Sofferenza fetale ed errata comunicazione:
medico privato della gestante o medico di guardia? Condannate due ostetriche

Avv. Angelo Russo,

Avvocato Cassazionista,

Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario,

Catania

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Con una interessantissima pronuncia (sentenza 31 maggio – 31 agosto 2017, n. 39771) la Corte Suprema di Cassazione ha analizzato i presupposti in presenza dei quali può riconoscersi la responsabilità penale a carico delle ostetriche per l’interruzione colposa della gravidanza.

Il fatto

La difesa delle ricorrenti, peraltro, segnalava che esse avevano travalicato i limiti dei propri incombenti, avendo allertato il medico curante privato il quale, in base alla prassi instaurata dalla clinica, era il dominus del trattamento riservato al paziente da esso stesso seguito.
Precisavano, inoltre, che lo stesso medico in questione aveva, il giorno precedente, personalmente eseguito un primo tracciato da esso stesso interpretato in termini tranquillizzanti e che il giorno in cui furono eseguiti i tracciati delle due ostetriche il medico D.M. aveva, all’esito del primo, dato indicazioni di limitarsi all’osservazione, trattandosi di una gravidanza non giunta a termine e, solo all’esito del secondo, deciso di assumere iniziative con il trasferimento in altra struttura.

Con riferimento al nesso di causalità, la difesa lamentava che i giudici del merito si erano basati soltanto sul coefficiente di probabilità statistica e non anche, come preteso dalla giurisprudenza di legittimità, “su un giudizio calato nella realtà concreta e di alta probabilità logica che consentisse di affermare che, posta in essere l’azione doverosa in realtà omessa, l’evento non si sarebbe verificato con elevato grado di credibilità razionale, dovendosi anche escludere l’interferenza di decorsi alternativi.”
In altri termini, a parere della difesa delle ostetriche, non era presente il giudizio contro-fattuale eseguito sulla base di una regola di esperienza o di una legge scientifica di copertura, in modo tale da poter affermare che, ipotizzandosi come realizzata la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato oppure si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Con riferimento al caso concreto, la difesa osservava che “non era stata dimostrata la stretta causalità tra la condotta delle ostetriche e la morte del feto, non essendo stati valorizzati l’esito del tracciato, l’eventuale esistenza di una patologia placentare risalente e il tasso di mortalità del nascituro nelle specifiche condizioni di salute della gestante, in tal senso essendosi espresso il consulente di parte Dott. C. che aveva espresso forti dubbi sulla probabilità che il feto, fortemente prematuro e probabilmente già affetto da un danno ischemico prima dell’ingresso nella clinica, potesse sopravvivere al parto.”

La decisione della Corte

La giurisprudenza di legittimità, osserva la Corte, è uniforme nell’affermare che “integra il delitto colposo di interruzione della gravidanza la condotta dell’ostetrica che, incaricata di eseguire un tracciato cardio-tocografico all’esito del quale si evidenzi un’anomalia cardiaca del feto, ometta di informare tempestivamente il medico di turno, sempre che la violazione della regola cautelare, consistente nella richiesta di intervento immediato del sanitario, abbia cagionato o contribuito significativamente a cagionare l’evento morte (Sez. 5, Sentenza n. 20063 del 12.12.2014) e che “l’ostetrica, che abbia sotto la propria assistenza e controllo una partoriente, deve sollecitare tempestivamente l’intervento del medico appena emergano fattori di rischio per la madre e comunque in ogni caso di sofferenza fetale.” (Sez. 4, sentenza n. 21709 del 29.1.2004).
Nel caso di specie, secondo la Suprema Corte, risulta dagli atti del processo che le ostetriche, ravvisata la criticità della situazione, si erano, tuttavia, limitate ad interpellare soltanto il medico che assisteva privatamente la paziente “mentre l’affidamento della donna alle cure e alla capacità di assistenza della clinica ove era stata ricoverata comportava – quantomeno nel caso, verificatosi nella specie, di omesso intervento del primo – la doverosità dell’attivazione di tutte le risorse disponibili, ivi compresa l’assistenza e l’intervento del medico di turno della clinica il quale, infatti, era stato previsto ed era presente nell’organico predisposto dalla Casa di cura: e ciò, posto l’accertato contenuto allarmante già del primo tracciato cardio-tocografico (dimostrativo di sofferenza fetale), nell’ottica di porre il medico nella condizione di valutare con urgenza la necessità di trasferimento della gestante in una struttura ospedaliera dotata di terapia intensiva neonatale.”
La colpa delle ostetriche assume, quindi, rilievo nella forma della negligenza, non essendo in discussione la perizia invece dimostrata dalle ostetriche nel rilevare con immediatezza il carattere non regolare dell’esame diagnostico di loro competenza.
La Suprema Corte, peraltro, non si esime da sottolineare che “le stesse norme deontologiche riguardanti la professionalità dell’ostetrica facessero, già all’epoca, carico alle stesse, in base alla consapevolezza del livello di esperienza maturata ed al grado di competenza richiesta dal caso, non solo di richiedere l’opportuna consulenza medica ma persino, ove lo imponesse la situazione concreta, l’immediato trasferimento della persona assistita in una struttura di cura appropriata, non esimendosi dal praticare comunque le iniziali ed inderogabili misure d’emergenza.”
Rigettato, quindi, il ricorso con riferimento alla colpa per negligenza delle ostetriche (definitivamente accertata) lo stesso veniva accolto con riferimento alla configurazione dell’imprescindibile nesso di causalità fra la condotta delle imputate e il danno e ciò in ossequio al principio, ripetutamente chiarito, che “anche nell’ambito della causalità omissiva vale la regola di giudizio della ragionevole, umana certezza; e che tale apprezzamento va compiuto tenendo conto da un lato delle informazioni di carattere generalizzante afferenti al coefficiente probabilistico che assiste il carattere salvifico delle misure doverose appropriate, e dall’altro delle contingenze del caso concreto” e che “in tema di responsabilità per condotte omissive in fase diagnostica, ai fini dell’accertamento della sussistenza del nesso di causalità, occorre far ricorso ad un giudizio contro – fattuale meramente ipotetico, al fine di accertare, dando per verificato il comportamento invece omesso, se quest’ultimo avrebbe, con un alto grado di probabilità logica, impedito o significativamente ritardato il verificarsi dell’evento o comunque ridotto l’intensità lesiva dello stesso.”
Secondo i Giudici di legittimità, invero, sul tema della responsabilità del personale infermieristico, “il rapporto di causalità tra omissione ed evento deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.” 
Da queste premesse, la Suprema Corte giunge a ritenere che il più volte citato apprezzamento, facente parte dei doveri argomentativi del giudice del merito, non era stato correttamente compiuto, atteso che 
gli atti del processo descrivono una situazione nella quale “non emerge per nulla l’umana razionale certezza dell’effetto salvifico; ma anzi traspare che si era in presenza di una condizione patologica estremamente grave, divenuta difficilmente governabile, nella quale la partoriente con segnalati problemi di coagulazione del sangue, che avevano già contraddistinto le sue due precedenti gravidanze (una soltanto della quale risoltasi felicemente), si era presentata nel luogo di cura con forti dolori, in epoca assai precoce per il parto e cioè alla 26 settimana di gravidanza.” e che “soltanto dopo circa 24 ore era stata trasferita in un ospedale attrezzato, con diagnosi di sofferenza fetale da sospetta insufficienza placentare, e dunque con un ritardo sicuramente colpevole ma non per questo anche manifestamente decisivo in base al doveroso ragionamento contro-fattuale, nella prospettiva dell’impedimento dell’evento penalmente rilevante.”
In altri termini per la Corte di legittimità “non risulta argomentato, in sentenza, che anche un intervento tempestivo ed appropriato al massimo, avrebbe assicurato il positivo superamento della fase di crisi, non essendo stato chiarito, dai giudici di merito, quale fosse la intrinseca gravità dello stato patologico del feto, accanto ad ogni utile osservazione riguardante l’aggravarsi oggettivo di tale stato per il suo mancato tempestivo riconoscimento ad opera del personale medico a ciò preposto e, ancor prima, della mancata predisposizione di iniziative di contrasto da parte del personale infermieristico” e che “in tale situazione manca dunque la possibilità di ritenere che con razionale, umana certezza l’evento sarebbe stato evitato da un atteggiamento terapeutico diverso.”
Manca, in conclusione, la prova del nesso causale e, in particolare, la prova che un pronto interessamento – ad opera delle ricorrenti – del medico in grado di adottare ogni utile decisione medica o chirurgica avrebbe impedito la morte intrauterina del feto e dunque l’aborto, pur dovendosi precisare che “la indagine del nesso causale, peraltro, con riferimento alla specifica fattispecie in esame riguardante personale infermieristico, presenta connotati peculiari, dovendosi evidenziare che non rientrava nella competenza delle ostetriche effettuare direttamente la scelta del parto prematuro ma solo quella di porre lo specialista medico- chirurgo nella condizione di effettuare la propria opzione, alla luce del fatto che la gravidanza non era giunta a termine.”

La Corte, quindi, nell’accogliere, sotto il profilo del nesso di causalità, il ricorso rinviava ad altra sezione della Corte d’Appello per l’accertamento del rapporto di causalità tra l’omissione e l’evento interruttivo della gravidanza.