Il diabete, gli stili di vita e la gestione psicologica dello Stress: quanto il Profilo Temporale può aumentare la compliance terapeutica

Dr. Massimo Agnoletti

Abstract

Scientific literature indicates that problem of overall lowtherapeutic adherence of diabetic patients is not due to problems related to the low pharmacological efficacy nor to the lack of technologies but rather to an inadequate capacity to modify lifestyle and to manage specific stress consequent diabetic situation.
Scientific psychology and the identification of the specific Time Profile are precious tools to limit this gap between what is considered correct from the cognitive point of view and the actual behaviors put into practice, improving the therapeutic compliance in the medium and long term.

La letteratura scientifica indica che il problema della bassa aderenza terapeutica generale dei pazienti diabetici non è dovuta a problematiche relative la bassa efficacia farmacologica ne della mancanza di tecnologie ma piuttosto di una non adeguata capacità di modificare lo stile di vita e di gestire lo stress specifico conseguente la situazione diabetica.
La psicologia scientifica e l’indentificazione dello specifico profilo temporale sono preziosi strumenti per limitare questo gap tra cosa viene considerato corretto dal punto di vista cognitivo e gli effettivi comportamenti messi in pratica migliorando la compliance terapeutica nel medio e lungo periodo.

Contenuto

Molto spesso nelle società industrializzate ci si dimentica che il problema della gestione del diabete dal momento in cui viene diagnosticato, non è la mancanza di farmaci o di tecnologie o di tecniche efficaci, ma la capacità di promuovere cambiamenti nello stile di vita nei soggetti che soffrono di questa problematica.
In altri termini l’efficacia nel gestire il diabete dipende grandemente dalla capacità psicologica di instaurare abitudini durature adeguate alla condizione diabetica.
I farmaci e le tecnologie sono già stati sviluppati e hanno raggiunto un’efficacia molto buona che però non è sufficiente a risolve la problematica nella sua globalità che include comportamenti proattivi da parte dei pazienti e di coloro che dovrebbero promuovere cambiamenti di stile di vita per allontanarsi da una traiettoria di vita che li rende maggiormente vulnerabili a sviluppare in futuro una forma di diabete.
Come afferma il dr. Marrero, lui stesso diabetico di Tipo 1, che dirige il Center for Border Health Sciencespresso l’Università dell’Arizona (USA): “Il diabete è in qualche modo unico tra le malattie croniche per la significativa influenza che il comportamento ed il personale atteggiamento ha sul risultato del trattamento”.
Lo Stress specifico indotto dalla gestione della condizione diabetica è una componente causata dai molteplici comportamenti e dagli aspetti mentali che questa problematica comporta come il controllare ripetutamente e continuamente i livelli glicemici del sangue, l’attenzione quasi maniacale necessaria alla valutazione dell’impatto glicemico di qualsiasi cosa si assume, l’ansia frequente prima di coricarsi con la paura di subire una mortale crisi diabetica durante il sonno, la continua fatica di prendersi cura di se stessi in maniera psicologicamente estenuante e vari altri aspetti.
Secondo i dati forniti dal centro statunitense per il Disease Control and Prevention (CDC) sono29 milioni gli americani che attualmente convivono con la condizione diabetica, altri 86 milioni di americani vivono una condizione prediabetica caratterizzata dall’ aumento del rischio di sviluppare il diabete di Tipo 2.
Con l’aumento dell’epidemia diabetica all’interno delle società industrializzate,fortunatamente aumenta anche la consapevolezza delle problematiche psicosociali che accompagnano la malattia stessa.
Il numero di persone con diabete è in aumento in tutto il mondo (dal 4,7% di diabetici nel mondo nel 1980 all’8,5% nel 2014 al 10% come previsione nel 2035 stimata dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2016).
Alcuni gruppi etnici molto diffusi negli Stati Uniti (afro-americani, latini, nativi americani, gli abitanti delle isole del Pacifico e alcuni asiatici-americani) hanno un rischio molto più elevato, rispetto la tipologia caucasica, di sviluppare il diabete di Tipo 2.
Il novantacinque per cento degli americani affetti da diabete hanno il diabete di Tipo 2, il che significa che la loro fisiologia non utilizza correttamente l’insulina. Il rimanente cinque per cento ha il diabete Tipo 1, cioè non producono per niente in maniera endogena insulina. In entrambi i casi, la carenza di insulina significa che lo zucchero nel sangue non può essere assorbito a livello cellulare per essere utilizzato per generare energia accumulandosi nel sangue, alzando quindi la glicemia, ed inducendo nel tempo malattie cardiache, ictus, insufficienze renali, cecità e amputazioni soprattutto della parte inferiore del corpo.
Ci sono anche una serie di problemi psicologici che si verificano in concomitanza con il diabete; la depressione, l’ansia, disordini del comportamento alimentare ed il dis-stress dovuto alla condizione stessa. Ormai sappiamo dalla letteratura scientificache questi aspetti psicologici, insieme ai conseguenti comportamenti, possono grandemente peggiorare i risultati medici e farmacologici.
Il diabete e le condizioni psicologiche sono fortemente correlate infatti ad esempio la depressione è il problema più comune, con un quarto delle persone diabetiche che ne soffrono almeno una volta nella loro vita (American Psychologist , 2016).
Sia che si tratti di depressione clinica o di meno pesanti sintomi depressivi le conseguenze vanno ben oltre la qualità della vita infatti quando le persone soffrono sia di diabete che di depressione hanno una minore efficacia nel controllare il livello di zucchero nel sangue e una maggiore gravità relativa le complicanze derivanti dal diabete.
Dalla letteratura emerge anche che le persone diabetiche che soffrono anche di depressione trovano più difficile seguire la routine terapeutica necessaria perché fanno più fatica a ricordare di controllare continuamente i livelli di glucosio nel sangue come anche di alimentarsi correttamente valutando con efficacia il carico glicemico dei vari cibi e/o bevande assunti.
La relazione tra diabete e depressione è anche bidirezionale nel senso che individui che sono depressi sono esposti ad un rischio maggiore di sviluppare il diabete. Gli antidepressivi sono un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2, ad esempio una volta che alle persone viene diagnosticato il diabete, i conseguenti cambiamenti significativi dello stile di vita e delle attività di auto-cura necessarie per gestire la malattia possono comportare la depressione. I tassi di depressione sono anche più alti tra coloro che utilizzano l’insulina per all’intensa routine attenzionale richiesta nell’attività di autogestione.
Anche l’ansia è comune nei diabetici con un 20 per cento in più di probabilità rispetto chi non è diabetico, alcune persone infatti sviluppano ad esempio l’ansia da ipoglicemia (una complicanza del diabete che, se non trattata immediatamente, può causare problemi cognitivi a breve termine e potenzialmente causare anche il coma o morte) e, di conseguenza, alcuni si sentono in ansia per la paura che accada un episodio di questo tipo, al punto che preferiscono mantenere intenzionalmente i livelli di zucchero nel sangue più alti di quanto raccomandato per scongiurarne il pericolo. Altre persone con diabete sviluppano una fobia per le punture che li rendono riluttanti a procedere efficacemente con la terapia farmacologica necessaria per controllare i livelli di zucchero.
Un altro problema frequente per i pazienti diabetici è l’alimentazione; le persone che usano l’insulina, per esempio, devono stimare quanti carboidrati assumono ogni pasto così se hanno un basso livello di zucchero nel sangue, la corretta gestione consiste nel consumare qualcosa di dolce ma molte volte le persone hanno bisogno di mangiare anche quando non hanno fame e per questo attribuiscono nel tempo al cibo un significato più simile ad un farmaco cambiando così in senso negativo il rapporto che queste persone hanno con il cibo.
I ricercatori psicologi hanno da tempo lavorato per trovare nuovi modi per prevenire e curare il diabete e le questioni psicologiche che li accompagnano, uno degli studi più interessanti è stato il programma di prevenzione del diabete finanziato dal governo statunitense dove si è confrontata l’efficacia della metformina farmacologica con i cambiamenti dello stile di vita nella prevenzione dello sviluppo del diabete di tipo 2 (New England Journal of Medicine , 2002). I risultati hanno in questo caso evidenziato che il farmaco era abbastanza efficace ma l’intervento sullo stile di vita lo era ancora di più. Aiutando le persone a perdere in media il 7% del loro peso ed ad essere più attivi dal unto di vista motorio con 150 minuti a settimana, l’intervento sullo stile di vita ha ridotto l’incidenza del diabete nel gruppo di intervento del 58%, rispetto al 31% del gruppo che aveva assunto i farmaci.
Sempre dai dati della letteratura sappiamo che gli interventi psicologici possono essere molto efficaci nel trattare lo stress connesso al diabete migliorare soprattutto l’aderenza terapeutica, ritardando l’insorgenza della malattia e persino prevenendo lo sviluppo del diabete ma attualmente rimane il problema dell’accesso a questi servizi di supporto psicologico che a livello governativo sono pressoché inesistenti sia negli USA che in Europa che in Italia.
Accesso ai servizi psicologici specialistici a parte, perché la gestione del diabete è così difficoltosa se non è presente ne un problema di efficacia farmacologica ne di disponibilità tecnologica? Per rispondere a questa domanda occorre approfondire l’aspetto psicologico.
Dal punto di vista strettamente psicologico l’informazione cognitiva rappresentata dal fatto di conoscere strategie efficaci nel gestire il diabete non è di per se sufficiente a generare il cambiamento necessario al fine di ottenere uno stile di vita più efficace dal punto di vista diabetologico. Paragonando questo concetto in un altro ambito sarebbe un po’ come pretendere che una persona obesa riuscisse a dimagrire correttamente solo in seguito al fatto che è consapevole che mangia più del dovuto e che dovrebbe seguire una dieta più corretta.
La vita reale è molto più complessa rispetto questa visione tanto diffusa anche a livello di supporto medico quanto miope e riduzionistica del funzionamento umano. Questo approccio semplicistico si riflette ad esempio nel fatto che normalmente le persone obese sappiano benissimo coscientemente che si stanno alimentando in maniera eccessiva e scorretta ma malgrado questo continuino a mangiare scorrettamente.
In maniera del tutto analoga coloro che gestiscono male le loro abitudini di vita non riescono a migliorarsi dalla sola consapevolezza di “cosa” dovrebbero fare per vivere una vita più sana e longeva.
E’ perfettamente inutile limitarsi a spiegare le migliori strategie per la gestione del diabete ad una persona che, per esempio, non è abituata a programmare razionalmente la propria vita ma è invece concentrata soprattutto in ciò che accade nel presente, nel tempo presente anziché nel domani.
Lo psicologo di fama mondiale Phil Zimbardo professore emerito alla Stanford University (USA), con il quale ho l’onore di collaborare da anni proprio su questo tema, sottolinea come sia quasi del tutto superfluo proporre ad esempio molte tecniche e strategie per gestire meglio il tempo a chi ha un approccio nei confronti del tempo più focalizzato nel passato o nel presente.
Il nostro rapporto con il tempo, il fatto cioè di essere in parte focalizzati sul nostro presente, passato o futuro, è stato dimostrato scientificamente avere conseguenze dirette sulla nostra di vita perché condiziona considerevolmente le piccole e grandi decisioni che prendiamo quotidianamente e quindi gli stili di vita che conduciamo.
Decidere se in questo momento preferiamo ad esempio mangiare una mela o un “cibo spazzatura” o se si è più inclini a posticipare la nostra preparazione per l’importante colloquio lavorativo o esame di domani mattina scegliendo invece di andare al cinema con gli amici, sono scelte fortemente influenzate dal nostro orientamento temporale (detto anche Profilo Temporale).
Se è vero infatti che ciascuno di noi pensa sia alle esperienze del passato che del presente che del futuro, ognuno di noi ha una particolare configurazione relativa a “quanto” frequentemente pensa, od investe psicologicamente,ad una o più di queste dimensioni temporali.
Il prof. Zimbardo ha elaborato un questionario per misurare il rapporto che abbiamo nei confronti del tempo, si tratta del questionario ZTPI (Zimbardo Time Perspective Inventory) validato transculturalmente in 24 nazioni attraverso oltre 15000 persone, che individua il nostro Profilo Temporale.
l Profilo Temporale è assimilabile ad una “fotografia” del nostro attuale stile cognitivo-emotivo e motivazionale che determina la modalità particolare di effettuare le scelte, i pensieri ed i comportamenti che compiamo compresa naturalmente la gestione degli stili di vita che conduciamo quotidianamente.
Ogni Profilo Temporale è composto da sei dimensioni psicologiche che possono cambiare nel tempo in base alla specifica tipologia e frequenza di esperienze che facciamo in continuazione e che definiscono la nostra giornata quotidiana.
Due dimensioni che caratterizzano il Profilo Temporale di ciascuno di noi sono relative alle nostre esperienze passate negative e positive (chiamate rispettivamente il “passato negativo e il “passato positivo”), due riguardano il nostro presente (il “presente fatalistico” legato a quanto ci sentiamo protagonisti degli eventi significativi che sperimentiamo, ed il “presente edonistico” che misura invece la frequenza di esperienze piacevoli che conduciamo) e una il nostro “futuro” (l’insieme di aspettative sui progetti ed obiettivi che perseguiamo).
Dalla composizione di queste cinque dimensioni possiamo capire molto sulla modalità specifica di gestione degli stili di vita che conduciamo perché, ad esempio, se risultiamo avere un profilo che personalmente ho chiamato profilo “cicala” (caratterizzato dall’essere polarizzato molto sul “presente edonistico” e da una dimensione del “futuro” poco intensa) venire a conoscenza delle strategie per gestire quotidianamente il diabete sarà molto poco efficace soprattutto nel medio/lungo termine. Alla lunga, se possediamo questa tipologia di Profilo Temporale, le nozioni apprese per gestire meglio la nostra vita non cambieranno in meglio perché non riuscirò a modificare i miei schemi pregressi generando una vera e propria abitudine positiva per il fatto che non riuscirò ad essere veramente consapevole dei benefici che potrei ottenere nel futuro.
Un po’ come la maggior parte dei bambini di 4/5 anni ai quali è chiesto se preferiscono mangiare una caramella subito o mangiare due caramelle a patto di aspettare pochi minuti, il Profilo Temporale “cicala” è maggiormente focalizzato sul presente e per questo preferisce spesso “una caramella oggi” che due domani infatti anche gli studi dimostrano che questa tipologia di persone è più facile che abbia comportamenti procrastinatori caratterizzati cioè dal preferire molto spesso fare in un altro momento (futuro) qualcosa che si percepisce possa e debba essere fatta nel presente.
Ciascun Profilo Temporale implica degli specifici e peculiari aspetti positivi e negativi sia relativi la gestione psicofisica dello stress.
Diversamente dal profilo “cicala” coloro che posseggono più un Profilo Temporale che ho chiamato “formica” (caratterizzato dall’essere focalizzato sulla componente temporale del Futuro e dall’avere una scarsa propensione al Presente Edonistico) sono molto polarizzati nel pianificare ed organizzare il loro obiettivi e per questo, tra le altre cose, sono più propensi a utilizzare in modo efficiente il loro tempo mettendolo a servizio degli scopi piccoli o grandi della loro vita spesso sacrificando molto il lato edonistico della vita.
Chiaramente i profili “formica” sono più agevolati nel gestire più efficacemente il diabete perché riescono più facilmente a modificare il loro stile di vita in funzione di un obiettivo così importante per il medio/lungo periodo come la qualità di vita o la longevità.
Quelli citati sono solo alcuni esempi delle correlazioni che la letteratura scientifica ha identificato essere significative tra profili temporali e comportamenti.
In estrema sintesi sarebbe chiaramente utile per i professionisti in ambito sanitario identificare il profilo temporale dei soggetti che soffrono di una malattia come il diabete o che si trovano in una situazione di maggiore vulnerabilità nei confronti di esso perché una volta compreso la dominante modalità psicologica e comportamentale si potrebbero proporre strategie operative mirate a stabilire un più corretto aspetto temporale e quindi un più corretto stile di vita adatto alla condizione diabetica.