personologiche la fiducia viene valutata come un indice globale che include i seguenti fattori: competenza, compassione/empatia, riservatezza, affidabilità e la capacità di comunicazione (Pearson e Reake 2000).
A confermare l’importanza della valutazione, ad esempio, dell’affidabilità nelle interazioni interpersonali (anche dal punto di vista evoluzionistico), sono da ricordare gli studi che dimostrano una tempistica di circa un decimo di secondo, per opera dell’amigdala, nell’elaborare una prima valutazione sull’affidabilità degli input visivi relativi il volto dell’interlocutore senza richiedere nemmeno l’esplorazione del volto stesso (Torodov, 2008).
Solo per citare alcune dinamiche interessanti per comprendere la complessità della relazione tra il professionista sanitario e il paziente, ricordo ad esempio il fenomeno della “compensazione” secondo il quale più si è percepiti come empatici e minore sarà la percezione di competenza e autorevolezza dichiarata dagli utenti e viceversa (Fiske et al., 2017) che contrastano l’idea semplicistica che più empatico viene percepito il professionista migliore sarà la qualità del rapporto terapeutico stabilito con il paziente (Agnoletti, 2017).
A questo riguardo sono molto preziosi i risultati di uno studio molto recente condotto da un gruppo di ricerca del dipartimento di psichiatria del Massachusetts General Hospital (Kraft-Todd et al., 2017) dove è stato dimostrato che i professionisti medici che esprimevano empatia attraverso la comunicazione non verbale ed un contesto facilitante venivano giudicati sia come più “accoglienti” che più competenti.
La competenza percepita del professionista avviene attraverso l’elaborazione di due fonti informative principali definibili nei termini di informazioni emesse direttamente dal professionista (sia verbali che non, in maniera sia consapevole che non), sia da fonti esterne all’operatore che potremmo chiamare “contestuali” ma, sempre operanti all’interno dell’interazione psicosociale operatore-utente (dall’ambiente fisico/architettonico caratterizzante l’ambiente nel quale avviene l’interazione, ai dettagli quali oggetti esposti o informazioni accessibili dall’utente anche in maniera indiretta e/o inconscia).
Come risulta evidente lo studio delle informazioni persuasive per ottimizzare sia l’effetto placebo che la motivazione/aderenza del paziente trarrebbero grandi benefici dalla letteratura scientifica sull’argomento delle dinamiche persuasive.
Giusto per dare un’idea di quanto sarebbe possibile implementare strategicamente all’interno della comunicazione professionista/paziente, cito di seguito i noti principi di persuasione identificati dal professor Robert Cialdini, docente presso l’Arizona State University (USA) che ho il piacere e il privilegio di conoscere personalmente, uno degli psicologi sociali più famosi al mondo per quanto riguarda i processi persuasivi:
– la “reciprocità” (“Dobbiamo contraccambiare un favore che ci viene offerto/proposto”),
– l’ “autorità” (“Siamo più propensi ad accettare una richiesta se arriva da chi giudichiamo come autorevole/competente”),
– il “consenso sociale”, (“A parità di altre condizioni tendiamo ad adottare scelte comportamentali condivise da un gruppo numeroso di persone”)
– la “scarsità” (“Siamo propensi ad attribuire un valore maggiore ad qualcosa che percepiamo come scarsamente disponibile”),
– l’ “impegno e la coerenza” (“Anche se apparentemente poco significativi,una volta effettuata una scelta o un comportamento, abbiamo la tendenza ad effettuare scelte o comportamenti futuri coerenti con quelli effettuati precedentemente”) e
– la “piacevolezza” di chi emette il messaggio persuasivo (“Preferiamo accettare richieste da persone che ci piacciono o, ancor di più, che abbiamo la percezione che piacciamo loro”)
Questi principi tratti da una sintesi della bibliografia scientifica sull’argomento (Cialdini, 2009) sono stati recentemente arricchiti da altri che riguardano i processi persuasivi temporalmente precedenti l’espressione comunicativa stessa (Cialdini, 2017) che sono altrettanto potenzialmente interessanti per ottimizzare la comunicazione professionista-cliente una volta declinati in questo ambito specifico.
Delle conoscenze relative la persuasione esistono molteplici implicazioni e contesti applicativi che potrebbero essere implementate per migliorare la qualità e l’efficacia dei servizi offerti dagli operatori sanitari.
Una migliore cultura delle dinamiche psicologiche e comunicative potrebbe essere implementata nei due ordini di fattori comunicativi descritti poc’anzi (personali e contestuali) che convergono entrambi a ottimizzare i servizi sanitari proposti.
Per quanto riguarda i primi si tratta di interventi di miglioramento della comunicazione persuasiva che richiedono necessariamente il coinvolgimento degli operatori del settore all’interno della loro formazione professionale. Da notare che per migliorare la comunicazione sia verbale che non verbale occorre un impegno attivo e continuativo nell’apprendere e mantenere le capacità acquisite (soprattutto quelle inerenti le informazioni non verbali).
Relativamente le fonti informative esterne al professionista, quelle denominate “contestuali”, possiamo definirle come informazioni che non dipendono direttamente dal comportamento comunicativo dell’operatore ma che ugualmente si sono dimostrate scientificamente significative nel modulare ed incidere il potere persuasivo e l’effetto placebo e quindi nel facilitare e mantenere nel tempo il rapporto fiduciario necessario per un’efficace rapporto terapeutico.
In linea con il codice deontologico di ciascuna professione sanitaria, che prevede un aggiornamento costante e continuo nei confronti della recente letteratura scientifica, sarebbe auspicabile migliorare l’offerta formativa attuale riguardante i processi persuasivi e relativi l’effetto placebo/nocebo eticamente applicabili al contesto terapeutico per i rilevanti benefici derivanti da questa ulteriore implementazione.