Dott. Giuseppe Seminara
Medico Psichiatra, Psicoterapeuta; Responsabile Sanitario C.T.A. Helios di Gravina di Catania; Docente a contratto nel C.d.L. in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica, Unict; Membro già SIPSS e SIRP.
Il nuovo profilo dell’utenza delle strutture residenziali psichiatriche impone una maggiore attenzione verso aree che sempre più assumono un peso notevole sul versante della clinicae, soprattutto, della riabilitazione, qui quanto mai pienamente intesa. In particolare, le problematiche poste da pazienti autori di reati assumono contorni di rilievo, nella prospettiva di individuare soluzioni capaci di dare risposta ai diversificati aspetti di tali condizioni.“…Quello della psichiatria (e di conseguenza anche dei suoi pazienti) è uno strano destino: influenzato dalle regole sociali più di quanto non accada ad altre discipline della medicina e, soprattutto, con una definizione del proprio mandato che è stata, da sempre, innanzi tutto giuridica, prima che scientifica e terapeutica.” (Asioli, 1993).
La maggior presenza di questa tipologia di utenti in Comunità Terapeutica comporta la necessità di individuare metodologie di lavoro, criteri di valutazione, prospettive e funzioni, adeguati alle rinnovate esigenze proposte dai casi clinici accolti e dalle istituzioni sanitarie e/o giudiziarie che ne attuano l’invio.
Tuttavia, non si può pensare alle strutture residenziali psichiatriche, in senso generico e aspecifico, come luogo di per sé idoneo a qualsiasi tipo di richiesta di “riabilitazione”. Né si può pensare alla Comunità come spazio “immobile” di contenimento delle emergenze sociali.
Per analogia a quanto Ferrannini e Peloso scrivono sull’Ospedale Psichiatrico Giudiziario, la CTA non deve costituire “una sorta di retrobottega ignorato, tanto della realtà rappresentata dal lavoro psichiatrico territoriale (…), che di quella rappresentata dal carcere.(…) il punto di arrivo di un avviluppo confuso di richieste eterogenee…”(Ferrannini e Peloso, 2005). Anzi, essa deve mostrare una capacità dinamica di adeguare il proprio intervento alle rinnovate esigenze dell’utenza; così come gli invianti devono tener conto della funzione naturale della CTA, rispetto all’utenza ad essa da inviare. Senza questi requisiti di base, si rischierebbe persino di snaturare i presupposti fondativi della Comunità (ad es., l’apertura al territorio), per adeguarli ad esigenze che, quando non sono chiaramente conflittuali (si pensi ai pazienti agli arresti domiciliari), poco o nulla hanno a che vedere con la clinica.
In regime di restrizione della libertà o agli arresti domiciliari in CTA, il paziente autore di reato sperimenta la riduzione degli spazi di partecipazione alle attività esterne (resa complessa anche dalla procedura di richiesta di autorizzazioni e deroghe alle prescrizioni eventualmente previste dal Magistrato di Sorveglianza), la peraltro necessaria limitazione dei contatti sociali, la frustrazione e le conflittualità derivanti dal confronto con le “possibilità degli altri”, oltre ai riverberi relazionali sul gruppo allargato della CTA e sugli altri ospiti (diffidenza, timore, ostilità, ecc.).
Anche il contratto terapeutico (la condivisone, fra utente e curante, delle finalità di cura e delle strategie ad esse mirate) può risentire delle condizioni di invio. La permanenza in CTA può essere vissuta in maniera ambivalente da parte del paziente stesso, che in essa può vedere un percorso di “espiazione” temporanea in attesa del “fine pena”, senza necessità di impegnarsi in un progetto di cura, pur potendo in alcuni casi avvenire il contrario e la permanenza, liberamente scelta, protrarsi oltre le necessità imposte per legge (come nel caso clinico di cui diremo dopo, anche se nemmeno in questo caso sono mancate le contraddizioni e le dissonanze fra i vari “codici” professionali e sociali).
Per tale complessità, occorre mettere assieme, nell’ottica di una condivisione degli obiettivi, formazioni culturali e professionali diverse (medicina, giurisprudenza, sociologia), sempre più sollecitate ad operare in maniera concorde e sinergica, condividendo gli obiettivi ed evitando la “dissonanza” dei codici propri per ciascuna di esse.
È intuitivo quanto tutto questo possa influire sulla relazione di cura, specie in psichiatria, agevolandone o contrastandone la costruzione e la funzione.
IL CASO CLINICO
F., uomo, 37 anni, affetto da schizofrenia paranoide, già palese intorno ai vent’anni.Scarsamente motivato al lavoro, pur con la possibilità di usufruire di un agevole inserimento nell’azienda familiare.Spessocommette reati di piccolo conto, ma reiterati, contro il patrimonio. Il paziente giustifica il suo comportamento con la “voglia di sentirsi un boss… come il bandito Giuliano”.
Dimesso dall’OPG sul finire nel 1998, ha proseguito nella sua sregolatezza esistenziale: si allontana spesso da casa,frequenta ambienti a rischio, abusa di sostanze stupefacenti;per un nuovo reato (rapina) viene ancora processato.
Giunge in CTA nel 2001, mentre l’iter giudiziario è in corso, dietro richiesta della famiglia, verosimilmente come strumentale dimostrazione di “buona volontà di cura” rispetto all’atteso giudizio legale.
Dal punto di vista psicopatologico presenta un florido quadro dispercettivo e delirante, che si accentua con l’inizio dei problemi giudiziari (processi, condanne); notevole componente ansiosa, tono dell’umore instabile e tendenzialmente depresso. L’ideazione, con spunti ossessivi ricorrenti, è improntata a contenuto mistico e fortemente persecutorio (demoni con i quali è “costretto a fare l’amore”!). Ha grosse difficoltà a sostenere una normale relazione interpersonale, specie nei contesti esterni alla CTA, verso i quali manifesta forte rifiuto ed evitamento; un grave gesto autolesionistico agli occhi, per fortuna senza conseguenze permanenti, viene agito per il delirante obiettivo di “non guardare e non essere guardato”. Egli stesso scrive: “Quando uno à questi problemi ci sono nel mezzo problemi emotivi molto profondi. e qui c’è dentro l’artefice di tutto… Il capo e i suoi fiancheggiatori, i demoni”, “Questa è una maledetta esperienza che non glielo auguro a nessuno, neanche al più nemico”.
Le prime fasi del ricovero sono rese difficili dalla gravità del quadro psicopatologico (marcati deliri a contenuto persecutorio e mistico, allucinazioni uditive e visive, assenza di insight, ritiro sociorelazionale, inadeguata compliance con incongrua richiesta di psicofarmaci). La famiglia mostra inizialmente un inadeguato livello di collaborazione verso il progetto di intervento.
Un nostro lento ma costante lavoro, sia con il paziente che sulle dinamiche intrafamiliari, ha permesso il raggiungimento di risultati soddisfacenti.Una stabile condivisione del progetto con il DSM di competenza, con riunioni di confronto e di ridefinizione, laddove necessario, ha rimandato alla famiglia un’immagine unitaria dei curanti e del lavoro di rete, senza lasciare spazio alle manipolazioni relazionali, alle quali la famiglia stessa sembrava essere piuttosto propensa.
La complessità del caso non permetteva però l’ipotesi di dimissioni a breve termine, anche perché le relazioni intrafamiliari (specie nella componente allargata) mostravano aree di conflitto di non facile e rapida soluzione, specie verso un rientro in famiglia del paziente, evento vissuto con ansia e preoccupazione per il futuro, in un contesto familiare ad alta emotività espressa.
I successi più evidenti, allora, sono quelli che riguardano il rapporto con il contesto sociale; come egli stesso scrive: “In questo periodo mi stanno succedendo cose strane: sto vedendo nella mia malattia una piccola guarigione positiva.”.
Il paziente esce sempre più costantemente, mantenendo un comportamento abbastanza adeguato, anche se confessa iniziali difficoltà e timori di riprendere antiche abitudini; ma anche questa sua capacità di esternare gli stati d’animo, rappresenta un’importante progresso, in quanto prova di una certa solidità della relazione terapeutica e di un clima di “fiducia” verso i curanti ed il progetto di intervento. Cresce anche la critica, anche se meno il senso di responsabilità, rispetto al suo passato. Pur parzialmente, accettagli sviluppi attuali della sua posizione giudiziaria (restrizioni della libertà personale, brevi rientri in famiglia subordinati all’autorizzazione del Tribunale di Sorveglianza, ecc.),adeguandosi alle misure impostegli dall’Autorità Giudiziaria.
Ma nel 2009, a distanza di anni dal reato commesso, in seguito ad un iter fatto di sentenze e ricorsi, il paziente viene condannato a due anni di ricovero in Ospedale Psichiatrico Giudiziario; una sentenza sicuramente ineccepibile sul piano giuridico, ma un netto passo indietro rispetto al percorso clinico già svolto e ai miglioramenti ottenuti. Quegli spazi che progressivamente, anche con il suo personale impegno, avevamo reso “nuovo setting” per il lavoro riabilitativo (il territorio, il contesto sociale, i suoi servizi), all’interno dei quali abbiamo cercato di far muovere sempre più in autonomia il nostro utente, paradossalmente rischiano di diventare “terreno inaccessibile, non consentito” a lui.
In seguito ad una nostra relazione, tuttavia, la sentenza viene poi ridefinita nella misura di sicurezza della libertà vigilata in Comunità, sempre per la durata di due anni. Tuttavia, la necessità di richiedere l’autorizzazione del Magistrato di Sorveglianza per i rientri a casa, per le uscite di gruppo, la limitata fruibilità del contesto territoriale, determinano un attenuarsi dei progressi fin qui ottenuti. Con il necessario sostegno dei curanti e dando prova di un oggettivo miglioramento delle risorse personali, però, il paziente riesce a fronteggiare ed accettare condizioni che, seppure inevitabili dal punto di vista legale, si presentavano come potenziali elementi di stallo del percorso riabilitativo. Sul piano psicopatologico, infatti, la sentenza ha degli inevitabili riflessi negativi (depressione del tono dell’umore, incremento dell’ansia, esacerbazione dei disturbi dell’ideazione e della percezione); un’evidente condizione reattiva lecitamente, purtroppo, attendibile sulla base degli accadimenti.
Anche in virtù di un’alleanza terapeutica sufficientemente solida, il prosieguo dell’intervento (trattamento integrato) ha permesso di arginare il problema e di favorirne un graduale superamento, ripristinando una condizione di accettabile compenso psicopatologico e comportamentale.
In tal senso, si è dimostrata essenziale la disponibilità del Magistrato di Sorveglianza a prendere in rapida considerazione il caso, a valutare le esigenze cliniche espresse dai curanti e a modificare celermente le prescrizioni, in una condizione di sicuro equilibrio fra esigenze giudiziarie e clinico-riabilitative (sostituzione del provvedimento di ricovero in OPG, con prescrizione di libertà vigilata in CTA).
Conclusione
Prendersi cura in senso lato di pazienti con le caratteristiche qui considerate comporta una non sempre facile, ma necessaria, sintesi fra “codici” differenti sul piano epistemologico e di cui ineludibilmente si deve tener conto.
Emerge, perciò, l’opportunità di creare spazi di condivisione e di “consonanza” dei codici professionali ed etici, a cui ogni professionista deve far riferimento, per quanto di propria competenza. In questi spazi ci si potrebbe, allora, confrontare sui singoli casi, evitando di pensare che soluzioni uniche vadano sempre bene per tutti, ma comunque senza mai sottrarsi al compito di una struttura psichiatrica rispetto alla cura di una patologia psichiatrica.
Arginare gli “integralismi ideologici” ed aprirsi al confronto fra saperi diversi, può diventare una sicura ed interessante risorsa per meglio affrontare il nostro compito di cura e di riabilitazione con persone che, pur manifestando condotte “perturbanti” e lesive della dignità e del rispetto degli altri, sono spesso immerse in un disagio e in una dimensione patologica, di cui quasi sempre non hanno consapevolezza reale, sconfinando in una condizione esistenziale di cui hanno, e temibilmente abbiamo forse anche noi curanti, smarrito l’aberrazione.
