Mancato rispetto delle linee guida? Non sempre è consequenziale il danno erariale

Avv. Angelo Russo,

Avvocato Cassazionista,

Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario,

Catania

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La Corte dei Conti Sezione giurisdizionale regionale per l’Emilia Romagna, con la sentenza 11 maggio 2017, n. 100, fornisce una interessante interpretazione delle disposizioni della recentissima Legge n. 24/2017 in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie, precisando che, nel giudizio contabile nei confronti di un medico accusato di malpractice, la mera inosservanza delle linee guida non integra la prova dell’esistenza dell’elemento soggettivo della colpa grave né la sussistenza del nesso causale tra il mancato rispetto delle linee guida e il danno.
Da ciò consegue, secondo la Corte dei Conti, che il medico che si discosta dalle linee guida non è, per ciò solo, responsabile.

La vicenda

Dopo avere accusato forti dolori addominali, un uomo si recava al Pronto Soccorso ove, dopo la somministrazione di un farmaco contente ketoprofene, disposta da un medico della struttura, il paziente decedeva a seguito di shock anafilattico.
La consulenza tecnica richiesta dalla Procura della Repubblica accertava che l’uomo era allergico all’acido acetilsalicilico e al ketoprofene e che, pertanto, la morte era diretta conseguenza dell’assunzione della sostanza.
La ASL, a seguito della richiesta di risarcimento del danno, si impegnava a rimettere, transattivamente, la somma di euro 300.000,00.
Il procedimento penale nei confronti del medico del Pronto Soccorso veniva definito con la sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo.
Per effetto della transazione con gli eredi l’ASL rimetteva la somma di euro 237.500,00, il cui rimborso veniva richiesto in giudizio al medico quale danno erariale.
Il Giudici Contabili, premesso che “l’accertamento della causa del decesso non elimina la necessità di verificare se lo stesso è stato determinato da colpa grave del medico che ha materialmente prescritto il farmaco nel corso della visita al Pronto Soccorso il 12.5.2009”, precisano che “è onere dell’attrice dimostrare compiutamente tutti gli elementi della responsabilità amministrativa della convenuta, con particolare riferimento all’elemento soggettivo e che il richiamo alle linee guida che, nella fattispecie, non sarebbero state osservate dal sanitario, secondo la ricostruzione della Procura della Corte dei Conti attrice, non è sufficiente a dimostrare la sussistenza dell’elemento soggettivo minimo per configurare una responsabilità erariale del medico.”
A giudizio del Collegio “non convince l’assioma secondo il quale qualsiasi condotta del medico difforme da linee guida di per sé dimostra l’esistenza dell’elemento soggettivo della colpa grave” stante che la disciplina contenuta nelle norme in materia di esercizio delle professioni sanitarie “non impone l’osservanza assoluta e acritica delle linee guida riconosciute dalla comunità scientifica, a pena di incorrere in automatiche quanto pericolose responsabilità sul piano amministrativo, quanto piuttosto voglia offrire un modello comportamentale, a vantaggio del medico o dell’operatore sanitario, opponibile da quest’ultimo in caso d’imputazione per un reato colposo, al fine di confutare la contestazione di responsabilità penale.”
E’ di tutta evidenza, secondo l’iter motivazionale della Corte, che siffatto modello comportamentale “può essere fatto valere solamente dal medico o dall’operatore sanitario a proprio vantaggio per contrastare la pretesa punitiva in ipotesi accusatoria di un reato colposo, laddove egli ritenga di aver seguito norme comportamentali valide a escluderne la punibilità (Cass. Pen. n. 16237/2013), e non certo a discapito dello stesso, sul piano della responsabilità civile o amministrativa, qualora la condotta del sanitario non sia stata aderente a dette linee – guida”.
Osserva, infatti, la Corte che l’art. 3, primo comma, D.L. n. 158/2012, convertito in legge n. 189/2012, ora abrogato dall’art. 6, comma 2, legge n. 24/2017 “assunto a parametro normativo dall’accusa quale valutazione dell’elemento soggettivo nei casi di malpractice, si riferisce espressamente alle ipotesi colpose delle fattispecie penali cui possono incorrere i medici, e non può trovare acritica applicazione anche nel giudizio di valutazione della colpa grave avanti alla Corte dei conti.”
Secondo l’ipotesi accusatoria della Procura della Corte dei Conti dovrebbe ritenersi gravemente colpevole il medico che non si sia attenuto alle linee guida “facendo sorgere, di fatto, in maniera automatica, la dimostrazione dello stato soggettivo minimo per la perseguibilità in sede contabile unicamente a seguito alla semplice inosservanza di dette raccomandazioni.”
A giudizio del Collegio questo paradigma non può essere condiviso, per una serie di ragioni.
In primo luogo, l’art. 3, primo comma, legge n. 189/2012 “introduceva nell’Ordinamento Giuridico una valutazione che operava solamente nell’ambito della responsabilità penale e unicamente per le fattispecie colpose (per le quali, in ambito sanitario, con la legge n. 24/2017 è stato inserito il nuovo art. 590 sexies c.p., che prevede la non punibilità, limitatamente a condotte connotate da imperizia, se sono state seguite linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali), maggiormente frequenti nella professione sanitaria.”
In altri termini, vigente il citato art. 3, primo comma, Legge n. 189/2012, il medico (al quale fosse attribuita una responsabilità penale colposa) aveva l’onere di allegare le linee guida alle quali la sua condotta si sarebbe conformata, al fine di consentire al Giudice, nel processo penale, di verificare la correttezza e l’accreditamento presso la comunità scientifica delle pratiche mediche indicate dalla difesa, e l’effettiva conformità ad esse della condotta tenuta dal medico nel caso di specie.
La funzione delle linee guida, quindi, operava in via meramente difensiva, nel senso che esse potevano costituire un valido argomento per far attivare, sempre nel caso di un procedimento penale, l’esimente di cui all’art. 3, primo comma, legge n. 189/2012.
Secondo i Giudici Contabili, quindi, la detta esimente poteva, e può tutt’oggi, stante la nuova formulazione dell’art. 590 sexies, secondo comma, c.p.), operare esclusivamente sul piano della responsabilità penale e, ciò che è più importante, poteva essere invocata unicamente dal sanitario, imputato di un reato colposo conseguente all’esercizio della professione medica e ciò al fine di contrastare la pretesa punitiva del Pubblico Ministero ordinario.
Ne consegue, per la Corte dei Conti, che “nel caso della responsabilità amministrativa per danno sanitario va dimostrata la colpa grave del convenuto nel caso specifico, e pertanto vanno indicati gli elementi di prova in base ai quali, sul caso concreto, l’accusa ritiene che vi sia stata violazione delle buone pratiche mediche e che non appare corretto ritenere che l’esistenza di particolari linee guida che si pongono, in astratto, in contrasto con la condotta del medico nel fatto che ha determinato una lesione al paziente sia di per sé sufficiente a dimostrare che la condotta del sanitario sia sicuramente connotata da colpa grave.”
Il Giudice Contabile, peraltro, precisa che “il concetto di colpa grave si differenzia tra l’ambito penalistico (dove per l’esimente in parola viene in rilievo la sola imperizia, non estendendosi anche ad errori diagnostici per negligenza o imprudenza; Cass. Pen., n. 26996/2015) e l’ambito giuscontabile (dove la colpa grave del medico sussiste anche per errori non scusabili per la loro grossolanità o l’assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione o il difetto di un minimo di perizia tecnica e ogni altra imprudenza che dimostri superficialità; Sez. III App., n. 601/2004), con ciò introducendo una valutazione ad ampio spettro dell’elemento soggettivo nella responsabilità medica sul piano erariale.”
Ai fini della valutazione del nesso causale tra la condotta dei sanitari e il danno indiretto per malpractice medica, infine, “non è sufficiente contestare una condotta difforme dalle linee guida prodotte in giudizio dalla parte pubblica (nel caso in cui si dimostri che le stesse sono accreditate presso la comunità scientifica), ma spetta al Pubblico Ministero la dimostrazione positiva che le scelte diagnostiche e chirurgiche operate nel caso concreto si sono poste quale causa efficiente diretta del disagio arrecato al paziente, che ha portato alla richiesta di risarcimento del danno liquidato dalla struttura aziendale pubblica.”
In altri termini, secondo la Corte dei Conti, la sola condotta difforme alle linee guida che il P.M. indica come violate o non rispettate appieno, “non è sufficiente per sostenere che vi sia nesso causale tra il loro mancato rispetto e l’evento dannoso”, concludendo che “ai fini dell’affermazione della responsabilità amministrativa del medico andrebbero dimostrati dalla Procura della Corte dei Conti, all’interno della fattispecie, la sussistenza di tutti gli elementi oggettivi e soggettivi che ne stanno alla base, in particolare la colpa grave che va verificata sulla condotta concretamente tenuta dalla convenuta in occasione del ricovero del 12.05.2009.”
Sotto tale profilo, per ciò che concerne la conclusione della vicenda penale con sentenza emessa a seguito di applicazione della pena su richiesta della parte ex art. 444 e ss. c.p.p., il Giudice Contabile condivide l’indirizzo giurisprudenziale maggioritario, in base al quale la sentenza di “patteggiamento” (pur non avendo efficacia di giudicato sul processo contabile, come per le sentenze penali emesse a seguito di dibattimento) pone a carico di parte convenuta (e, quindi, del medico) l’obbligo di dimostrare l’inattendibilità dei fatti contestati e i motivi per cui è stato chiesto di patteggiare la pena pur non essendo autore del fatto illecito (Sez. Campania, n. 113/2017) e conclude ritenendo che la citata sentenza non sia sufficiente a dimostrare l’effettiva colpa grave del medico.
I motivi, invero, che inducono a richiedere l’applicazione della pena, secondo il rito alternativo di cui agli artt. 444 e ss. c.p.p., possono essere molteplici anche a prescindere dall’effettiva responsabilità penale del richiedente tant’è che la sentenza di “patteggiamento”, pur essendo equiparata ad una sentenza di condanna, non può essere ritenuta tale perché l’accordo tra l’imputato e il P.M. non può costituire prova di ammissione di responsabilità per come emerge dal rilievo che “detta sentenza non costituisce prova nel processo civile per il risarcimento danni (Cass. Civ., ord. n. 27071/2013).
Sottolinea, quindi, la Corte dei Conti che “i motivi che spingono il soggetto sottoposto a procedimento penale a chiedere l’applicazione di una pena pur di chiudere rapidamente la vertenza penale, che non si limitano alla sola riduzione quantitativa di un terzo, prescindono dall’effettiva colpevolezza.”
Su queste premesse il Giudice Contabile conclude nel ritenere che la colpa grave del medico non sia stata dimostrata dall’accusa, atteso che:
a) tra il momento dell’accettazione del paziente, avvenuta secondo la scheda Triage alle 8.49, l’ingresso in ambulatorio alle 9,05 e l’applicazione della terapia con ketoprofene alle 9,25, l’intera vicenda si è consumata nel giro di pochi minuti, nell’ambito di un reparto d’urgenza ospedaliero, dove notoriamente le prestazioni dei medici, degli infermieri e di tutto il personale di supporto devono esser rese in tempi rapidi e nei confronti di numerosi utenti e familiari, comprensibilmente in stato d’agitazione collegato alla patologia insorta repentinamente o alla gravità dei sintomi percepiti;
b) è emerso in maniera incontrovertibile che la scheda di triage non era in possesso del medico al momento della visita del paziente;
c) è indubitabile che le annotazioni del medico di base del paziente deceduto, indicanti le allergie sofferte dal paziente, non fossero nella disponibilità del medico al momento della visita.
Valutate le predette circostanze la Corte dei Conti esclude che “la gestione del paziente da parte del medico sia stata superficiale o priva delle attenzioni che rientrano nel normale esercizio della professione medica, tenuto conto della fisiologica concitazione del reparto in cui la convenuta ha prestato la propria attività professionale” ed assolve il medico dagli addebiti attribuiti in citazione.
In conclusione, la decisione della Corte dei Conti è assolutamente corretta e condivisibile specie laddove si esclude qualsivoglia automatismo fra mancato rispetto delle linee guida e danno sofferto dalla struttura sanitaria.