Mutazione genetica classica d313y della malattia di Anderson-Fabry senza manifestazioni cliniche e sintomatologiche: case report in paziente emodializzata

Dott. Orazio Marcello Trovato

Nefrologo

Direttore sanitario

Diaverum Italia s.r.l.
Centro Dialisi di Acireale (CT)

blank

Abstract

Background
La Malattia di Anderson-Fabry presenta grande variabilità clinica e sintomatica probabilmente dovuta alle numerose varianti genetiche (ne sono state segnalate più di mille).
Metodo
Riportiamo un caso clinico di una donna di 51 anni già in trattamento emodialitico per IRC da microangiopatia trombotica già portatrice della mutazione classica ma pauci-asintomatica (ridotta tolleranza al freddo e familiarità per ipertensione) per M. di Fabry.
Risultati
Dall’anamnesi familiare e personale, dai referti ecocardiografici e bioptici la diagnosi di microangiopatia trombotica risulta corretta. Inserita in uno screening per la M. di Fabry presso il Ns. ambulatorio di emodialisi, la paziente (probanda) è risultata essere portatrice della mutazione classica D313Y e del polimorfismo -12 G>A IVS4+68 A>G IVS6-22 C>T
L’indagine genetica estesa ai parenti ha evidenziato la stessa mutazione: (D313Y) nella madre e nel figlio maschio (in questi senza riduzione dell’attività enzimatica) della probanda, mentre la figlia femmina della probanda presentava il polimorfismo -12 G>A IVS4+68 A>G IVS6-22 C>T materno, con riduzione dell’attività enzimatica.
Discussione
Da vari studi sembra in aumento l’incidenza della M. di Fabry (1:40.000); screening neonatali hanno evidenziato una incidenza di mutazioni, compresi polimorfismi, del gene GLA di 1:3000 nati. Le indicazioni all’indagine genetica data dal dosaggio dell’enzima a-Gal-A può permettere di scoprire la presenza della malattia in giovane età, quindi seguirne l’evoluzione nel tempo e intervenire con la terapia sostitutiva per ritardare il più possibile gli effetti e le conseguenze della malattia.

Introduzione

La malattia di Anderson-Fabry è una malattia ereditaria legata al cromosoma X, caratterizzata da difetto del catabolismo dei glicosfingolipidi per una attività deficitaria dell’enzima alfa-galattosidasi A (a-Gal-A) contenuto nei lisosomi.
Il deficit enzimatico causa un progressivo accumulo di globotriaosilceramide (GB-3) e glicosfingolipidi correlati non degradati nei lisosomi delle cellule endoteliali e, in minor grado, delle cellule epiteliali, periteliali e cellule muscolari lisce.
Difetto genetico
Il gene di a-Gal-A è stato isolato, sequenziato e localizzato nel braccio lungo del cromosoma X (regione q22). Sono state identificate oltre 1000 mutazioni (duplicazioni, delezioni, missenso, nonsenso, trasposizione, mutazioni complesse, etc.). L’incidenza della malattia è stimata intorno a 1:40.000.
Sintomatologia
Inizia, solitamente, nell’infanzia o adolescenza con crisi periodiche dolorose alle estremità (acroparestesie), comparsa di lesioni cutanee vascolari (angiocheratomi) a costume da bagno, ipoidrosi e caratteristiche opacità corneali e lenticolari (non sempre presenti).
Può essere presente proteinuria, ma l’insufficienza renale si verifica nella terza-quarta decade di vita.
Talora la comparsa di dolori addominali possono simulare un’appendicite.
Le crisi dolorose si riducono con l’età. Successivamente, nell’età media, i maschi affetti possono sviluppare:
Alterazioni cardiache: I.V.S, valvulopatie, alterazione della conduzione.
Manifestazioni cerebrovascolari: trombosi, TIA, convulsioni, emiplegia, aneurismi delle aa. basilari, afasia, alterazioni labirintiche, emorragia cerebrale.
Manifestazioni oculari: opacità corneale a forma di vortice “cornea verticillata” che non è però esclusiva di M. di Fabry, ma può comparire anche il pazienti trattati con farmaci quali: amiodarone,
clorochina, amodiachina, meperidina, indometacina, clorpromazina, tamoxifene.
Presenti inoltre aneurismi e tortuosità dei vasi congiuntivali e retinici. L’insufficienza renale (I.R.) si
manifesta nella III-IV decade di vita.
La biopsia renale al microscopio ottico mostra immagini caratteristiche a “favo di miele”; al M.E. inclusioni cellulari costantemente presenti all’interno dei lisosomi (corpi zebrati, figure mieliniche,
inclusioni osmiofile, etc.).
Diagnosi: la diagnosi si basa sulla dimostrazione di deficit della attività a-Gal-A nel plasma, linfociti isolati, fibroblasti o linfoblasti in coltura.

Caso clinico

In seguito a uno screening (in collaborazione con il Laboratorio di Biotecnologie IBIM-CNR di Palermo) eseguito in un centro dialisi siciliano dove è stato selezionato un campione di 8 pazienti emodializzati (3 maschi, 5 femmine) di età media 51 anni, non superiore a 60 anni, su 8 pazienti ben 4 pz. (50%) hanno mostrato di avere dei polimorfismi di cui 3 pz. (37,5%) presentavano quelli più frequenti (-12 G>A; IVS4+68 A>G; IVS6-22 C>T); un pz. (12,5%) aveva un polimorfismo meno frequente; un pz. (12,5%) quello su cui si basa in ns. caso clinico ha mostrato di avere la mutazione classica D313Y (la più frequente) più i polimorfismi -12 G>A; IVS4+68 A>G; IVS6-22 C>T ; anch’essi di frequente riscontro.
Solo il soggetto che aveva la mutazione classica più i polimorfismi aveva una attività ridotta
dell’alfa-galattosidasi-A (a-Gal-A).
I soggetti che presentavano solo i polimorfismi non avevano alterazioni dell’attività della (a-Gal-A). cfr. tab. 1.

Riassunto Anamstetico
Donna di 51 anni.
I.R.A. nel 1997 da microangiopatia trombotica. Terapia dialitica e plasmaferesi.
Terapia conservativa fino al 2004. Cronicizzazione della I.R. Trattamento dialitico cronico nel 2004

(femmina α-galattosidasi normale)Trapianto renale nel 2006. Rigetto nel 2008 e rientro in dialisi.
Espianto del rene trapiantato nel Novembre 2008.
Anamnesi familiare
padre deceduto per neoplasia intestinale; madre vivente in a.b.s. 1 fratello vivente in a.b.s.
Figli : 1 maschio in a.b.s. 1 femmina in a.b.s.
Riferisce familiarità per ipertensione.
Anamnesi patologica remota
Salmonellosi a 26 anni. Parto cesareo a 34. Agoaspirato tiroideo (patologia tiroidea non precisata).
Assunzione di contraccettivi orali. Negativa per malattie cardiovascolari
Ridotta tolleranza al freddo
Nega per
Acroparestesie, dolori addominali, angiocheratomi, ipoidrosi.
Anamnesi patologica prossima
Nicturia da circa 5 anni (1992); Comparsa di astenia (1997) Iperazotemia, Ipercreatininemia, Iperuricemia, Iperfosforemia, Ipocalcemia, Cilindruria, Proteinuria, Anemia, Ipertensione sisto-diastolica severa (200/110 mmHg).
Durante ricovero ospedaliero ha eseguito:
T.di Coombs (negativo); ANA AMA ASMA(negativi)
C-ANCA (negativo); P-ANCA (negativo)
Reuma test (negativo); PCR (negativa); Prove emogeniche e coagulative nella norma
Ecografia renale
Rene dx con ecostruttura disomogenea per scarsa differenziazione cortico-midollare.
Ecodoppler
A.Aorta di calibro regolare. AA.Renali non stenotiche ma con flussi tipici per aumento delle resistenze intrarenali.
Ecocardiografia (in corso di I.R.A.)
Lembo anteriore mitralico ispessito condizionante insufficienza valvolare di grado lieve – moderato. Ventricolo sinistro normale. Cavità destre normali. Valvola tricuspide e aortica morfologicamente normali
Al doppler insufficienza tricuspidale lieve. Ipertensione polmonare
Pericardio: piccola falda di versamento posteriore
Agobiopsia renale (1997)
Retrazione ischemica della matassa glomerulare, raggrinzimento delle membrane basali. Mesangiolisi e occlusione trombotica delle anse capillari.
Degenerazione mucoide dell’intima, restringimento del lume delle art. fino all’occlusione, necrosi fibrinoide.
Degenerazione grassa dell’epitelio tubulare (tratto prossimale).
Rari cilindri jalini nel lume tubulare (tratto distale).
Focolai di flogosi linfomonocitari interstiziali.
La scarsità di sintomi, ricavati dall’anamnesi, riconducibili alla Malattia di Anderson-Fabry, e i referti ecocardiografici e sopratutto il referto bioptico hanno fatto porre diagnosi di: MICROANGIOPATIA TROMBOTICA.
La paziente venne trattata con trattamento farmacologico non precisato, tratt. emodialitico e plasmaferesi.
In seguito a miglioramento cessò il trattamento dialitico e la plasmaferesi per eseguire terapia conservativa fino al 2004. Trattamento dialitico cronico nel 2004.
Trapianto nel 2006. Rigetto nel 2008 e rientro in dialisi.
Espianto nel Novembre 2008
Dal 2008 – 2009 cambia metodica di trattamento dialitico (inizia HDF ON-Line)
Correzione dell’anemia con ESA. Correzione farmacologica dell’ipertensione fino ad aprile 2009 (clonidina TTS2, ramipril 5 mg, doxazosina 4 mg x 2). Normalizzazione della P.A. e sospensione della terapia antiipertensiva.
Nel 2009 in seguito al risultato dell’attività enzimatica e dell’indagine genetica si esegue una rivalutazione clinica della paziente.
L’Ecocardiografia mette in evidenza solo una Insufficienza mitralica lieve
Doppler TSA normale. Capillaroscopia normale.
Assenza di cornea verticillata. Lieve opacità del cristallino
Biopsia cutanea (negativa per M. di Fabry).
L’indagine genetica mostrava nel GENE GLA La Mutazione D313Y situata sull’ Esone 6 più il Polimorfismo -12G>A ; IVS4+68A>G ; IVS6-22C>T
Attività enzimatica a-galattosidasi A 4,9 nmol/h/ml(sospetta inefficienza enzimatica).
Sono state eseguite indagini genetiche nei familiari e si è scoperto che: la mutazione D 313 Y era presente nella madre (80 anni) vivente, i polimorfismi nel padre (per esclusione perché già deceduto).
Il fratello e il marito indenni.
I figli: il maschio ha ereditato la mutazione D 313 Y , ma presenta attività enzimatica normale 4,21 nmol/h/ml (valori normali maschi: < 1 soggetto Fabry; ≤ 3 sospetta inefficienza enzimatica; > 3 sano); la femmina ha ereditato i solo polimorfismi -12G>A ; IVS4+68A>G ; IVS6-22C>T
Presentava attività enzimatica ridotta 5,8 nmol/h/ml (Valori normali femmine* :≤ 1 soggetto Fabry; ≤ 7,8 sospetta inefficienza enzimatica; > 7,8 sana)
* I valori enzimatici sono indicativi e presuppongono comunque indagine genetica.

Discussione

La presenza di una mutazione classica e tre polimorfismi (che sono sempre mutazioni) farebbero pensare che l’insufficienza renale per cui la pz. era in dialisi poteva essere ascrivibile alla M. di Fabry. Dall’anamnesi e dalle indagini svolte durante ricovero si evinceva in modo chiaro che la causa della I.R. era stata la microangiopatia trombotica.
Dal dosaggio dell’attività enzimatica risultava evidente una ridotta ma non deficitaria presenza dell’enzima a-Gal A.
La mutazione classica D313Y sembrava non esprimersi, infatti nella madre della paziente era presente la sola mutazione D313Y ma non vi era malattia (né sintomatologia né I.R.) . Ciò potrebbe far pensare ad una maggiore espressione del gene sano situato sull’altro cromosoma X.
Questo, però, sembra poco verosimile perché nel figlio maschio della paziente, che ha un solo cromosoma X, non vi era deficit enzimatico. Da consultazioni con i colleghi genetisti, verosimilmente, la mancata espressione del gene mutato era da ricercarsi in altre cause, ( ad es. la inattivazione casuale del gene o la posizione del gene mutato su un esone diverso da quello della variante classica, il fenomeno del mosaicismo per cui non tutti gli organi presentano la mutazione o non tutte le cellule dello stesso organo presentano il gene mutato). Invece, sembravano avere maggior espressione, in questo caso, i polimorfismi (solitamente ritenuti poco importanti) presenti nella figlia femmina della paziente che presentava ridotta attività enzimatica come la madre, pur avendo la XX come corredo genetico e quindi, si suppone, anche il gene sano che dovrebbe supplire,almeno in parte, la carenza enzimatica.
La particolarità di questo caso è allineata a ciò che sta venendo fuori da diversi studi di screening neonatali e cioè che il riscontro di mutazioni e polimorfismi del gene GLA sono più frequenti (1:3000) di quanto ci si aspetti.
L’indagine genetica ci può permettere di scoprire la presenza della malattia in giovane età, valutarne la gravità e seguirne l’evoluzione nel tempo per poter eventualmente intervenire con la terapia enzimatica sostitutiva per ritardare il più possibile nel tempo gli effetti e le conseguenze della malattia.

Bibliografia

Brady RO, Gal AE, Bradley RM, Martensson E, Warshaw AL, Laster L.Enzymatic defect in Fabry’s disease. Ceramidetrihexosidase deficiency. N E JMed. 1967 May 25;276(21):1163-7

Desnick RJ, Ioannou YA, Eng CM. Alpha-galactosidase A deficiency: Fabry disease. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editors. The metabolic and molecular basis of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 3733–74

Kornreich, R., Bishop, D. F., Desnick, R. J. The gene encoding alpha-galactosidase A and gene rearrangements causing Fabry disease. Trans. Assoc. Am. Phys 1989. 102: 30-43

Dominique P Germain. Fabry disease. Germain Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:30

Spada M, Pagliardini S, Yasuda M, Tukel T, Thiagarajan G, Sakuraba H, Ponzone A, Desnick RJ. High incidence of lateronset fabry disease revealed by newborn screening. Am J Hum Genet. 2006; 79(1) 31-40.