Con un quadro sintomatologico aspecifico, quale prescrizione diagnostica?

Avv. Angelo Russo
 
Avvocato Cassazionista,
Diritto Civile,
Diritto Amministrativo,
Diritto Sanitario,
Catania

 
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Con l’ordinanza n. 30999 del 30.11.2018 la Cassazione Civile statuisce che è colposa la condotta del medico che non prescrive accertamenti al paziente che lamenta sintomi generici.
Nel 2001 M.A. decede in seguito alle conseguenze della rottura di un aneurisma cerebrale.
Nel 2002 la moglie ( C.A.) ed i due figli minori ( M.A. e G.) di M.A. citano dinanzi al Tribunale di Nuoro Mu.Lu., F.R.M.N. e la AUSL n. (OMISSIS) di Nuoro, esponendo che:
Il rispettivo marito e padre, M.A., il (OMISSIS) ha uno svenimento e, su indicazione del medico curante, si rivolge al pronto soccorso dell’ospedale (OMISSIS), dove viene visitato dalla dott.ssa F.R.M.N., la quale gli prescrive unicamente una visita cardiologica ed il controllo della pressione sanguigna.
Cinque giorni dopo ((OMISSIS)), sempre su indicazione del medico curante, a causa d’una preesistente cefalea M.A. torna nel medesimo ospedale, dove viene visitato dalla dott.ssa Mu.Lu., la quale, anche in questo caso, non prescrive particolari accertamenti diagnostici, limitandosi a prescrivere l’assunzione del farmaco Laroxil.
Il (OMISSIS) M.A. viene colto da una emiparesi sinistra; questa volta, sempre nell’ospedale di (OMISSIS), viene sottoposto ad un esame TAC del cranio, che rivela la presenza d’un ematoma intracranico, dovuto alla rottura d’un aneurisma.
Il paziente, trasferito a (OMISSIS), viene sottoposto ad intervento chirurgico di evacuazione dell’ematoma e di chiusura della lesione che l’ha provocato (“clippaggio” dell’aneurisma) ma decede il (OMISSIS) a causa delle conseguenze del pregresso ematoma intracranico.
Ai sanitari dell’ospedale di (OMISSIS) viene contestata imperizia e negligenza nella gestione del paziente, dal momento che non è stato sottoposto tempestivamente a quegli esami (come una TAC del cranio) che avrebbero potuto rivelare la presenza dell’aneurisma e consentire più tempestive e salvifiche cure.
Il Tribunale di (OMISSIS) rigetta la domanda e la Corte di Appello conferma la sentenza di primo grado assumendo che non vi è colpa nella condotta dei sanitari dell’ospedale di (OMISSIS), i quali visitarono con zelo il paziente, nè potevano sospettare l’esistenza d’una patologia (l’aneurisma) della quale non esistevano sintomi specifici e non vi è un valido nesso di causa tra la condotta dei sanitari e la morte del paziente, dal momento che anche se il paziente fosse stato tempestivamente sottoposto ad intervento chirurgico, non avrebbe avuto maggiori probabilità di sopravvivenza di quante ne ebbe in concreto.
La sentenza d’appello è impugnata per cassazione.
I ricorrenti lamentano che la sentenza impugnata sia affetta dal vizio di omesso esame d’un fatto decisivo che la Corte d’appello avrebbe trascurato di considerare e cioè “se il paziente fosse stato tempestivamente operato, non si sarebbe formato l’ematoma che, provocando un’ipertensione intracranica, determinò in seguito il coma e la morte.
Il paziente, peraltro, aveva patito sin dal (OMISSIS) una rottura minore dell’aneurisma.
In quel momento e nei giorni successivi esisteva dunque l’aneurisma, ma non vi era ancora l’ematoma, che non aveva avuto il tempo di formarsi.
Il (OMISSIS) successivo, invece, vi fu una rottura maggiore dell’aneurisma, la quale determinò un copioso sanguinamento e la formazione di un ematoma intracranico.
Fu la formazione di questo ematoma che, comprimendo i tessuti cerebrali, innescò il meccanismo che portò il paziente alla morte.
L’intervento di clippaggio dell’aneurisma, quindi, presentava gli stessi rischi sia se fosse stato eseguito il (OMISSIS), sia se fosse stato eseguito il 5 luglio; ma se fosse stato compiuto il (OMISSIS) non ci sarebbe stato un così vasto ematoma da evacuare e, di conseguenza, i tessuti intracranici non avrebbero subito l’insulto neurologico che invece si verificò a causa della ritardata esecuzione dell’intervento.”

La Corte di Cassazione accoglie il motivo, precisando che la Corte d’appello aveva escluso il nesso di causa tra l’intempestiva diagnosi di aneurisma e la morte del paziente sul presupposto che le possibilità di successo dell’intervento di clippaggio dell’aneurisma sarebbero state identiche, anche se l’intervento fosse stato compiuto con un anticipo di venti giorni prima, vale a dire subito dopo la prima visita all’ospedale di (OMISSIS).
Se l’intervento di clippaggio dell’aneurisma, argomentano i ricorrenti, fosse stato tempestivamente eseguito, la rottura maggiore dell’aneurisma non ci sarebbe stata, e non vi sarebbe stata l’emorragia subaracnoidea che provocò il danno cerebrale.
Questo “fatto” (e cioè la formazione dell’ematoma) effettivamente, secondo la Suprema Corte, non è stato preso in considerazione dalla Corte d’appello nonostante fosse allegato sin dall’atto di citazione (ove si parla di “recidiva emorragica”); risulta provato dall’esame TAC eseguito il (OMISSIS) nell’ospedale di (OMISSIS), e citato dalla stessa Corte d’appello ove si riferisce di un “ematoma intraparenchimale di cm 4×2“.
Il fatto in esame, inoltre, secondo la Corte, è decisivo ai fini del contendere atteso che “in tanto può affermarsi che le possibilità di successo del medesimo intervento, eseguito sul medesimo paziente, non mutano sol perchè eseguito due settimane prima o due settimane dopo, in quanto si assumano stazionarie le condizioni del paziente (vale a dire ceteris paribus).
Nel caso di specie, tuttavia, mancava il presupposto del ceteris paribus: a giugno l’aneurisma non era rotto, e non c’era l’ematoma (od almeno la Corte d’appello non ha accertato se ci fosse); a luglio invece l’aneurisma s’era rotto, e si era formato l’ematoma.
La logica deduttiva induce dunque a concludere che se l’intervento fosse stato eseguito immediatamente, non vi sarebbe stata l’emorragia, la quale fu la causa del danno cerebrale e della morte.

Il fatto “formazione dell’ematoma“, pertanto, prosegue la Corte, “non considerato dalla Corte d’appello, era teoricamente idoneo a condurre una decisione differente da quella impugnata in punto di nesso di causalità, e, dunque, decisivo” sicchè il Giudice di rinvio, conclude la Corte, “tornerà ad esaminare l’appello proposto dagli odierni ricorrenti, accertando se un più tempestivo intervento di clippaggio dell’aneurisma, compiuto quando l’ematoma non si era ancora formato o comunque non aveva raggiunto le dimensioni di cm 4×2, avrebbe avuto ragionevoli probabilità di salvare la vita del paziente.
Col quarto e quinto motivo i ricorrenti lamentano violazione di legge e l’omesso esame d’un fatto decisivo e controverso e cioè:
La Corte d’appello ha escluso la colpa dei sanitari convenuti, sul presupposto che il paziente, al momento in cui fu da essi visitato, presentava sintomi aspecifici, e che non deponevano chiaramente ed univocamente per la presenza d’un aneurisma cerebrale”;
“Anche ad ammettere che quei sintomi fossero stati davvero aspecifici, proprio la loro ambiguità doveva indurre i sanitari a più approfonditi accertamenti, anche alla luce delle linee guida generalmente condivise per la diagnosi differenziale dell’aneurisma cerebrale; e soprattutto tenuto conto del fatto che i sintomi presentati dal paziente, seppure non potessero dirsi univocamente indicativi della presenza di un aneurisma cerebrale, nemmeno si sarebbero potuti dire univocamente escludenti l’esistenza d’un aneurisma.

La Corte d’appello, invero, “avrebbe applicato una regola erronea per la valutazione della diligenza esigibile dal medico, esonerando da colpa un sanitario che, dinanzi a sintomi generici, non aveva compiuto alcuno sforzo per il loro corretto inquadramento.
 
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La Corte ritiene fondati i motivi rilevando che “a fondamento della propria decisione la Corte d’appello, dopo avere ammesso che i sintomi presentati dal paziente non deponevano chiaramente per l’esistenza d’un aneurisma, ha richiamato, trascrivendole, due considerazioni compiute dal consulente tecnico da essa nominato.
La prima di tali considerazioni può essere così riassunta:
Mu.Lu., nel visitare M.A., esaminò la mobilità del collo e la manovra di Lasegue (flessione delle gambe sul bacino); ma poichè tali esami normalmente non vengono compiuti durante una visita neurologica, il fatto che essi vennero compiuti dimostrerebbe che il medico “ebbe ben presente la possibilità di un evento emorragico”.
La seconda di tali considerazioni può essere così riassunta:
in moltissimi casi (la Corte, come il consulente, non dice quanti), l’emorragia cerebrale provoca scompensi cardiaci; nel caso di specie l’elettrocardiogramma eseguito sul paziente non segnalò anomalie; ergo, era irragionevole supporre, da parte dei medici, la rottura di un aneurisma.

La motivazione della Corte di Appello, secondo la Suprema Corte, non è condivisibile atteso che “la colpa civile consiste nella deviazione da una regola di condotta e la regola di condotta dal cui allontanamento può scaturire la colpa può consistere non soltanto in una norma giuridica, ma anche in una regola di comune prudenza o nelle cc.dd. leggi dell’arte.
Stabilire, prosegue la Corte, “se l’autore d’un illecito abbia o meno violato norme giuridiche o di comune prudenza è accertamento che va compiuto alla stregua dell’art. 1176 c.c. che impone al debitore di adempiere la propria obbligazione con diligenza.
La diligenza di cui all’art. 1176 c.c., è nozione che rappresenta l’inverso logico della nozione di colpa: è in colpa chi non è stato diligente, mentre chi tiene una condotta diligente non può essere ritenuto in colpa.
L’autore d’un fatto illecito o chi non abbia adempiuto un contratto non è dunque, per ciò solo, in colpa: quest’ultima sussisterà soltanto nel caso in cui il preteso responsabile non solo abbia causato un danno, ma l’abbia fatto violando norme giuridiche o di comune prudenza.
Le norme di comune prudenza dalla cui violazione può scaturire una colpa civile non sono uguali per tutti.
Nel caso di inadempimento di obbligazioni comuni, ovvero di danni causati nello svolgimento di attività non professionali, il primo comma dell’art. 1176 c.c. impone di assumere a parametro di valutazione della condotta del responsabile il comportamento che avrebbe tenuto, nelle medesime circostanze, il cittadino medio, ovvero il bonus pater familias: vale a dire la persona di normale avvedutezza, formazione e scolarità.
Nel caso, invece, di inadempimento di obbligazioni professionali, ovvero di danni causati nell’esercizio d’una attività professionale in senso ampio, il secondo comma dell’art. 1176 c.c., prescrive un criterio più rigoroso di accertamento della colpa.

Il “professionista”, infatti, è in colpa “non solo quando tenga una condotta difforme da quella che, idealmente, avrebbe tenuto nelle medesime circostanze il bonus pater familias; ma anche
 
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quando abbia tenuto una condotta difforme da quella che avrebbe tenuto, al suo posto, un ideale professionista medio.
L’ideale professionista medio di cui all’art. 1176 c.c., comma 2 non è un professionista mediocre, ma è un professionista bravo: ovvero serio, preparato, zelante, efficiente.

Poiché il parametro di riferimento per valutare la colpa del medico è la condotta che avrebbe teoricamente tenuto, al posto del convenuto, un medico diligente ex art. 1176 c.c., comma 2, vale a dire un medico bravo, occorre chiedersi, continua la Suprema Corte, “quale debba essere, alla stregua della norma appena ricordata, la condotta del sanitario medio dinanzi a sintomi aspecifici.
La risposta è che di fronte a sintomi aspecifici, potenzialmente ascrivibili a malattie diverse, o comunque di difficile interpretazione, il medico non può acquietarsi in una scettica epochè, sospendendo il giudizio ed attendendo il corso degli eventi. Deve, al contrario, o formulare una serie di alternative ipotesi diagnostiche, verificandone poi una per una la correttezza; oppure almeno segnalare al paziente, nelle dovute forme richieste dall’equilibrio psicologico di quest’ultimo, tutti i possibili significati della sintomatologia rilevata.

Tiene di conseguenza una condotta non conforme al precetto di cui all’art. 1176 c.c., comma 2, il medico che “di fronte al persistere di sintomi od indici diagnostici dei quali non è agevole intuire l’eziogenesi, non solo non compia ogni sforzo per risalire, anche procedendo per tentativi, alla causa reale del sintomo, ma per di più taccia al paziente i significati di esso.
La Corte d’appello, prosegue l’iter motivazionale della Suprema Corte, “ha accertato in fatto che il paziente presentava sintomi generici, ed escluso per ciò solo che il medico fosse in colpa per non averli correttamente inquadrati.
 
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Così giudicando, la Corte d’appello è incorsa nel c.d. vizio di sussunzione della fattispecie: infatti proprio l’aver accertato in facto che i sintomi non erano chiari, e non deponevano chiaramente per l’esistenza di un aneurisma sanguinante, avrebbe dovuto condurre alla conclusione in iure che i sanitari furono negligenti, per aver scartato a priori anche questa ipotesi, senza previamente disporre alcun accertamento specialistico.

Il consulente d’ufficio, infatti, “dal fatto noto che il medico dell’ospedale esaminò la mobilità del collo ed eseguì la manovra di Lasegue, ha preteso di risalire al fatto ignorato che il medico sospettò l’esistenza d’un aneurisma; quindi dal fatto (presunto) che il medico sospettò la presenza d’un aneurisma, risalì al fatto ignorato che di tale patologia non vi erano i sintomi, altrimenti il paziente sarebbe stato curato.
Questo modo di argomentare, sottolinea la Corte di Cassazione, è inaccettabile costituendo un autentico paralogismo, così riassumibile: “poichè il medico non ha rilevato i sintomi, vuol dire che questi non c’erano.”
“La Corte d’appello, poi, anche in questo caso recependo ad litteram una opinione del consulente d’ufficio, ha ritenuto che la colpa dei sanitari dovesse escludersi per il fatto che l’elettrocardiogramma del paziente fu regolare, mentre in moltissimi casi la rottura d’un aneurisma provoca scompensi cardiaci.

La Corte d’appello, evidenzia la Suprema Corte, non solo ha fatto propria, errando, la valutazione del consulente tecnico in punto di diritto (come tale era preclusa al Ctu) ma ha richiamato la bibliografia citata dal Ctu medesimo nel quale si afferma l’esatto opposto ovvero che c’era “bisogno di ulteriori studi per valutare l’ampiezza del problema”.
Se l’alterazione cardiologica, rileva la Corte di Cassazione, “nelle persone colpite da ematoma subaracnoideo può esserci e può non esserci, anche la mancanza di alterazioni del ritmo cardiaco non era una circostanza sicuramente deponente nel senso dell’assenza di aneurismi, ma era una circostanza anch’essa aspecifica, e come tale avrebbe dovuto indurre i sanitari ad ulteriori accertamenti.”
In conclusione la Suprema Corte statuisce che la sentenza impugnata è errata in diritto “nella parte in cui ha accertato in fatto che i sintomi fossero aspecifici e ritenuto in diritto che non vi fosse colpa dei sanitari nel non avere sottoposto il paziente a più approfonditi esami diagnostici e che la sentenza impugnata è nulla per illogicità insanabile della motivazione, nella parte in cui ha recepito acriticamente le illogiche (oltre che erronee) motivazioni del consulente tecnico d’ufficio”.
La sentenza della Corte di Appello viene, dunque, cassata con rinvio alla Corte d’appello di Cagliari, la quale, nel riesaminare la questione, applicherà il seguente principio di diritto:
Tiene una condotta colposa il medico che, dinanzi a sintomi aspecifici, non prenda scrupolosamente in considerazione tutti i loro possibili significati, ma senza alcun approfondimento si limiti a far propria una sola tra le molteplici e non implausibili diagnosi.