Errore diagnostico: onere della prova e nesso di causalità

Avv. Angelo Russo,

Avvocato Cassazionista,

Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario,

Catania

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Con una recente pronuncia (13 ottobre 2017, n. 24073) la Corte di Cassazione ha riaffrontato la questione afferente la corretta individuazione dell’onere della prova in tema di responsabilità medica e nesso causale.
Il caso traeva origine dalla domanda giudiziale di risarcimento del danno sofferto da una donna alla quale era stato asportato un rene sulla base di una diagnosi di neoplasia ma che, a seguito dell’esame istologico post intervento, si era rivelata non corretta.
Il Tribunale in primo grado rigettava la domanda.
La Corte d’Appello di Reggio Calabria riformava la sentenza di primo grado sancendo la responsabilità per inadempimento contrattuale dell’Azienda ospedaliera e la responsabilità da “contatto sociale” del medico chirurgo che prestava attività per l’Azienda.
La Corte di Appello, in particolare, evidenziava che l’operazione di asportazione totale del rene era stata effettuata a seguito della diagnosi di una neoplasia evidenziata dall’indagine ecografica e, successivamente, confermata dal risultato della TAC all’addome.
Il medico, tuttavia, ometteva di approfondire l’indagine diagnostica mediante esecuzione di esame bioptico estemporaneo.
All’esame istologico effettuato a seguito dell’asportazione dell’organo, tuttavia, esso risultava affetto da una patologia infettiva (pielonefrite xantogranulomatosa con ampia area emorragica) che avrebbe richiesto una nefrectomia soltanto parziale e non già la ben più invasiva asportazione totale dell’organo.
La sentenza della Corte di Appello veniva impugnata per Cassazione dall’Azienda ospedaliera che contestava l’accertamento del nesso di causalità tra la omessa esecuzione dell’esame bioptico e il danno consistente nella perdita del rene, rilevando che “le risultanze della c.t.u. medico-legale non consentivano di pervenire ad accertare la incidenza eziologica della omessa diagnosi sulla successiva asportazione totale del rene, in quanto l’ausiliario aveva ritenuto che la esecuzione dell’esame bioptico estemporaneo non avrebbe consentito con certezza di pervenire ad una corretta diagnosi, essendo comunque estremamente difficoltoso distinguere la infezione dal carcinoma.”
Secondo la Suprema Corte l’impostazione difensiva dell’Azienda ricorrente (finalizzata ad escludere la responsabilità contrattuale) era falsata dalla errata trasposizione del criterio del “più probabile che non” (che opera sul piano della causalità materiale ed attiene alla verifica del nesso di determinazione consequenziale “condotta omissiva o commissiva – evento dannoso”) sul diverso piano dell’accertamento della imputabilità per colpa dell’inadempimento.
In altri termini, nell’ipotesi di mancata attuazione della condotta “dovuta” (come nel caso di specie in cui l’esame bioptico estemporaneo è prescritto dal protocollo operatorio chirurgico), secondo la Corte di Cassazione, “la sussistenza del nesso causale non può che essere ipoteticamente dedotta alla stregua di un criterio di prevedibilità oggettiva (desumibile da regole statistiche o leggi scientifiche), verificando se il comportamento omesso poteva o meno ritenersi idoneo – in quanto causalmente efficiente – ad impedire l’evento dannoso, con la conseguenza che deve escludersi dalla serie causale l’omissione di quella condotta che non sarebbe riuscita in alcun modo ad evitare l’evento.”
A tali criteri, secondo la Suprema Corte, si era conformata la Corte di Appello, affermando che “la difficoltà di pervenire comunque ad una diagnosi differenziale non vale ad escludere la astratta idoneità della indagine non effettuata ad individuare la corretta patologia, e quindi ad impedire l’erronea asportazione totale del rene” sicchè era rimasto accertato che l’esame bioptico estemporaneo era richiesto come necessario proprio per confermare od escludere la neoplasia ed evidenziare eventuali patologie diverse.
Si trattava, pertanto, prosegue la Corte, “di condotta eziologicamente rilevante rispetto alla successiva scelta terapeutica di asportazione totale o invece solo parziale del rene.”
Sotto tale profilo, il rilievo del CTU che “la diagnosi di pielonefrite xantogranulomatosa, presenta aspetti di difficoltà per cui nella maggior parte dei casi la certezza della diagnosi viene posta dopo l’intervento chirurgico” e l’argomento difensivo della ricorrente secondo cui “non vi è certezza che la biopsia estemporanea avrebbe condotto ad escludere la indicazione di neoplasia” non esclude l’efficienza causale della condotta omissiva “predicabile in base alla astratta idoneità (fondata sulle migliori acquisizioni scientifiche allo stato disponibili che reputano necessaria l’effettuazione dell’esame inserito nel protocollo) dell’esame bioptico estemporaneo a disvelare la corretta patologia”.
In coerenza con il principio, sull’Azienda ospedaliera e sul sanitario – secondo gli ordinari criteri di riparto dell’onere probatorio in materia di inadempimento contrattuale, ricadeva l’onere di fornire la prova contraria e dimostrare, cioè, che “l’esecuzione della biopsia avrebbe, con certezza, in ogni caso, dato un risultato negativo per diagnosi di infezione ovvero un dato non oggettivamente interpretabile come di pielonefrite xantogranulomatosa.”
La Suprema Corte, quindi, ribadisce il principio di diritto secondo cui “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo invece a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato, ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante.”
In conclusione il ricorso dell’Azienda Ospedaliera è stato rigettato.