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Apnea ostruttiva del sonno

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L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è una malattia comune che può colpire fino al 50 per cento della popolazione adulta e la cui incidenza continua ad aumentare, così come il suo carico sanitario e socio-economico. Essa è un noto fattore di rischio per incidenti automobilistici e calo delle prestazioni lavorative.

Abstract

Il sonno è un bisogno universale di tutte le forme di vita superiore, compreso l’uomo. Indipendentemente dalla causa, la sua alterazione interferisce con alcune importanti funzioni del nostro corpo, determinando gravi conseguenze sia sulla qualità di vita che nella sfera sociale. Più della metà degli italiani russa e uno su quattro soffre delle cosiddette apnee nel sonno. A causa dell’enorme disinformazione sull’argomento, soltanto una piccolissima parte di coloro che soffrono di questa sindrome,viene sottoposta a screening precoci ed eventuali interventi terapeutici.

Abstract

Sleep is a universal need of all forms of higher life, including man. Regardless of the cause, its alteration interferes with some important functions of our body, causing serious consequences both on the quality of life and in the social sphere. More than half of Italians are Russian and one in four suffer from so-called “sleep apnea”. Due to the great misinformation on the subject, only a very small part of those who suffer from sleep apnea are subjected to screening and any therapeutic interventions.

Autore

raffaella muscioDott.ssa Raffaella Muscio – Fisioterapista respiratorio presso il reparto di pneumologia territoriale. ASL BAT Barletta.


L

a sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Osas) è una vera e propria emergenza sociale e sanitaria. La sua diagnosi, se tempestiva, può migliorare la qualità di vita, riducendo in maniera significativa i rischi di tipo cardio e cerebrovascolare, oltre a garantire una maggiore sicurezza sulle strade.

L’Osas è un quadro sindromico, che secondo recenti stime, riguarda oltre 12 milioni di italiani fra i 40 e gli 85 anni, pari a circa il 50% degli uomini e il 23% delle donne, ma solo circa il 20% ne è consapevole. Sottostimare questa patologia comporta inevitabili grave conseguenze sia sul piano sociale che economico:un diretto aumento della morbilità e della mortalità della popolazione affetta da Osas.

Un aumento dei costi sanitari dovuti sia al trattamento delle comorbilità cardiovascolari e metaboliche, sia all’elevato rischio di complicanze peri-operatorie cui i soggetti Osas sono esposti, una perdita di produttività, imputabile ad un aumento delle giornate di assenza dal lavoro e ad una ridotta performance lavorativa, un maggior rischio di incidenti stradali ed infortuni sul lavoro.

Fig.1 sonnolenza diurna causata dall’apnea del sonno.

Che cos’ è l’apnea ostruttiva del sonno?

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, nota come Osas (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), è una condizione clinica multifattoriale, caratterizzata da pause “respiratorie”durante il sonno, dovute all’ostruzione parziale o totale delle prime vie aeree, che collassando, impediscono il passaggio di aria nell’apparato respiratorio.

Quando l’ostruzione è parziale, si determina l’ipopnea, quindi un ridotto passaggio del flusso dell’aria, se l’ostruzione è totale si verifica l’apnea, cioè la sospensione temporanea dei movimenti respiratori associata all’interruzione completa del flusso aereo per un arco di tempo superiore ai 15 secondi.

Questa condizione è associata, inoltre,  alla riduzione della saturazione ossiemoglobinica,eventuale russamento, variazioni della frequenza cardiaca,aumento dei valori della pressione arteriosa,frammentazione del sonno, che è la causa di eccessiva sonnolenza durante il giorno (Fig. 2).

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Fig.2 respirazione fisiologica durante il sonno e prime vie aeree che collassano.

Apnee notturne e incidenti stradali: correlazione e obblighi normativi

Oltre 800 automobilisti muoiono ogni anno sulle strade italiane per distrazione, sonnolenza, difficoltà di concentrazione e scarsa reazione agli imprevisti durante la guida.

Molte di queste cause sono indotte dalla Sindrome delle apnee nel sonno (Osas), caratterizzata da ricorrenti episodi di ostruzione delle vie respiratorie durante il sonno, che compromettono il riposo notturno a scapito della capacità di attenzione durante la veglia.

Ne sono affetti 1.600.000 italiani, ma solo il 10 per cento  di questi ne è consapevole e si cura in modo appropriato. Gli automobilisti che soffrono di questa sindrome corrono un rischio fino a 7 volte maggiore di provocare un incidente stradale.

I dati sono stati illustrati a giugno 2018 alla Camera dei Deputati dall’Automobile Club d’Italia e dalla Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali. Solo in 10 Paesi europei (Belgio, Finlandia, Francia, Germania, Olanda, Polonia, Regno Unito, Spagna, Svezia e Ungheria) la sindrome delle apnee nel sonno e altre sintomatologie respiratorie sono citate nella valutazione della idoneità alla guida.

In Italia manca ancora una norma che disciplini il rilascio e il rinnovo della patente agli affetti di OSAS, soprattutto per gli autisti professionisti, e non c’è l’obbligo di segnalare tali patologie a un’autorità competente. Dal febbraio 2016, è obbligatorio valutare il profilo di rischio per la circolazione stradale dei soggetti con OSAS o con sospetta OSAS per tutti i richiedenti il primo rilascio od il rinnovo della patente, così come stabilito dal decreto legge -Recepimento della direttiva della Commissione 2014/85/UE recante modifica della direttiva 2006/126/CE del Parlamento europeo e del Consiglio concernente la patente di guida – del 22 dicembre 2015 pubblicato sulla gazzetta ufficiale n. 9 del 13 gennaio 2016 (1).

Tale obbligo normativo appare quanto mai attuale anche alla luce dei risultati di un recente studio dal quale risulta che circa il 7% degli incidenti stradali è imputabile all’OSAS (Fig. 3).

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Fig.3 Il 7% degli incidenti automobilistici è causato dalle apnee del sonno

Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Osas) e infortuni sul lavoro

Sebbene molti pazienti con sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno (OSAS) facciano parte della forza lavoro, l’impatto dell’OSAS sugli infortuni sul lavoro e sulle prestazioni lavorative non è chiaro. Per risolvere questo problema, abbiamo indagato su 100 referenti lavoratori senza OSAS (50 operai e 50 colletti bianchi) e 331 lavoratori affetti da OSAS (144 operai e 187 colletti bianchi).

I lavoratori affetti da OSAS sono stati coinvolti in infortuni sul lavoro più spesso dei referenti (27,2% vs. 20%). Il numero medio di infortuni / anno è stato leggermente più alto negli operai con OSAS e significativamente più alto (p = 0,013) nei colletti bianchi con OSAS rispetto ai referenti.

Inoltre, i lavoratori con OSAS riferivano più menomazioni nella prestazione lavorativa come difficoltà di memoria (p = 0.000), vigilanza (p = 0.000), concentrazione (p = 0.000), esecuzione di compiti monotoni (p = 0. 000), reattività (p = 0,000), apprendimento di nuovi compiti (0,006) e abilità manuale (p = 0,023), con il numero medio di menomazioni più alto (p = 0,000) nei lavoratori con OSAS più grave (referenti = 0,32; OSAS lieve = 1,11; OSAS grave = 1,70).

Questi risultati suggeriscono che l’OSAS aumenta il rischio di incidenti sul lavoro e causa prestazioni lavorative ridotte.

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Fig. 4 Infortuni sul lavoro e apnee del sonno.

Campanelli di allarme

Il primo interlocutore sanitario a cui rivolgersi nel caso in cui un nostro congiunto o un nostro amico soffra di forte russamento, nicturia, mancanza di concentrazione durante le attività lavorative,cefalea mattutina e di sonnolenza diurna è il medico di base.

Questi provvederà a valutare i principali sintomi dell’Osas, attraverso la somministrazione di due test, validati dalla comunità medico-scientifica: il test di Berlino e il questionario sulla sonnolenza diurna, (ESS -Epworth Sleepiness Scale), entrambi utilizzati come screening.

La scala della sonnolenza diurna (ESS) è composta da 8 semplici domande e fornisce una misura del livello generale di sonnolenza diurna di una persona o la propensione ad addormentarsi durante i comuni momenti della vita quotidiana.

È stato introdotto nel 1991 dal dottor Murray Johns dell’Epworth Hospital di Melbourne ed è divenuto uno standard mondiale per la valutazione della sonnolenza diurna. Al termine della compilazione del test, la persona viene classificata secondo tre livelli di rischio (basso, medio, alto).

Se il punteggio rilevato è maggiore di 11, il soggetto presenta sonnolenza diurna ed è molto probabile che vada in apnea notturna.

Questionario di Berlino

Si tratta di un test di screening utilizzato per identificare in modo semplice la presenza di situazioni di rischio legate a disturbi respiratori nel sonno.

Il questionario è composto da 3 categorie, che analizzano diversi elementi relativi al rischio di soffrire di apnee nel sonno. È presente una situazione di rischio se due o più sezioni del questionario risultano positive.

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Fig. 6 Questionario di Berlino

Se i risultati di entrambi i test evidenziano un rischio medio-alto di soffrire di OSAS, il medico di base prescrive visita specialistica, pneumologica o otorinolaringoiatra, per porre diagnosi certa di Osas.

Qual è lo specialista competente?

L’Osas è la classica patologia multidisciplinare, la cui diagnosi e trattamento richiedono pertanto l’intervento di numerose figure professionali: il pneumologo, il neurologo, il cardiologo, il nutrizionista, l’ortodonzista, l’endocrinologo, il medico del lavoro, l’infermiere e il fisioterapista per quello che concerne l’eventuale adattamento del soggetto alla terapia con ventilatore polmonare  CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) o AUTOCPAP.

Metodiche di diagnostica dell’apnea ostruttiva del sonno

La diagnosi di sindrome delle apnee ostruttive nel sonno è il risultato dell’integrazione di dati clinici e strumentali. Il percorso diagnostico dovrà quindi partire dalla valutazione del quadro clinico del paziente per delineare così un procedimento strumentale diverso a seconda della gravità clinica del quadro stesso.

In particolare, maggiore è la probabilità che il soggetto presenti una sindrome delle apnee nel sonno (quadro clinico grave ricco di sintomi e segni) più semplice sarà il sistema strumentale da utilizzare.

Si distinguono quattro livelli di indagini strumentali:

  • Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto: questo esame prevede la registrazione di solo quattro parametri: rumore respiratorio o flusso aereo oronasale, frequenza cardiaca, saturazione ossiemoglobinica e  posizione corporea.
  • Monitoraggio cardiorespiratorio completo, che prevede la registrazione dei seguenti parametri: rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali,. frequenza cardiaca, saturazione ossiemoglobinica e  posizione corporea.
  • Polisonnografia notturna con sistema portatile, e senza supervisione di personale tecnico dedicato, che prevede la registrazione dei seguenti parametri: elettroencefalogramma (EEG) con almeno due derivazioni unipolari, elettrooculogramma (EOG), elettromiogramma (EMG) sottomentoniero, rumore respiratorio e flusso aereo oronasale. Movimenti toraco-addominali, frequenza cardiaca ed elettrocardiogramma, saturazione ossiemoglobinica e  posizione corporea.
  • Polisonnografia notturna standard. Questo esame prevede la registrazione simultanea di almeno sette canali tra i seguenti con l’obbligo di quelli per il riconoscimento degli stadi del sonno: 1. EEG con almeno due derivazioni unipolari; 2. EOG; 3. EMG sottomentoniero; 4. rumore respiratorio e flusso aereo oronasale; 5. movimenti toraco-addominali; 6. frequenza cardiaca ed elettrocardiogramma; 7. SaO2 ; 8. posizione corporea; 9. movimento degli arti attraverso l’elettromiogramma dei muscoli tibiali anteriori; 10. CO2 (facoltativo); 11. pressione arteriosa sistemica (facoltativo). Questa metodica permette la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e degli arousal e la identificazione diretta degli eventi respiratori. Va eseguito in un laboratorio del sonno sotto diretto controllo d per tutto il tempo di registrazione. Il paziente dorme in una stanza da solo, mentre il sistema di registrazione va collocato in una stanza attigua per poter sorvegliare ed intervenire sul tracciato senza disturbare il paziente.
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Fig. 7 polisonnigrafo utilizzato per monitoraggio cardio-respiratorio ridotto

 

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Fig. 8 Polisonnografia completa standard in ambiente dedicato.

Negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo metodo di indagine: la  Sleep Endoscopy. É un esame invasivo, che, in alcuni casi, permette di osservare direttamente quali siano i siti anatomici responsabili del russare o delle apnee notturne (palato, tonsille, base lingua, parete ipofaringea, epiglottide) proprio mentre il paziente dorme, trovando così la terapia più efficace per ogni situazione.

Viene effettuata su pazienti roncopatici (russatori) o affetti da sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) già sottoposti in precedenza a polisonnografia. La diagnostica strumentale consente di porre diagnosi in base al numero di apnee rilevate, alla percentuale di russamento e alla desaturazione ossi-emoglobinica ad essa associata.

Potrebbero verificarsi i seguenti casi: AHI minore di 5 eventi per ora = assenza di apnee. AHI tra 5 e 14 eventi per ora = OSAS di grado lieve AHI tra 15 e 30 eventi per ora = OSAS di grado moderato AHI maggiore di 30 eventi per ora = OSAS di grado severo. Posta la diagnosi di OSAS, il trattamento è “relativamente” lineare.

É opportuno ribadire il concetto che non esistono farmaci in grado di curare la sindrome delle apnee. Si dovrebbe partire dalla modifica delle abitudini di vita, come la perdita di peso, la riduzione del consumo di alcool e l’interruzione del fumo.

Tuttavia il trattamento più efficace nel caso di OSAS moderata e grave è l’applicazione della pressione positiva continua alle vie aeree durante la notte, attraverso un ventilatore polmonare chiamato CPAP.

Questa pressione positiva continua viene di solito erogata alle vie aeree superiori utilizzando una maschera nasale o oronasale,  collegata attraverso un circuito a un compressore, che genera un flusso d’aria a pressione positiva durante il ciclo respiratorio, di ampiezza sufficiente per mantenere aperte le vie aeree superiori, prevenendone il collasso.

La CPAP agisce quindi come una “stecca pneumatica” per le vie aeree superiori. Sfortunatamente la CPAP non permette di recuperare permanentemente o di correggere i problemi che portano all’ostruzione delle vie aeree; di conseguenza deve essere applicata ogni notte per ottenere un effetto massimale.

Se ben tollerata e usata in modo appropriato la CPAP si è dimostrata in grado di correggere o quanto meno migliorare la sonnolenza, il difetto cognitivo, le condizioni generali di salute, l’ipertensione e i disturbi metabolici associati.

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Fig. 9 terapia ventilatoria con applicazione di dispositivo CPAP e device facciale.

Invece, nelle situazioni di semplice russamento o di Osas lieve  deve essere impiegata una terapia alternativa: il sistema di riposizionamento della mandibola (MRD).

Apnea ostruttiva del sonno: impatto socio-economico dell’Osas

Il CERGAS, Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale (SDA Bocconi )ha condotto un interessante studio dal titolo: “Cost-of-illness study of Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) in Italy”.

É il primo studio volto a valutare il peso economico di questa sindrome. A tal fine, è stata condotta un’analisi di costo sociale della malattia (cost-of-illness, COI), stimando anche le conseguenze economiche derivanti dalla  sotto-diagnosi e dal  sotto-trattamento dell’Osas  e valutando i benefici derivanti da tassi di diagnosi più elevati e un percorso terapeutico più appropriato.

Si stima che solamente 460.000 pazienti con OSA(S) moderata-severa sono diagnosticati (4% della prevalenza stimata) e 230.000 trattati (2% della prevalenza stimata), suggerendo un gap sostanziale tra la diagnosi e il trattamento di questa patologia.

I risultati suggeriscono che il peso economico generato dalle condizioni associate all’OSA(S) in Italia è notevole, ed è approssimativamente pari a 31 miliardi di euro all’anno, vale a dire circa 520 euro per residente. I principali driver del burden economico sono i costi diretti sanitari, che rappresentano il 60% dei costi totali, seguiti dai costi indiretti dovuti a morbilità (36%)e ai costi diretti non sanitari (4%). Il costo medio annuo per paziente con OSA(S).

moderata-severa è di circa 2.500 euro. Le perdite di produttività dovute a morte prematura (per tutte le cause) relative all’OSA (S) ammontano a oltre 17 milioni di euro all’anno, circa 1.570 euro per paziente deceduto. La letteratura suggerisce che il peso dell’OSA(S) in termini di anni di vita ponderati per la qualità (quality-adjusted lifeyears, QALYs) persi a causa della patologia è notevole. Abbiamo infatti stimato che il costo per la società derivante dalla perdita di qualità della vita a causa del sotto-trattamento dell’OSA(S) è di circa 9 miliardi di euro in un anno.

Fare prevenzione è possibile.

Visto il gravoso impatto socio-economico di questa patologia, ci si dovrebbe auspicare una maggiore sensibilizzazione della popolazione al concetto di apnea notturna e uno screening più massivo da parte dei medici di base e da parte dei medici del lavoro, che potrebbero svolgere un ruolo strategico sia nella diagnosiche nel monitoraggio dei pazienti che sono sottoposti a terapia ventilatoria.

Bibliografia e sitografia

Resta O. 2013.Disturbi respiratori nel sonno. OSAS e non solo.  Minerva Medica, Bari.

http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1

http://www.aiponet.it/editoria/lung-update/disturbi-respiratori-nel-sonno/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19069234/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28853426/

https://www.sdabocconi.it/it/faculty-ricerche/lab-e-centri-di-ricerca/cergas-centro-di-ricerche-sulla-gestione-dellassistenza-sanitaria-e-sociale

http://www.sipirs.it/cms/2018/01/19/osas-incidenti-stradali-obblighi-normativi-importanza-sociale-del-trattamento-della-patologia/

http://www.aci.it/archivio-notizie/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27568340/

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Apnea ostruttiva del sonno
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L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) o sindrome delle apnee del sonno è una malattia comune che può colpire fino al 50 per cento della popolazione adulta e la cui incidenza continua ad aumentare, così come il suo carico sanitario e socio-economico. Essa è un noto fattore di rischio per incidenti automobilistici e calo delle prestazioni lavorative.
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