Tramadolo nel nome dell’Isis: la droga del “Combattente”. Italia crocevia del traffico di sostanze sintetiche per finanziare il terrorismo

Dott. Bianco Vincenzo

Guardia di Finanza
Docente di Psicologia sociale
Giornalista Pubblicista
Membro Ordinario “Associazione Italiana Sociologia della Salute”
Membro Internazionale “American Sociological Association”
Membro International Society of Psychology
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Abstract

The study starts from the significant increase, on a worldwide scale, of the consumption of natural opium alkaloids (morphine, hydromorphone, oxicodone and codeine in combination) and of other opiates (tramadol and tapentadol). Here the focus is on the effects of the aforementioned substances and on the recent sequestration made by the Guardia di Finanza (Italian economic-financial police force) in the ports of Genoa and Gioia Tauro, of large quantities of Tramadol coming from India and headed to Libya, Syria and Iraq in order to finance terrorist activities. Finally, the research shows the ten-year trend in the consumption of synthetic opiates in Italy and the levels of use in Europe and in the United States.

Lo studio prende le mosse dal significativo aumento, su scala mondiale, del consumo degli alcaloidi naturali dell’oppio (morfina, idromorfone, oxicodone e codeina in associazione) e degli altri oppiacei (tramadolo e tapentadolo). In questa sede il focus è incentrato sugli effetti delle citate sostanze e sui recenti sequestri operati dalla Guardia di Finanza, nei porti di Genova e Gioia Tauro, di ingenti quantitativi di tramadolo provenienti dall’India e diretti in Libia, Siria e Iraq, allo scopo di finanziare le attività terroristiche. Infine, la ricerca rileva l’andamento decennale dei consumi delle sostanze oppiacee sintetiche in Italia e i livelli di utilizzo in Europa e negli Stati Uniti.

Introduzione

Cos’è il tramadolo?

Un oppioide sintetico utilizzato nella terapia del dolore. Appare strutturalmente e farmacologicamente simile al farmaco antidepressivo venlafaxina. Si presta a usi non terapeutici e viene assunto in tutto il Medio Oriente alla stregua di una sostanza stupefacente. Come testimoniato dai rapporti dell’U.N.O.D.C, il farmaco ha dirette implicazioni sui teatri bellici, in quanto utilizzato sia come eccitante sia per aumentare le capacità di resistenza allo sforzo fisico. Viene commercializzato come tramadolo cloridrato. É un derivato oppioide come il fentanyl e il metadone. Il tramadolo può essere venduto senza la specifica ricetta speciale per stupefacenti, dietro prescrizione medica utilizzabile una sola volta (ricetta non ripetibile) perché non è solo un semplice agonista oppioide ma è anche un inibitore della ricaptazione della noradrenalina e induce l’aumento del rilascio di serotonina. Il tramadolo è stato sviluppato da una nota industria farmaceutica tedesca negli anni ‘70 e immesso sul mercato per il trattamento di dolorosi acuti e cronici e dolori indotti da interventi chirurgici e diagnostici particolarmente dolorosi. Ben 37.500.000 pastiglie, oltre 37 tonnellate di tramadolo, sono state sequestrate dal II Gruppo della Guardia di Finanza di Genova e dall’Agenzia delle Dogane, lo scorso 8 maggio, in esecuzione di un provvedimento emesso dal Gip del Tribunale del capoluogo ligure. L`importante carico, proveniente dall`India, era destinato in Libia, dove – spiega la Guardia di Finanza – avrebbe alimentato i canali dell’illecito smercio di questa sostanza. La vendita al dettaglio del farmaco sequestrato avrebbe fruttato circa 75 milioni di euro, in quanto ciascuna pastiglia, sul mercato nero nord africano e medio orientale, viene venduta a circa 2 euro.
Secondo le informazioni condivise con fonti investigative estere tali proventi sarebbero stati destinati a finanziare il terrorismo islamico. Il tramadolo, come testimoniato dai rapporti dell`Unodc, ha dirette implicazioni anche sui teatri bellici, in quanto utilizzato dai combattenti sia come eccitante che per aumentare le capacità di resistenza allo sforzo fisico.
Un ricarico altissimo – ogni singola pastiglia è venduta a circa 2 dollari – che secondo gli inquirenti avrebbe dovuto essere impiegato interamente per finanziare le guerriglie dell’Isis.
Il container è saltato agli occhi degli agenti delle Dogane per una discrepanza tra i documenti di spedizione e l’arrivo nel porto genovese: partito dall’India con certificazioni che dichiaravano la presenza di tramadolo, il carico ha fatto tappa in Sri Lanka, dove si è concretizzata la frode. Le pastiglie sono state spostate in un altro container e nascoste tra coperte e shampoo, unici prodotti dichiarati sullabolla di spedizione “riciclata” di un carico indirizzato a Misurata e Tobruch. Un’operazione sospetta, che gli agenti delle Dogane hanno notato e deciso di approfondire aprendo il container e trovando migliaia di confezioni del farmaco. Genova è l’unica tratta del Mediterraneo, insieme con Castellon de la Plana, in Spagna, ad avere una tratta diretta verso la Libia. Dove il tramadolo è vietato, viene spesso utilizzato anche come merce di scambio, quasi più efficace del denaro, così come in gran parte dei paesi del Medioriente: si stima che nella striscia di Gaza il contrabbando di tramadolo sia secondo soltanto a quello di hashish.
Anche Gioia Tauro è stata protagonista di un mega sequestro: oltre 24.000.000 compresse di tramadolo sono state sequestrate dalla Guardia di Finanza e dall’Ufficio antifrode della Dogana nel porto di Gioia Tauro. Le compresse provenivano dall’India e, anche in questo caso, erano dirette in Libia. La vendita in nord Africa e Medio Oriente avrebbe fruttato 50 milioni.
Che lo stupefacente fosse destinato ai terroristi dell’Isis o a finanziare le attività degli stessi lo hanno confermano anche fonti di Intelligence americane. I farmaci a base di tramadolo in India e in Pakistan sono prodotti a bassissimo costo.
Sono usate da combattenti, terroristi, ma non solo, perché abbassano o sopprimono la soglia della fatica. Per avere un effetto bisogna assumerne 4 o 5 al giorno. Queste pillole possono essere anche utilizzate come merce di scambio.

Utilizzo del tramadolo in Italia

In Italia, il tramadolo è così impiegato: trattamento di dolori acuti e cronici come pure di dolori indotti da interventi chirurgici e diagnostici. Il farmaco è usato per trattare il dolore da moderato a grave e la maggior parte delle nevralgie, inclusa la nevralgia trigeminale. È stato suggerito che il tramadolo potrebbe essere efficace per alleviare i sintomi della depressione e dell’ansia per effetto della sua interazione con la noradrenalina e la serotonina, il coinvolgimento del quale sembra giocare una parte nell’alleviare la percezione del dolore. In modo specifico, il tramadolo si ritrova in capsule, pastiglie, a rilascio prolungato (che liberano il principio attivo in modo diluito nel tempo), pastiglie con basso residuo e/o non rivestite che possono essere assunte per via sublinguale o orale, supposte, polveri e pastiglie effervescenti, ampolle di soluzioni sterili per iniezioni sottocutanee, intramuscolari ed endovenose, polveri per combinazioni (miscelazione con altre polveri), liquidi per somministrazioni orali e sublinguali – in fiale e bottiglie normali, contagocce, bottiglie con una pompa simile a quella usata per il sapone liquido e fiale con contagocce inglobato nel tappo – tanto quanto capsule e pastiglie che contengono paracetamolo e acido acetilsalicilico. Ha un caratteristico sapore moderatamente amaro ma molto meno rispetto alla morfina e la codeina. Le pastiglie orali e sublinguali come anche le preparazioni liquide sono disponibili con un sapore aggiunto artificialmente. La sua relativa efficacia attraverso le vie di assunzione trans-mucosa (sublinguale, per bocca, rettale) è circa quella della codeina, e come la codeina è anche metabolizzata nel fegato a metaboliti più forti.

Profili legali

Diversamente dalla maggior parte degli altri oppioidi, il tramadolo in parecchi Stati non è considerato una sostanza controllata (tra gli altri gli USA e l’Australia), ed è disponibile con una normale prescrizione; in altri si può reperire anche come farmaco da banco senza prescrizione. La Svezia, nel maggio 2008, ha scelto di classificare il tramadolo come una sostanza controllata analogamente alla codeina e al dextropropoxifene. Questo significa che la sostanza è classificata come fosse uno stupefacente. Ma diversamente dalla codeina e dal dextropropoxifene, una normale prescrizione può bastare per l’acquisto. Il tramadolo è qualche volta erroneamente classificato come un analgesico non oppioide, visto che le sue potenzialità d’abuso sono minori di quelle degli oppioidi e perché esso ha meccanismi multipli d’azione (incluso, ma non limitato all’attività dei μ-oppioidi).

Trend

I dati più recenti sull’uso dei farmaci in Italia risalgono al Rapporto Os.Med “gennaio-settembre 2014”. Essi confermano l’incremento nell’uso dei farmaci per il dolore. Tra gli antidolorifici ad azione centrale, si registrano rilevanti aumenti del consumo degli alcaloidi naturali dell’oppio (morfina, idromorfone, oxicodone e codeina in associazione) e degli altri oppiacei (tramadolo e tapentadolo). Il tapentadolo è il terzo principio attivo a maggior variazione di spesa convenzionata rispetto al 2013 con un incremento del +38,5%. Osservando il trend degli ultimi anni, il consumo di farmaci per il dolore è passato da 2,1 dosi giornaliere per mille abitanti (DDD/1000 ab die) nel 2005 a 7,3 DDD/1000 nel 2013 e all’interno della categoria il consumo di oppiodi (maggiori, minori e in associazione) è passato da 1,1 DDD/1000 (2005) a 5,2 DDD/1000 (2013). Se l’incremento nella prescrizione di farmaci per la terapia del dolore rientra nell’ambito del percorso intrapreso dall’Italia a tutela del diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore con la legge 38/2010 – Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore – e le norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore – allegato III bis del Testo Unico sugli Stupefacenti – si registra anche un ricorso non sempre appropriato a questa tipologia di medicinali per il trattamento di forme non severe di dolore.

L’andamento temporale dei consumi degli oppioidi in Italia mostra un incremento (percentualmente elevato, ma non altrettanto in termini assoluti), in particolare nei primi anni dell’ultimo decennio. L’aumento è stato determinato dal cambiamento della legislazione sulla prescrizione (anno 2001) e, a partire dal 2005, dall’immissione in commercio di nuove formulazioni farmaceutiche e di principi attivi in commercio da tempo in altri Paesi ma non in Italia (per esempio ossicodone e idromorfone). La codeina in combinazione con il paracetamolo è il principio attivo che ha registrato il maggiore incremento di utilizzo seguito dal fentanil e dal tramadolo. La morfina viene poco utilizzata a livello territoriale e l’incremento dal 2010 al 2011 è da attribuire al consumo a livello delle strutture pubbliche, non conteggiato negli anni precedenti; questo vale anche per altri oppioidi, per esempio per la buprenorfina tipicamente utilizzata nell’ambito delle strutture pubbliche nella disintossicazione dei tossicodipendenti. Negli ultimi tre anni, in ogni caso, complessivamente si registra una situazione stabile con aumenti di consumo, peraltro contenuti, solo per l’associazione codeina più paracetamolo.
Il consumo di oppioidi: Regioni a confronto
In Italia dall’entrata in vigore della legge sulle cure palliative si è registrato un aumento dell’utilizzo nelle strutture ospedaliere di oppioidi. In alcune regioni (Valle d’Aosta, Lombardia, Trento, Lazio, Molise, Puglia e Sardegna), l’aumento ha superato il 30 per cento negli ultimi anni. La Campania viene subito dopo. Sono percentuali che non devono spaventare, si partiva da dati prossimi allo zero. In realtà laddove l’aumento è più consistente, meglio funzionano i reparti per la terapia del dolore. La codeina in combinazione con il paracetamolo è il principio attivo che è stato più utilizzato. Seguito dal fentanil e daltramadolo. La morfina è invece poco utilizzata (del resto è molto meno efficace del fentanil). L’Italia resta comunque uno dei Paesi con il minore consumo di oppioidi (in particolare per la morfina, alcuni epidemiologi italiani sono arrivati a parlare di morfinofobia). Siamo ultimi tra i principali Paesi dell’Unione Europea. Il consumo è sui 400 milioni di euro. Rispetto ai 5,58 miliardi del Regno Unito, ai 2,4 della Francia, al miliardo e 120 milioni della Germania e 761 milioni della Spagna. Al contrario siamo la nazione che consuma il maggior numero di fans(un’altra classe analgesici, tipo Moment, Brufen, Oki, Fastum Gel, Nurofen, Ketodole così via).

Il confronto con gli altri Paesi

Notoriamente in ambito internazionale l’Italia è sempre stato uno dei Paesi con il minore consumo di oppioidi. Per esempio nel 2005 la percentuale della spesa farmaceutica italiana per gli oppioidi rispetto alla spesa farmaceutica totale era 0,6%, superiore solo a quella di Grecia e Portogallo ma decisamente inferiore rispetto agli altri paesi europei, quali Germania (3,8%) e Regno Unito (3,9%). In particolare il consumo di morfina è sempre stato molto basso rispetto a quello di altri Paesi: per esempio nel 2006 in Italia è stato inferiore ai 5 mg pro capite, al di sotto sia della media europea (12,6 mg pro capite) sia di quella mondiale (6,0 mg pro capite), tanto da spingere alcuni epidemiologi italiani a parlare di “morfinofobia”. Questa situazione, pressoché costante anche negli anni successivi, fino al 2010, colloca l’Italia tra i Paesi del mondo con un basso (inadeguato) consumo di analgesici oppioidi, almeno 5 volte inferiore rispetto al consumo necessario a trattare il dolore cronico da tumore e HIV/AIDS o quello acuto da incidenti. Anche i dati europei IMS del 2013, pur in un quadro di aumento generale in Europa del consumo di oppioidi (+9% rispetto al 2009), vedono comunque l’Italia tra i Paesi con la minore attenzione per il problema dolore in generale e con il minore utilizzo di oppioidi in particolare. Nel 2013 l’Italia si posiziona ultima, tra i Paesi top 5 dell’UE, a livello di consumi di oppioidi in termini di unità standard (SU), con un consumo di 397 milioni di SU rispetto a 5,58 miliardi di SU nel Regno Unito, 2,4 miliardi di SU in Francia, 1,16 miliardi di SU in Germania e 761 milioni di SU in Spagna. Al contrario l’Italia è il Paese europeo con il maggiore ricorso ai FANS, come percentuale rispetto al totale degli analgesici impiegati. Un’analisi dei consumi di farmaci per il trattamento del dolore nella regione Veneto nel 2006 mostra come il ricorso agli oppioidi sia nettamente inferiore rispetto al consumo dei FANS non solo a livello territoriale (1,5 rispetto a 18,0 DDD/1000 abitanti al giorno), come atteso, ma anche a livello ospedaliero (13,0 rispetto a 51,6 DDD/100 giorni di degenza). D’altra parte la riluttanza alla prescrizione degli oppioidi da parte dei medici ospedalieri italiani viene confermata anche da una recente indagine che mostra come la prevalenza di pazienti anziani dimessi dall’ospedale con una prescrizione di oppioidi sia solo leggermente superiore a quella dei pazienti in ingresso, con un lieve incremento nell’ultimo dei tre periodi considerati: 5,8% rispetto a 3,8% nel 2008, 5,3% rispetto a 3,6% nel 2010 e 6,6% rispetto a 4,1% nel 2012. Gli autori dello studio fanno anche notare come la maggioranza delle prescrizioni riguardino codeina e tramadolo e che il 58% dei pazienti con dolore significativo vengono dimessi senza alcuna prescrizione di analgesici. Il timore di abuso, dipendenza e addiction è tra i motivi principali per cui alcuni Paesi, tra cui l’Italia, limitano l’accesso agli analgesici oppioidi. Stati Uniti e Canada hanno tra i più alti livelli di prescrizione di oppioidi al mondo accompagnati, però, anche da gravi eventi avversi, quali misuso, abuso e dipendenza. Da una recente ricerca statunitense è emerso che la prescrizione di oppioidi ha visto un aumento nel periodo 2002-2010 per poi assestarsi dal 2011 al 2013 e che la mortalità associata a questa classe di farmaci ha avuto un andamento quasi parallelo. Weisberg e coll. hanno recentemente messo a confronto due sistemi di prescrizione degli analgesici oppioidi: quello statunitense e quello inglese. Il confronto tra questi due paesi sottolinea importanti caratteristiche dei sistemi di prescrizione, di cultura e di salute che possono essere permissive o protettive per lo sviluppo di una crisi di salute pubblica. Negli ultimi anni si è registrata nel Regno Unito una tendenza simile a quella americana nell’aumento del consumo di oppioidi, sebbene a livelli inferiori, ma senza un incremento segnalato di uso improprio o di decessi. Secondo gli autori il sistema britannico ha messo in atto una serie di misure (quali linee guida, tavole rotonde, training, monitoraggio, ricerca) finalizzate a una prescrizione equilibrata degli oppioidi.
La situazione inglese è un chiaro esempio (viste anche le somiglianze del sistema sanitario nazionale, ben diverso da quello statunitense) di come possa essere gestita, anche a livello italiano, una buona e accurata prescrizione di analgesici oppioidi senza incorrere in fenomeni di abuso, dipendenza o addiction. É importante, infatti, raggiungere un giusto equilibrio, ricorrendo a prescrizioni appropriate senza limitare l’accesso a questi farmaci o facilitarne l’abuso, farmaci che ricordiamo sono indispensabili nella cura del dolore e nel fine vita. É fondamentale, quindi, creare una cultura condivisa tra i professionisti coinvolti nella gestione del malato oncologico e del dolore in generale. La speranza è che le diverse iniziative realizzate contribuiscano a innalzare la soglia di attenzione degli operatori verso l’uso dei farmaci oppioidi, in particolar modo verso la cura del dolore grave, un campo in cui il nostro Paese registra ancora un pesante ritardo. Quest’aumento di prescrizioni deve, ovviamente, avvenire seguendo le raccomandazioni pubblicate in letteratura per prevenire l’epidemia di abuso prescrittivo evidenziato in altri paesi, in particolare negli Stati Uniti.

Stati Uniti: epidemia di oppioidi

Se negli Stati Uniti è esplosa da anni l’epidemia da oppioidi (con decine di migliaia di vittime ogni anno e milioni di tossicodipendenti), in Italia l’uso di questi potenti antidolorifici – sembra un paradosso – è anche troppo basso. In pratica: si usano meno di quanto si dovrebbe. Viste le conseguenze americane (e il Canada non sta messo meglio), potrebbe essere un bene. In realtà, per alcuni casi, malattie molto dolorose o per pazienti in stato terminale, quei farmaci potrebbero alleviare, e di molto, atroci sofferenze. Nel nostro Paese – e nel Meridione ancora di più – sopravvivono barriere culturali che limitano l’accesso agli oppioidi. Tra i motivi principali il timore di abuso e dipendenza. L’esatto contrario di quanto accade negli Stati Uniti. Una via di mezzo sarebbe necessaria, ed è un po’ la strada seguita dal Regno Unito. Lì è segnalato un aumento del consumo di oppioidi (non certo ai livelli americani), ma il sistema britannico è stato capace di mettere in atto una serie di misure (linee guida, tavole rotonde, training, monitoraggio e ricerca), che hanno consentito di ottenere una prescrizione equilibrata degli oppioidi. Ottenendo due risultati: applicare in modo efficace la terapia del dolore per chi ne ha bisogno e ridurre al minimo il pericolo di dipendenza. I numeri americani sono comunque impressionanti, e non possono che invitare a una riflessione. Gli oppioidi possono alleviare le sofferenze di tanti pazienti (e per questo il loro utilizzo è indispensabile), ma deve essere fatto solo in casi necessari e con un monitoraggio continuo. Quello che accade negli Usa può essere da monito. Nell’ultimo anno i morti sono stati 33mila. Dal 2000 si contano in tutto 180mila vittime. Si è arrivati a dichiarare l’epidemia degli oppioidi una vera emergenza nazionale. Le autorità sanitarie Usa stimano che gli americani assuefatti agli oppioidi siano più di due milioni. E almeno un paziente su quattro che si sottopone a una cura antidolorifica per cause non legate a tumori finisce per contrarre l’assuefazione. E non solo. Ogni giorno, sempre negli Stati Uniti, almeno mille persone sono trattate nelle strutture di pronto soccorso per emergenze legate all’abuso o all’uso sbagliato di antidolorifici. Una dipendenza che ha generato un mercato nero di oppioidi (fentanil soprattutto), e il ritorno all’abuso di massa dell’eroina. Ma non solo. È recente la notizia circa il sequestro in Canada di 42 chili di carfentanil, un analgesico che le autorità americane hanno definito “potenziale arma chimica”. Questo farmaco è stato sviluppato negli anni 70′, come tranquillante per animali di grandi dimensioni (orsi, elefanti). Ed è effettivamente una potenziale arma chimica. Sarebbe stata utilizzata dalle forze speciali russe nel tentativo di salvare centinaia di ostaggi in un teatro a Mosca nel 2002. Dallo scorso anno però, questa sostanza circola negli Usa, spesso tagliata con l’eroina. E ha già lasciato una lunga scia di morti per overdose. Per gli scienziati «un quantitativo piccolo come un granello di sabbia può uccidere». Per intenderci, il carfentamil è cento volte più tossico del fentanyl e 10mila in più della morfina.