Ortopedia e terapia occupazionale

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia

Ospedale Maggiore

Bologna

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Abstract

It is not our task to expose the O.T. in all its particularities, why we should transcribe an entire manual, but we must call attention to the importance of this therapeutic means in the treatment of the outcomes of traumatic injuries to the upperlimbs or of the disabling results of joint diseases.
Some cases of patients are presented here which reported skeletal injuries to the hands and wrist.
The orthopedic surgical technique with the experience of the occupational therapist lead to the best result with rapid functional recoveries, avoiding prolonged immobilization to the patient in rigid devices or plaster.

I compiti sociali dell’ortopedia

“I compiti sociali dell’Ortopedia hanno un’importanza particolare e sono strettamente legati con le finalità di questa disciplina della medicina consistenti nel raggiungere, mantenere e recuperare l’efficienza funzionale del corpo, in tutti i casi di difetti, affezioni e lesioni permanenti dell’apparato locomotore”.
“Il compito dell’ortopedia è quello di fornire quanto su una rigorosa base scientifica, può servire ad aiutare e curare i motulesi”
K.LIndemann, 1957 – Germania

Terapia occupazionale

“La fisioterapia delle malattie dell’apparato locomotore si è potenziata con l’introduzione della terapia occupazionale (T.O.).
Un breve sguardo retrospettivo storico ci mostra le necessità di introdurre ed elaborare questo metodo di trattamento per il bene dei nostri pazienti. La favorevole esperienza maturata al riguardo, specialmente negli Stati anglosassoni e scandinavi, ci dimostra come la T.O. può realmente costituire un fattore di guarigione.
Le prime sollecitazioni ad usare un lavoro od una regolare occupazione come metodo terapeutico, sono venute agli psichiatri, nel 1741 (Philippe Pinel).
Molto si è fatto nel trattamento riabilitativo (Benjamin Rush, 1798-Philadelphia; Johan FriederichReil, 1803-Germania; A.Rollier, 1909-Losanna), ma solo nel 1917, nel primo congresso annuale di terapisti occupazionali tenutori a New York, fu sostituito il termine di terapia lavorativa, con terapia occupazionale; G.E.Barton rivendica il merito di averlo proposto, tant’è che le prime scuole furono fondate, in quel tempo, a Boston, Philadelphia e St.Louis”.

Ma cos’è la terapia occupazionale?

“É un ‘metodo terapeutico’ che utilizza l’occupazione lavorativa come mezzo di trattamento dei malati. Si richiama l’attenzione sul fatto che si tratta di una forma di terapia. Lo scopo della T.O. è la guarigione, mentre il prodotto ottenuto dall’occupazione passa in secondo piano. Il tipo dell’occupazione viene determinato dalle necessità terapeutiche. Come ogni altra misura terapeutica deve essere prescritta dal medico. Egli deve stabilire il piano terapeutico ed il momento in cui il paziente vi può essere sottoposto. L’esecuzione e la direzione del trattamento spetta al terapista occupazionale il quale, in base alla prorpia esperienza, conoscendo le condizioni del paziente e lo scopo da raggiungere, stabilirà in modo razionale il trattamento appropriato per ogni singolo paziente” G.Jentschura, 1957 – Germania

Questa introduzione è stata volutamente tratta da illustri testi che hanno fatto la storia dell’Ortopedia e a validazione non solo dell’efficacia degli stessi concetti espressi, ma della loro attualità nella nostra pratica medica quotidiana.

Una stretta collaborazione fra il chirurgo ortopedico e il terapista occupazionale è oggi quanto mai assoluta. La necessità di una chirurgia applicata ai segmenti dell’arto superiore, in primis mano e polso, impongono la presenza professionale riabilitativa e rieducativa per permettere di arrivare a una ideale guarigione dei pazienti colpiti da lesioni traumatiche.
La crescita professionale e l’insegnamento delle scuole di terapia occupazionale ebbe un ulteriore grande impulso durante la Seconda Guerra mondiale: tali specialisti furono necessari a trattare il recupero funzionale in lesioni riportate durante gli scontri bellici. I gravi traumi alle popolazioni civili che, il più delle volte, venivano utilizzati per l’approvvigionamento bellico; le lesioni delle stesse truppe militari, che necessitavano sempre di un perfetto uso degli arti superiori atti a imbracciare armi e a combattere.
La terapia occupazionale, nella sua estensione specialistica, rientra nelle discipline riabilitative più importanti: la rieducazione al movimento, l’insegnamento all’uso delle protesi artificiali nei suoi vari passaggi di trattamento, di persuasione e di spiegazione all’uso dello stesso presidio, prove meccaniche, funzionali e insegnamento alla ripresa delle quotidiane attività, fino alla loro utilizzazione per le mansioni più fini
I supporti chiamati splint, valve o tutori, sono presidi che il professionista costruisce “attorno” al paziente, il cui utilizzo terapeutico, secondo le esigenze, può essere sia solo temporaneo che permanente, come sostitutivo di un presidio rigido; il tutto, conservando un continuo scambio con lo specialista ortopedico su consigli e indicazioni che serviranno ad apportare le continue migliorie allo stesso splint e ad una successiva migliore guarigione e ripresa del movimento e attività.
Di seguito si tratterà di alcuni casi clinici inerenti il segmento polso-mano di pazienti che hanno subito violenti traumi all’arto superiore; lesioni che, nel post-chirurgico, con il supporto del terapista occupazionale, possono “bypassare” quello che è il periodo di immobilizzazione con gesso o stecche – solitamente prescritto – per iniziare immediatamente un protocollo rieducativo che porterà a una guarigione più veloce e con meno limitazioni alla funzione articolare.

Case report 1:

Giovane uomo, infortunio sul lavoro, trauma diretto alla mano destra dove riporta una frattura spiroide scomposta del 3° metacarpo (tab.1).
Intervento di osteosintesi con placca in titanio a basso profilo (0,8mm); dal giorno successivo all’intervento il paziente viene lasciato libero di iniziare il movimento di flesso-estensione delle dita (tab.1) e affidato alle cure del terapista occupazionale.
A circa 2 settimane dall’intervento, in occasione della rimozione dei punti di sutura, l’esame clinico mostra una mobilizzazione quasi completa e, dopo 45 giorni, il movimento è stato totalmente ripristinato con completa ripresa lavorativa.

Case report 2:

Frattura esposta della 1° falange del 2° dito mano destra; lesione sottostimata e trattata inizialmente con una osteosintesi con fili di Kirshner; a 15-16 giorni rimozione dei fili in quanto la sintesi non era efficace e inficiava la articolazione interfalangea prossimale; detersione della lesione che si presenta sofferente e con gemizio superficiale.
Inizio di terapia antibiotica e lavaggi quotidiani della lesione, fino a che la cute non assume una aspetto meno malacico. La terapia dura circa 15 giorni.
A 40 giorni dal trauma la frattura ha già una consolidazione valida, ma viziata. Si presenta valgizzata e in iperestensione.
In sala operatoria tramite incisione dorsale-lateralizzata, si provvede a eseguire una calloclasia con successivo allineamento della frattura e sintesi con placca a rettangolo per dare una completa stabilità della lesione. (tab.3)
Nel post-operatorio il paziente non viene immobilizzato. Lo si medica e si posiziona un semplice cerotto di copertura. Immediatamente inviato al T.O. per iniziare un veloce addestramento terapeutico. Il terapista occupazionale costruisce, attorno alla lesione del paziente, uno splint per forzare la mobilizzazione in estensione. Questo continuato esercizio porterà ad avere un evidente e positivo recupero funzionale già a 30 giorni dall’intervento (tab.4)

Case report 3:

Politrauma con gravissima lesione al polso destro; frattura esposta di 3° grado, con importante comminuzione e perdita di sostanza ossea. Questa lesione viene trattata con una immediata bonifica chirurgica e fissazione esterna temporanea. La giovane paziente trascorre un lungo periodo in rianimazione causa le lesioni interne e craniche.
A 40 giorni dal trauma, con già avanzata consolidazione della lesione, si decide di eseguire una ampia calloclasia del radio e dell’ulna, allineamento dei monconi ossei, osteosintesi con placche in titanio, innesto con pasta ossea per colmare la precedente perdita di tessuto e stabilizzazione con fissatore esterno per mantenere fisiologica posizione ed evitare la chiusura della stessa lesione all’interno di un apparecchio gessato, per permettere un quotidiano controllo delle ferite e della vitalità cutanea. (tab.5)

La fissazione esterna viene rimossa a iniziale formazione di callo osseo riparativo, la rieducazione assistita globale viene iniziata precocemente, già durante il periodo di degenza in terapia intensiva.
La paziente viene dimessa ed esegue successivi controlli clinici fino a guarigione delle lesioni. A distanza di alcuni mesi esegue ulteriore controllo clinico che evidenzia una accettabile motilità del polso, in considerazione del gravissimo politrauma subìto, ma le lesioni encefaliche e la mancata risposta della paziente, hanno portato a un instaurarsi di iperstensione con atteggiamento a collo di cigno delle dita della mano.
Tale deformità e rigidità portano il soggetto a una situazione di ulteriore degrado psichico, in quanto la mano ha un assoluto impedimento a compiere anche le azioni più elementari.
La terapia occupazionale, in questo caso, è intervenuta per ovviare a tale situazione; come si evidenzia nella tab. 7, in seguito alla creazione di uno splint dedicato, la paziente viene messa in condizioni di poter eseguire azioni importanti sia per la stessa vita di relazione che per l’inserimento nel tessuto sociale, come lo scrivere, il portare il cibo alla bocca o il dare la mano.

Non è nostro compito esporre la T.O in tutte le sue particolarità, perché dovremmo trascrivere un intero manuale, ma dobbiamo richiamare l’attenzione sull’importanza di questo mezzo terapeutico nel trattamento degli esiti di lesioni traumatiche agli arti superiori o degli esiti invalidanti di malattie articolari ricordando che, la terapia occupazionale va presa in considerazione anche per le lesioni del tronco e degli arti inferiori.
La sezione di terapia occupazionale nelle cliniche ortopediche e traumatologiche dovrebbe essere parte integrante, in quanto non ci si può più rinunciare se si vogliono sfruttare tutte le possibilità per aiutare i pazienti nel processo di recupero quanto più possibile completo e rapido. Ci si deve impegnare perché la T.O. sia sempre un fatto concreto sul nostro piano terapeutico.

Si ringrazia la Dr.ssa Elisa Tongiani (T.O.) per il prezioso contributo apportato.