Dott. Gian Carlo Giuliani
Medico, Specialista in Medicina Interna
Responsabile Reparto di Medicina LungoDegenza
Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)
La medicina di genere rappresenta un nuovo approccio medico alla cura delle persone, il cui obiettivo è comprendere i meccanismi attraverso i quali le differenze legate al genere agiscono sullo stato di salute e sull’insorgenza e il decorso di molte malattie nonché sugli outcomes delle terapie (Ministero della Salute). In tal modo conoscendo le differenti espressioni epidemiologiche, di sintomi, di prognosi e di risposta ai farmaci a seconda del sesso e/o del gender, è possibile ottenere quell’appropriatezza diagnostica e terapeutica e quella personalizzazione dei trattamenti che permettono di definire le migliori strategie preventive, diagnostiche, di cura e di riabilitazione per ogni singolo paziente. Le differenze di genere non riguardano, in tal modo, le malattie proprie di un solo gender, bensì tutte le malattie valutate nei loro aspetti clinici a seconda del singolo sesso. Storicamente la medicina è stata androcentrica, focalizzata sulle malattie dei pazienti di sesso maschile; anche i vari studi epidemiologici presenti nella Letteratura scientifica hanno spesso escluso i pazienti di sesso femminile dall’arruolamento nei casi clinici. Fino agli anni Novanta la medicina di genere era esclusivamente intesa come differenza legata agli aspetti (anatomici, fisiologici e patologici) di tipo riproduttivo, venendo spesso ad essere identificata come una medicina che si interessava delle malattie che potevano colpire solo il sesso femminile. Dagli anni Novanta, invece, le differenze di genere non hanno più riguardato solo l’assetto ormonale, bensì tutti quegli ulteriori elementi (culturali, psicologici, ambientali, educativi, socioeconomici, biologici ecc…) che caratterizzano i vari sessi.
A contribuire alle differenze di genere partecipano, infatti, anche gli stili di vita quali il fumo, il consumo di alcool, l’attività fisica, il peso e altro ancora.
Significative differenze di genere relative ad aspetti epidemiologici, clinici, terapeutici e prognostici sono stati già individuati in molte malattie umane: dalle malattie coronariche alle fratture femorali, dal dolore cronico alle neoplasie polmonari ecc … Tale fondamentale ricerca si sta sviluppando anche in ambito geriatrico, ove oggetto dell’assistenza e delle cure sono pazienti già di per sé differenti dagli altri: i pazienti fragili.
Questo personale contributo ha lo scopo di valutare se, anche nell’ambito delle lesioni da pressione, sia possibile individuare differenze cliniche di genere, utili per meglio definire l’approccio diagnostico-preventivo-terapeutico e riabilitativo più appropriato. A tal fine sono state selezionate le cartelle cliniche relative a pazienti portatori di lesioni da pressione fin dal momento del ricovero presso il reparto di Medicina LungoDegenza di una Casa di Cura della provincia di Torino, cartelle cliniche presenti in un database storico di 5.000 pazienti geriatrici ricoverati dal luglio 2010 al giugno 2016. Si tratta, in particolare, di 1039 pazienti. Di questi, 340 sono maschi e 699 femmine, per un totale di 1.507 lesioni. Analizzeremo i parametri utilizzati per tale indagine, segnalando le iniziali valutazioni sulle differenze tra pazienti già portatori di lesioni e quelli non portatori di lesioni e, successivamente, ricercando le differenze tra maschi e femmine con lesioni.
Volendo valutare la malattia “lesioni da pressione” sono state arruolate solo quelle già presenti al momento del ricovero, in contemporanea cioè alla definizione dei singoli parametri valutati, non considerando, invece, quelle eventualmente formatesi nel corso della nuova degenza (dato comunque limitato al 3-4%).
La valutazione statistica è stata effettuata tramite il test di studi per dati non appaiati.
Dati Epidemiologici
Le lesioni da pressione colpiscono, pur non significativamente, i pazienti di sesso femminile e quelli più anziani, determinando una mortalità più elevata e richiedendo una maggiore durata della degenza. Tra i 2 sessi la mortalità risulta significativamente più alta nei maschi, i quali risultano anche essere particolarmente più giovani delle femmine. Nessuna differenza nella durata della degenza.
Patologie presenti
Il numero di malattie “aperte” risulta significativamente più elevato nei pazienti con lesioni e, tra questi, nei maschi. Le neoplasie e il diabete mellito prevalgono, ma non significativamente, nei pazienti senza lesioni, mentre tra quelli con lesioni risultano significativamente più rappresentate nei pazienti maschi.
Valutazione MultiDimensionale (VMD)
Come noto, in ambito geriatrico, la Valutazione MultiDimensionale rappresenta l’elemento di base per la personalizzazione dell’assistenza e della cura al paziente fragile. Tale VMD consta di svariate scale compilate dalle singole figure professionali, a seconda della propria competenza, che valutano a 360° gli aspetti fisici, psichici, sociali, clinici e di autonomia di ogni singolo paziente, poiché sono in grado di rappresentare Indicatori Clinici e di Outcome.
In questo contributo saranno elencate solo alcune delle Scale di VMD presenti nelle cartelle cliniche.
Trattando delle lesioni da pressione non si può non prendere subito in considerazione la scala Norton, la scala più utilizzata universalmente per la quantificazione del rischio per lesioni (anche se una nostra recente ricerca ha indicato nella Scala Braden quella più appropriata a tal fine). Composta da 5 Item (1: Condizioni Generali 2: Condizioni psichiche 3: Deambulazione 4: Motilità 5: Incontinenza sfinterica) presenta un punteggio compreso tra 5 e 20, con un’interpretazione che vuole punteggi uguali o minori di 12 a indicare un rischio per lesioni. Ovviamente i nostri pazienti con lesioni hanno presentato significative differenze nel punteggio (totale e dei singoli items), con un valore medio ben inferiore al cut-off del rischio. Tra i singoli item la capacità deambulatoria è risultata quella più significativa, seguita dall’incontinenza urinaria nel differenziare i portatori e i non portatori di lesioni. Nella valutazione di genere dei decubitati, invece, non si sono osservate particolari e significative differenze, se si esclude la motilità, maggiormente compromessa nelle femmine.
A corollario di tale scala si segnala un significativo ruolo dell’allettamento (prevalente nei decubitati e nei maschi decubitati) e dell’incontinenza sfinterica doppia (prevalente nei decubitati senza differenze di genere).
La scala SPMSQ è un veloce strumento valutativo del deterioramento cognitivo, che viene espresso in numero di errori al test, numero compreso tra o e 10 errori. I pazienti con lesioni risultano significativamente più deteriorati, con un maggior numero di errori e la valutazione del gender indica nelle femmine i pazienti decubitati maggiormente compromessi.
La scala CIRS quantifica, in maniera proporzionale diretta, la qualità e la quantità della comorbilità. I pazienti con lesioni risultano significativamente più comorbidi di quelli senza lesioni e all’interno dei pazienti con lesioni sono i maschi a essere maggiormente compromessi.
La scala Conley quantifica il rischio di caduta, con un punteggio in crescita proporzionale con il rischio, da 0 a 10. Il rischio maggiore di caduta è a carico dei pazienti decubitati e, tra questi, delle femmine.
La scala ADL viene utilizzata per quantificare il Livello di Autonomia negli Atti di Vita Quotidiana, individuato in 6 funzioni particolare (1: fare il bagno, 2: vestirsi, 3: uso dei servizi igienici. 4: trasferimenti, 5: continenza, 6: Alimentazione). Il punteggio è compreso tra 6 (autonomia in tutte e 6 le funzioni) e 18 (totale dipendenza). Particolarmente significativo risulta il confronto del punteggio ADL (totale e dei singoli items) tra pazienti non decubitati e pazienti con decubiti, i quali risultano particolarmente meno autonomi. L’item dotato di maggiore significatività è quello relativo alla continenza sfinterica, seguito dai trasferimenti e dall’autonomia nell’alimentazione. Non esistono invece differenze di genere tra i pazienti decubitati.
La scala Iris Lun, creata dal reparto quantifica, in maniera proporzionale diretta, il carico infermieristico, che risulta significativamente maggiore nei pazienti con lesioni, senza però differenze di genere tra questi.
*: Punteggio favorevole in proporzione diretta (meglio con il punteggio alto)
**: Punteggio favorevole in proporzione inversa (meglio con il punteggio basso)
Lesioni e altri eventi avversi
Una delle differenze di genere più interessanti – evidenziate in questo campione – è rappresentata dall’osservazione di come i maschi decubitati presentino un numero di lesioni per paziente significativamente più elevato rispetto alle femmine. Applicando la scala Push-Tool 3.0, che quantifica le caratteristiche delle lesioni, si segnala come le lesioni delle femmine siano (di poco) peggiori di quelle dei maschi, presentando però nel corso della degenza un miglioramento più significativo. Nel corso della (nuova) degenza i pazienti con lesioni risultano significativamente più coinvolti nella comparsa di nuove lesioni, di nuove cadute, risultando essere maggiormente portatori di catetere vescicale, sia all’ingresso che alle dimissioni, con una più elevata durata media di cateterizzazione e con una minore percentuale di rimozione del catetere stesso. Tutte queste differenze non si osservano, invece, valutando il genere dei pazienti con lesioni.
Evoluzione della Degenza
I pazienti senza lesioni risultano maggiormente coinvolti anche in trattamenti riabilitativi, a integrare i trattamenti medici, mentre tra quelli con lesioni sono le femmine che ne usufruiscono maggiormente, a sottolineare una loro verosimile minore compromissione psico-fisica.
La presenza di lesioni da pressione limita significativamente il rientro al domicilio e, sempre all’interno dei pazienti decubitati, il sesso femminile presenta un significativo maggiore inserimento in RSA rispetto ai maschi.
Esami di Laboratorio
Anche la valutazione degli esami di laboratorio risulta importante per segnalarci alcuni fattori di rischio delle lesioni da pressioni. Tra gli esami di laboratorio effettuati il giorno successivo al ricovero sono stati presi in considerazione:
Glicemia: risulta significativamente più elevata nei pazienti con lesioni ma non vi sono differenze di genere tra i decubitati.
Creatininemia: non vi sono differenze significative nel confronto tra le popolazioni studiate.
Proteine totali: come noto l’ipoproteinemia rappresenta uno dei principali fattori di rischio delle lesioni, specie nella sua componente albuminica, dando spesso il via alle stesse. In questa valutazione si osserva una ipoproteinemia significativamente maggiore nei pazienti con lesioni e, tra questi, nelle femmine.
Percentuale di albumina: è il parametro laboratoristico più importante nel differenziare chi ha lesioni e chi non le ha. Non vi sono, però, differenze di genere tra i pazienti decubitati: quello che conta è proprio la severa ipoalbuminemia.
Sodiemia e potassiemia: non si sono evidenziati elementi di rilievo.
Velocità di Eritrosedimentazione (VES): significativa più elevata nei pazienti con lesioni e, tra questi, nei maschi.
Emoglobina e linfociti: non si sono evidenziati elementi di rilievo.
Globuli bianchi: non vi sono differenze significative tra pazienti senza lesioni e pazienti con lesioni, ma tra questi ultimi, i maschi presentano valori significativamente più elevati.
Sideremia: risulta molto importante nel differenziare pazienti con lesioni (che presentano valori inferiori) e pazienti senza lesioni, ma non presenta differenze di genere nei pazienti decubitati.
Localizzazione delle lesioni
Esistono anche differenze nella percentuale delle localizzazioni delle lesioni. Le localizzazioni e l’ordine decrescente di frequenza sono, ovviamente, uguali poiché a definirle è il meccanismo stesso di formazione delle lesioni, ma notiamo come vi siano alcune differenze di percentuale: le lesioni sacrali e quelle dei piedi sono percentualmente superiori nelle femmine, mentre i maschi presentano valori maggiori a livello ischiatico, trocanterico, malleolare e ai talloni. Tali differenti condizioni di genere risultano statisticamente significative se consideriamo le lesioni al sacro, ai malleoli e ai piedi.
Discussione dei Risultati
L’insieme dei dati ottenuti evidenzia notevoli differenze tra pazienti portatori di lesioni e pazienti non portatori, i cui confronti sono dotati di elevate significatività statistiche, quasi a dare l’impressione che ci si trovi di fronte a 2 popolazioni totalmente differenti tra loro.
Infatti i pazienti decubitati risultano significativamente più anziani e prevalentemente femmine, caratterizzati da una mortalità maggiore, necessitando un maggior numero di giorni di degenza e presentando un maggior numero di patologie attive. Tutte le scale di valutazione presentano dei punteggi (totali e parziali) significativamente più sfavorevoli nei pazienti con lesioni, che risultano così, rispetto a quelli senza lesioni, più a rischio per lesioni, per cadute, meno autonomi nelle ADL, maggiormente allettati e incontinenti, più comorbidi e più deteriorati cognitivamente, determinando di conseguenza un maggior carico di lavoro infermieristico.
I pazienti decubitati presenteranno nel corso della degenza maggior incidenza di nuove lesioni e di nuove cadute, risultando inoltre maggiormente cateterizzati sia all’ingresso che alle dimissioni.
Nel corso della degenza gli stessi usufruiranno meno di trattamenti riabilitativi e, al termine della stessa, faranno meno rientro al domicilio. Relativamente agli esami di laboratorio i cali della percentuale di albumina, delle proteine totali e della sideremia, accompagnati dall’incremento della VES e della glicemia caratterizzeranno significativamente i pazienti con lesioni rispetto a quelli senza lesioni.
Considerando invece i dati ottenuti dalle differenze di genere si segnala come i maschi decubitati, rispetto alle femmine con lesioni significativamente:
– siano più giovani ma dotati di maggiore mortalità
– siano affetti da un maggior numero di patologie attive, specie diabete mellito e neoplasie
– non presentino differenze significative alle scale di VMD, se si escludono un minore deterioramento cognitivo, un maggior rischio di cadute, un minore allettamento, una maggiore mobilità ma anche una più grave comorbilità
– presentino un maggior numero di lesioni/paziente, di dimensioni minori ma che presentano un miglioramento meno significativo nel corso della degenza
– siano meno candidabili a trattamenti riabilitativi ma meno vengano inseriti in RSA
– presentino valori maggiori di globuli bianchi, proteine totali e VES
– risulti minore la percentuale delle lesioni sacrali e di quelle dei piedi, accompagnate da un aumento di quelle malleolari.
L’insieme di questi dati da un lato conferma le differenze esistenti tra pazienti con lesioni e pazienti senza lesioni, ma dall’altro offre sufficienti argomenti per indicare nella presenza di lesioni da pressione una patologia anch’essa dotata di importanti differenze di genere.
