Emicrania e cefalee muscolo-tensive: terapia chirurgica mini-invasiva

Prof. Edoardo Raposio

Direttore
Sezione di Chirurgia Plastica e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Università degli Studi di Parma

Responsabile, S.S.D. “Chirurgia della Cute e Annessi, Mininvasiva, Rigenerativa e Plastica”, AOU di Parma

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Abstract

Background: Literature from the last decade has shown a correlation between resection of the forehead, temporal and/or occipital muscles and relief from migraine and tension-type headaches.
Methods: We undertook a modified version of the currently used methods of frontal, temporal and occipital migraine surgery.
Results: To identify all trigger points, we use a constellation of symptoms referred to by the patient rather than injection of botulinum toxin type-A. The entire procedure is carried out under local anesthesia. It involves isolation of frontal, temporal and occipital nerves due to their potential compression sites. In the majority of patients, a dilated/aneurysmal occipital and/or temporal artery is found. In these cases, the procedure is limited to ligation of the arteries, with no further undermining or resection of muscles or neurolysis, which reduces the invasiveness of the procedure considerably.
Conclusions: The percentage of success is about 91%. The main differences between our procedure and the currently used method are that: (i) extensive undermining or muscular/nerve resection is not necessary; (ii) no flap is transposed with the purpose of covering isolated nerves. Hence, our method improve the currently used approaches while minimizing its invasiveness.

Introduzione

Recenti teorie relative alla patogenesi dell’emicrania e delle cefalee muscolo-tensive hanno confermato la loro correlazione con un meccanismo di ipereccitabilità e infiammazione neuronale dovuto alla compressione di alcuni nervi periferici cranio-facciali da parte di strutture vascolari o muscolari circostanti (Fig.1), e che queste compressioni possono essere eliminate mediante un intervento chirurgico.

Fig.1: Possibili compressioni nervose a livello occipitale, temporale e fontale.

I possibili principali trigger points sono essenzialmente tre e sono localizzati a livello occipitale (Fig.2),

Temporale e/o frontale; i nervi (sensitivi) compressi sono rispettivamente il grande/piccolo occipitale, lo zigomatico-temporale e il sovra-orbitario/sovra-trocleare (Fig.3).

La procedura chirurgica decritta in precedenza, solitamente effettuata in anestesia generale, si basava su importanti dissezioni e rimozione di muscoli e/o nervi. A partire dal 2011, presso l’Unità Operativa “Chirurgia della Cute e degli Annessi, Mininvasiva, Rigenerativa e Plastica” dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, viene utilizzasto un innovativo approccio mini-invasivo, effettuato in anestesia locale e in regime di “One-Day-Surgery”, che contempla uno scollamento tessutale minimo senza la sezione di nervi o l’asportazione di porzioni muscolari.

Pazienti e Metodi

Selezione dei Pazienti

I Pazienti idonei all’intervento soffrono di un’emicrania cronica (con o senz’aura) o di una cefalea di tipo muscolo-tensivo (cosiddetta “cervicale”), o di una combinazione delle due. Sono esclusi dal trattamento i pazienti con cefalea a grappolo, cefalee secondarie o che presentano un disturbo psichiatrico maggiore. Tutti i pazienti sono precedentemente diagnosticati da neurologi certificati, come evidenziato nei criteri descritti dalla Classificazione Internazionale delle Cefalee. Sono poi sottoposti a un’attenta valutazione clinica per confermare la frequenza, la durata, l’intensità degli attacchi e, soprattutto, per identificare i principali siti trigger degli stessi. Ai pazienti viene poi richiesto di compilare un questionario prima e sei mesi dopo l’intervento, al fine di ottenere un valido confronto di risultati del trattamento chirurgico con i protocolli precedentemente utilizzati. Viene poi firmato un idoneo e specifico consenso informato ed effettuati gli esami pre-operatori di routine.

Procedura Chirurgica

Tutte le procedure sono eseguite in anestesia locale assistita e in regime di one-day surgery. Una volta identificati i punti di repere dei nervi periferici da trattare, si procede a infiltrazione di anestetico locale della zona interessata e incisione cutanea (ca. 3 cm) volta a visualizzare i nervi interessati e le strutture contigue.

Trigger point occipitale (cd. “cefalea muscolo-tensiva cervicale”): vengono visualizzati i nervi grande e piccolo occipitale (mono o bilateralmente, a seconda della sintomatologia) e legato il vaso ectasico (solitamente una branca dell’arteria occipitale) che comprime i nervi stessi.

Trigger point temporale: viene visualizzato il nervo zigomatico-temporale (mono o bilateralmente, a seconda della sintomatologia) e legato il vaso ectasico (solitamente una branca dell’arteria temporale superficiale) che comprime il nervo.

Trigger point frontale: dopo il blocco anestetico selettivo bilaterale dei nervi sovratrocleare e sovraorbitario, l’intera regione frontale è infiltrata con carbocaina all’1% e sodio bicarbonato all’8.4%. Si effettua una singola incisione di 1 cm lungo la linea dell’emi-scalpo, 1 cm posteriormente alla linea anteriore del cuoio capelluto. Si procede quindi a effettuare miotomie selettive dei muscoli corrugatore del sopracciglio, depressore del sopracciglio e procero per via endoscopica video-assistita, utilizzando un endoscopio modificato per decomprimere i nervi sovraorbitario e sovratrocleare. L’endoscopio modificato (Fig.4) utilizzato nella procedura è costituito da un trocar di 9 mm con una tripla valvola (aria in sufflazione/aspirazione), un telescopio rigido a fibre ottiche, una camicia operativa connessa con un sistema diatermico ad alta frequenza e un’ansa metallica specificatamente progettata a punta ellittica per l’elettrocauterizzazione.

Fig. 4: Endoscopio utilizzato per eseguire la procedura mini-invasiva di miotomie frontali.

Completano tutte le procedure elencate il posizionamento di alcune suture cutanee riassorbibili. I pazienti ritornano alle normali attività nell’arco di ca. 2-4 giorni.

Risultati

Il 90% dei pazienti ottiene la scomparsa totale della sintomatologia (80%) o una riduzione di almeno il 50% in intensità e/o frequenza e/o durata degli attacchi (10%). Per cause ancora non conosciute, il restante 10% dei pazienti non ottiene benefici di rilievo.

Eventi avversi

I pazienti hanno riferito qualche grado di parestesia frontale, temporale od occipitale, a seconda del tipo di intervento eseguito, limitato a circa due o tre mesi dopo l’intervento.

Discussione

La nostra esperienza dimostra come le tecniche descritte hanno permesso un significativo miglioramento o l’eliminazione dei sintomi dell’emicrania/cefalea nella maggioranza (90%) dei pazienti trattati. Un motivo per cui la totale guarigione non è stata ottenuta in tutti i pazienti potrebbe essere legato all’intervento stesso: l’operazione probabilmente è stata effettuata su un singolo sito trigger dominante, che poteva non essere l’unico. Le tecniche mininvasive utilizzate risultano essere semplici, rapide e gravate da scarsi effetti collaterali. La degenza (una notte) e il decorso post-operatorio (2-4 giorni) risultano inoltre essere limitati.
Considerando che questi interventi non hanno portato a serie complicazioni o effetti collaterali, bensì hanno permesso un’ottima percentuale di successo, la nostra esperienza indica come le tecniche descritte rappresentino una valida risorsa nella terapia chirurgica dell’emicrania e della cefalea tensiva croniche, minimizzando l’invasività dell’approccio chirurgico rispetto al protocollo precedentemente utilizzato. Assieme ai dati della letteratura precedente, questi risultati mostrano la riproducibilità dell’intervento, e dal momento che non sono stati rilevati gravi effetti collaterali o eventi avversi, il valore di questo tipo di trattamento delle cefalee è estremamente rilevante, uno strumento estremamente promettente per quanto concerne il trattamento delle patologie in oggetto in caso di farmaco-resistenza.