L’ospedale non ha obbligo di diagnosi, terapia e cura se il paziente richiede solo l’esecuzione di un esame ecografico

Avv. Angelo Russo,

Avvocato Cassazionista,

Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario,

Catania

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Con una interessante pronunzia (Sez. III, Sentenza 09-11-2017, n. 26518) la Corte di Cassazione ha precisato il contenuto dell’obbligo dell’ospedale a seguito della sola esecuzione di un esame ecografico.

I fatti

Nell’Ospedale Civile di Caserta, viene alla luce un bimbo, V. D. che, a causa delle difficoltà espulsive insorte durante il parto, patì una grave lesione del plesso brachiale destro, con esiti invalidanti permanenti.
Su tali presupposti i genitori del minore convennero in giudizio dinanzi al Tribunale di Napoli la Regione Campania e la USL n. xx della Regione Campania, chiedendone la condanna al risarcimento dei danni rispettivamente patiti in conseguenza dei fatti appena descritto.
I genitori sostenevano che la lesione del plesso brachiale patita dal proprio figlio andasse ascritta a colpa dei sanitari dipendenti della ASL convenuta, i quali:
a) non avevano saputo diagnosticare tempestivamente la macrosomia del feto;
b) avevano scelto di conseguenza di far partorire la donna per via naturale, anzichè con parto cesareo.
Il Tribunale di Napoli rigettava la domanda così come la Corte di Appello rigettava il gravame.
La Corte d’appello, in particolare, pur ammettendo l’esistenza del nesso di causa tra il parto e la distocia di spalla escludeva la colpa dei sanitari, sul presupposto che non aveva costituito nè imprudenza, nè negligenza, nè imperizia la scelta di procedere al parto per via naturale, rilevando che:
1) Non esisteva, all’epoca dei fatti, un esame sicuro per prevedere con certezza la macrosomia del feto.
2) Non vi era alcun dato clinico che consentisse ai sanitari di sapere se la donna avesse il diabete mellito (il quale è un indizio della macrosomia fetale).
3) La donna aveva già avuto un parto senza problemi, all’esito del quale diede alla luce un bimbo del peso di quattro chili e, pertanto, non si poteva sospettare alcuna sproporzione tra le dimensioni del feto e il canale del parto.
4) La donna si era presentata in ospedale a membrana già rotta, a travaglio già iniziato e il parto avvenne soli 30 minuti dopo il ricovero, talchè, in questo ridottissimo lasso temporale, i sanitari non avrebbero potuto obiettivamente evidenziare alcuna anomalia nella progressione dell’espulsione.
La sentenza d’appello veniva impugnata per cassazione.

La decisione della Corte

Col ricorso i genitori del piccolo lamentavano che la Corte d’appello avrebbe commesso i seguenti errori:
a) Avrebbe mancato di attribuire il giusto rilievo alla circostanza del rilevante aumento ponderale della gestante durante la gestazione, indice predittivo del diabete mellito, il quale a sua volta è indice della probabile macrosomia del feto.
b) Avrebbe erroneamente affermato che il diabete della madre, anche se fosse stato diagnosticato, non avrebbe consentito nel caso specifico ai medici di fare una scelta diversa dal parto per via naturale.
Il motivo veniva dichiarato manifestamente inammissibile in quanto con esso si censurava, da un lato, un’affermazione a contenuto scientifico (“una tempestiva diagnosi di diabete mellito non avrebbe affatto indotto i sanitari imposto ai sanitari l’esecuzione del cesareo”), che si assume inesatta e, dall’altro, si censurava la valutazione di elementi probatori (se fosse stato dato o no il giusto peso all’aumento ponderale della gestante).
La Corte, sul punto, sottolineava che lo stabilire se un sanitario abbia o meno interpretato correttamente dei sintomi, abbia o meno adottato le conseguenti e pertinenti scelte terapeutiche, potesse o meno prevedere, con l’ordinaria diligenza, l’insorgere di una complicazione, sono altrettanti accertamenti di fatto, non certo interpretazioni giuridiche con la conseguenza che le valutazioni con le quali la Corte d’appello ha ritenuto che i sanitari non potessero prevedere la macrosomia del feto, e di conseguenza non fossero in colpa per non aver proceduto all’esecuzione di un parto cesareo, non erano censurabili in sede di legittimità.
Lamentavano, inoltre, che la sentenza impugnata sarebbe affetta da contraddittorietà in quanto, da un lato, si afferma che non esiste alcun esame predittivo in grado di stabilire con certezza il peso fetale e, dall’altro, si sottolinea che con l’ecografia si può accertare con esattezza il peso fetale solo nel 59% dei casi.
La Suprema Corte, sul punto, rilevava che il senso dell’affermazione compiuta dalla Corte d’appello, secondo l’unica ed evidente interpretazione consentita dalla buona sintassi della lingua italiana, è: “il massimo di esattezza che l’ecografia può dare, per prevedere il peso fetale, è il 60%” sicchè non è contraddittorio affermare, sulla base di questo dato, che non esistono esami predittivi certi per diagnosticare con certezza la macrosomia fetale.
Col terzo motivo i ricorrenti lamentavano che i sanitari al momento del parto si trovarono dinanzi ad una gestante del peso di 100 kg. e il cui peso era aumentato di 20 kg durante la gestazione.
Ciò avrebbe dovuto suggerire ai sanitari che la donna fosse diabetica e che, per tale motivo, il feto avrebbe dovuto avere dimensioni e peso tali da rendere necessario l’esecuzione del parto cesareo.
La Corte d’appello – osservavano i ricorrenti – dopo aver affermato che l’aumento ponderale della gestante avrebbe potuto indurre i sanitari ad intuire che essa fosse diabetica ha, contraddittoriamente, ritenuto che quei medici, anche se avessero saputo del diabete, non avrebbero potuto fare altro che indurre il parto per via naturale sicchè non vi era nesso tra la loro omissione e la lesione del plesso brachiale patita dal neonato.
Secondo i ricorrenti, la Corte d’appello avrebbe violato le regole sulla causalità stante che il nesso causale tra il mancato rilievo dell’aumento ponderale e la possibilità di eseguire un parto cesareo si sarebbe dovuto ritenere provato in via presuntiva.
Anche questo motivo veniva rigettato dalla Corte sul presupposto che il Giudice di appello era stato chiamato a stabilire se l’eventuale condotta colposa per imperizia dei sanitari (ovvero, il non avere saputo intuire che la gestante poteva essere diabetica, e di conseguenza il feto poteva essere macrosomico) avesse avuto per effetto la perduta possibilità di praticare il parto cesareo.
La Corte d’appello aveva risposto “no” a tale interrogativo, sul presupposto che, quand’anche i sanitari fossero stati certi della macrosomia del feto, il parto cesareo comunque non si sarebbe potuto eseguire, a causa sia del breve tempo (30 minuti) trascorso tra il ricovero e il parto, sia della circostanza che al momento in cui pervenne in ospedale la gestante aveva già rotto le acque e il feto si era già incanalato.
La valutazione operata dalla Corte d’appello veniva giudicata corretta dalla Suprema Corte atteso che, in tema di causalità omissiva, il nesso di causa può dirsi sussistente quando, se il sanitario avesse tenuto la condotta che invece non volle o seppe tenere, il danno non si sarebbe verificato “con ragionevole probabilità”.
La Corte d’appello aveva ritenuto che, se i sanitari avessero saputo prevedere la macrosomia del feto, il parto cesareo non si sarebbe potuto comunque eseguire non già con “ragionevole probabilità”, ma con certezza sicchè la regola causale era stata correttamente applicata.
Col quarto motivo i ricorrenti lamentavano che la Corte d’appello avrebbe errato nell’escludere una colpa dei sanitari che invece era ben sussistente e che la sentenza sarebbe contraddittoria per avere negato l’esistenza di esami predittivi certi per prevedere la macrosomia del feto, deducono che la Corte d’appello avrebbe erroneamente deciso la questione sottopostale applicando le regole sulla responsabilità extracontrattuale, addossando agli attori l’onere di provare la colpa medica.
Anche il quarto motivo non veniva accolto atteso che la Corte d’appello aveva rigettato la domanda evidenziando che i sanitari avevano dato prova della loro assenza di colpa sicchè nessuna violazione vi è stata delle regole sul riparto dell’onere della prova.
Col quinto motivo i ricorrenti sostenevano che la Corte d’appello avrebbe violato le norme sulla colpa, sul nesso causale e sulle presunzioni semplici, per avere escluso l’esistenza di una condotta colposa dei sanitari, deducendo che il diario clinico, le condizioni della gestante, la sua anamnesi, i risultati ecografici già compiuti, avrebbero dovuto indurre i sanitari all’esecuzione del parto cesareo.
La Corte rigettava anche questo motivo stante che in esso si faceva cenno alla omissione di una adeguata informazione alla gestante ma tale profilo non poteva essere esaminato in sede di legittimità in quanto già valutato e ritenuto inammissibile perché nuovo dalla Corte d’appello.
Col sesto motivo i ricorrenti sostenevano che la responsabilità del medico può essere affermata in base a un nesso di causalità presunta, quando la cartella clinica fosse incompleta e che, nel caso di specie, la cartella clinica era incompleta, in quanto non vi si riferiva quali manovre di parto avessero eseguito i sanitari.
Il motivo veniva giudicato manifestamente infondato in quanto frutto di un evidente fraintendimento della giurisprudenza della Corte di Cassazione circa gli effetti dell’incompletezza della cartella clinica; principio affermato, invero, in riferimento all’accertamento del nesso di causa e non della colpa e che poteva così riassumersi:
– quando il nesso di causa tra l’opera del medico e il danno non si sia potuto accertare a causa dell’incompletezza della cartella;
– quando la condotta del medico sia stata astrattamente idonea a provocare l’evento;
in questi casi, il giudice di merito può ritenere provata in via presuntiva l’esistenza del nesso eziologico.
Nel caso di specie, la Corte d’appello non aveva rigettato la domanda per insufficienza della prova del nesso di causa ma, al contrario, sul presupposto che:
(a) vi era la prova della mancanza di colpa;
(b) se anche vi fosse stata una condotta colposa, vi era la prova che essa era priva di efficacia causale.
L’incompletezza della cartella clinica, quindi, non veniva e non poteva venire in rilievo nel caso esaminato dalla Corte d’appello, sia perché non ricorreva alcuna situazione di incertezza sul nesso di causa, sia perché in ogni caso la responsabilità veniva esclusa per insussistenza della colpa e non del nesso di causa.
Col settimo motivo i ricorrenti sostenevano che la sentenza avrebbe violato le norme di legge appena trascritte perché aveva escluso la colpa dei sanitari.
Il motivo veniva giudicato manifestamente inammissibile per il suo contenuto tautologico.
Con l’ottavo motivo i ricorrenti lamentano che il ginecologo personale della gestante, avendola seguita durante l’intera gestazione, si sarebbe potuto avvedere con l’ordinaria diligenza della macrosomia del feto, ovvero del rischio di essa, e avrebbe perciò dovuto consigliare alla gestante il parto cesareo.
Di questa negligenza del ginecologo personale della gestante era tenuta a rispondere la ASL, poiché nell’ospedale da essa gestito erano stati eseguite le ecografie disposte da quel libero professionista.
Il Tribunale di Napoli aveva rigettato tale domanda sul presupposto che degli errori d’un medico che abbia agito quale libero professionista non potesse rispondere la ASL.
Con l’atto d’appello, gli appellanti avevano denunciato l’erroneità di tale statuizione, e tuttavia la Corte d’appello aveva omesso di pronunciarsi su questo motivo di gravame.
Il motivo era giudicato fondato nella parte in cui lamentava l’omessa pronuncia da parte del Giudice di appello.
In primo grado, i genitori avevano sostenuto che i sanitari dipendenti della ASL convenuta dovessero essere ritenuti in colpa per due ragioni:
(a) al momento del parto, per non avere eseguito tempestivamente un parto cesareo;
(b) durante la gestazione, per non essersi avveduti, in occasione delle ecografie cui la gestante si era ivi sottoposta, che la paziente presentava i sintomi predittivi d’una macrosomia fetale, e non aver pianificato già allora un parto cesareo.
Il Tribunale di Napoli aveva escluso la sussistenza di ambedue le condotte.
Quanto alla condotta sub (b), in particolare, osservava che durante la gravidanza la gestante era stata seguita ed assistita da tale dott. P., medico di sua fiducia, che era stato questi a prescrivere le ecografie prenatali, eseguite poi presso l’ospedale di Caserta e che, di conseguenza, di eventuali errori diagnostici avvenuti in quella fase non potesse essere chiamato a rispondere l’ospedale di Caserta.
In grado di appello, i genitori avevano impugnato tale statuizione, sostenendo che avendo la gestante eseguito durante la gravidanza tre ecografie nell’ospedale di Caserta (prescritte dal suo medico di fiducia), tanto bastava perché i dipendenti di quest’ultimo dovessero ritenersi in colpa, per non avere saputo intuire e prevedere la necessità dell’esecuzione d’un parto cesareo.
La Corte di Cassazione, pur nella ritenuta fondatezza del motivo di ricorso, ha rigettato il motivo di gravame che la Corte d’appello aveva trascurato di esaminare.
Gli attori, precisa la Suprema Corte, avevano sostenuto che i sanitari dipendenti dell’ospedale civile di Caserta, e per essi la ASL datrice di lavoro, dovessero rispondere dei danni rispettivamente patiti perché:
(a) durante la gravidanza, il medico personale della gestante le prescrisse tre ecografie, eseguite – su indicazione dello stesso medico – nell’ospedale di Caserta “in regime di day hospital”;
(b) quando la gestante si sottopose a tali esami ecografici, essa “entrò in contatto” con la struttura ospedaliera, la quale di conseguenza assunse l’obbligo di redigere una cartella clinica e raccogliere i dati anamnestici della gestante;
(c) se ciò fosse stato fatto, i sanitari si sarebbero dovuti avvedere del rischio di macrosomia del feto, e programmare un parto cesareo;
(d) in ogni caso, quand’anche tale errore fosse stato causato dal medico personale della gestante, di tale errore l’ospedale avrebbe dovuto rispondere, in virtù del “contatto sociale” insorto al momento dell’esecuzione delle tre ecografie.
La Suprema Corte ha rigettato le quattro allegazioni, precisando che:
1) In primo luogo, va escluso che un ospedale pubblico possa essere chiamato a rispondere dell’errore commesso da un medico libero professionista, sol perché ivi siano stati eseguiti gli accertamenti da questo prescritti.
2) E’ errato sostenere che un ospedale, per il solo fatto di essere stato chiamato ad eseguire un esame ecografico, assuma per ciò solo l’obbligo di diagnosi, terapia e cura in quanto la richiesta di un esame ecografico impone al debitore (l’ospedale) di eseguire con diligenza il suddetto esame e non di sostituirsi al medico curante, già scelto dal paziente, assumendone tutti gli obblighi e gli oneri.
Il massimo esigibile dal medico o dalla struttura specialistica chiamati ad eseguire un esame diagnostico, oltre il dovere di eseguire quest’ultimo con diligenza – conclude la Corte di Cassazione – è l’obbligo di informare il paziente circa l’emergere di sintomi dubbi od allarmanti.