Diligenza dei componenti dell’equipe medica e responsabilità penale

Avv. Angelo Russo,

La quarta sezione penale della Corte di Cassazione torna a occuparsi della delicata questione della responsabilità penale dell’equipe medica (sentenza n. 22007 del 18.5.2018).

Il fatto

A più sanitari (tre ginecologi, un chirurgo e due anestesisti-rianimatori) in servizio presso l’ospedale di (OMISSIS) l’11.3.2011, è stato contestato dal Pubblico Ministero l’avere, in cooperazione colposa tra di loro, causato la morte di G.M.G., sottoposta a taglio cesareo e successiva isterectomia.
In particolare si contesta di avere omesso, pur in presenza di shock emorragico conseguente a parto cesareo con placenta accreta, cioè patologicamente aderente all’utero, di trasfondere plasma fresco per correggere il difetto di coagulazione e per avere ritardato il ricovero della donna in ospedale dotato di reparto di rianimazione, l’11 marzo 2011, con decesso della donna avvenuto presso l’ospedale di Palermo il giorno seguente.
Il 15 dicembre 2014 il G.u.p. del Tribunale di Enna ha condannato l’anestesista, assolvendo il chirurgo e il ginecologo, con la formula “per non avere commesso il fatto”.
Proposto appello, la Corte di Appello di Caltanissetta ha confermato la sentenza impugnata.
I Giudici di merito hanno accertato quanto segue.
a) Subito dopo l’esecuzione del parte cesareo di G.M.G. e la nascita di un bambino, iniziò un’emorragia massiva, che si manifestò al momento dell’effettuazione del taglio cesareo, dovuta sia ad una lesione vescicale, sia alle manovre meccaniche poste in essere per il necessario distacco della placenta, evenienze entrambe valutate dai periti possibili nel contesto dato.
b) Tale emorragia in concreto fu inarrestabile, a nulla valendo nè la sutura della lesione vescicale nè la isterectomia parziale nè la trasfusione con l’unica sacca di plasma che era disponibile nella struttura sanitaria.
c) In una situazione emergenziale, che in entrambi i gradi di merito viene descritta come confusa, e con la situazione della paziente che stava degenerando, pur essendo già presente in sala operatoria un’equipe completa composta – anche da – ginecologo e da anestesista, vennero chiamati in ausilio dai colleghi, tramite le infermiere, il ginecologo e il chirurgo, i quali, essendosi resi disponibili, collaborarono con i colleghi già presenti in sala operatoria, in una situazione imprevista, nella quale erano stati coinvolti all’ultimo momento e senza avere svolto nessuna attività in precedenza: nè diagnosi nè proposizione del trattamento.
d) Erano stati chiamati, all’improvviso, in soccorso tecnico dei colleghi, per portare a termine un intervento chirurgico delicato e complesso (isterectomia) già concretamente iniziato, non per scelta dei due ricorrenti, siccome l’intervento era stato valutato dai colleghi ginecologi che già erano in sala operatoria e che avevano in carico la donna indispensabile per salvarle la vita, peraltro senza assumere funzione di direzione dell’intervento.
I Giudici di merito hanno attribuito rilevanza causale, nel processo che ha condotto a morte la donna, al ritardo ed alla cattiva gestione della fase emergenziale dell’emorragia da parte dell’anestesista, presente nell’equipe sin dall’inizio dell’intervento, riconoscendolo responsabile di avere omesso di assumere tempestivamente la decisione, di sua competenza, in quanto anestesista, di far trasferire immediatamente la paziente in una struttura provvista di rianimazione e di farle somministrare il plasma, richiesto all’ospedale di (OMISSIS) in ritardo, cioè dopo due ore dall’insorgenza dell’emorragia.
Le condotte dei due sanitari intervenuti successivamente sono state stimate, dai Giudici di merito, non rimproverabili, in concreto irrilevanti rispetto al decorso causale, in quanto si è ritenuto che non produsse conseguenze sul decorso causale l’allontanamento – considerato legittimo – dei due al termine dell’intervento di isterectomia, quando l’emorragia sembrava arrestata.
Si è altresì affermato che sarebbero stati necessari successivi trattamenti altamente specialistici, non rientranti nella competenza chirurgica nè ginecologica, di tipo trasfusionale, da parte degli anestesisti, oltre che il celere trasferimento in un ospedale più attrezzato.
Avverso l’assoluzione ricorre il Procuratore Generale della Corte di Appello di Caltanissetta, che denunzia difetto di motivazione e violazione di legge, sostenendo che la significativa partecipazione all’intervento poneva i due sanitari in una posizione di garanzia per cui avrebbero dovuto controllare le condotte degli altri sanitari, in base al principio della responsabilità dell’equipe.
Il fatto di avere i sanitari M. e V., sia pure chiamati d’urgenza, in ragione della loro maggiore competenza professionale, collaborato concretamente nell’isterectomia (peraltro V. riuscendo a bloccare, anche se solo temporaneamente, l’emorragia che era in corso) e M. anche nella sutura della lesione vescicale, dimostra, secondo il Procuratore Generale, che i due non si sono limitati a dispensare semplici consigli ma hanno, in realtà, preso in mano le redini della situazione, in pratica sostituendosi ai colleghi ginecologi-chirurghi che non erano in grado di gestirla.
In ragione dell’onere di collaborazione, in giurisprudenza più volte affermato, e di controllo dell’operato degli interventi dell’equipe, fino all’intervento correttivo su errori evidenti e non settoriali, quale sarebbe la gestione dell’emorragia post-partum, alla stregua delle linee-guida richiamate dai consulenti del P.M., linee-guida che M. e V. a causa delle rispettive specializzazioni non solo dovevano conoscere ma anche “avevano l’obbligo di seguir(e…), a prescindere dalle decisioni terapeutiche e trattamentali adottate dagli altri sanitari, proprio in virtù della surriferita posizione di garanzia assunta nei confronti della paziente” la Procura Generale chiedeva l’annullamento della sentenza assolutoria.

La decisione della Corte

La Suprema Corte ha ritenuto fondato il ricorso proposto dalla Procura Generale e, in particolare, corretti i richiami alla giurisprudenza della S.C. in tema di responsabilità dell’equipe medica.
I Giudici di merito, infatti, pur nel comprensibile sforzo di tenere distinte le posizioni di chi, sin dall’inizio, era responsabile del trattamento sanitario (quale l’anestesista) e di chi, invece, fu chiamato in soccorso di colleghi ginecologi e chirurghi (evidentemente non in grado di gestire la situazione) e, risposto affermativamente all’appello, prestò la propria opera professionale al fine di porre rimedio alla complessa situazione, pur non causata nè previamente conosciuta, hanno trascurato alcuni principi fondamentali in tema di responsabilità dei sanitari con riferimento:
a) All’assunzione della posizione di garanzia.
b) Alla responsabilità di equipe, con particolare riferimento al peculiare settore dell’intervento sanitario diacronico.
c) Allo scioglimento della equipe.
Quanto al primo dei tre profili richiamati (assunzione della posizione di garanzia) è noto “che la fonte da cui scaturisce l’obbligo giuridico protettivo può essere la legge, il contratto, la precedente attività svolta (esercizio di fatto di responsabilità gestoria) o altra fonte obbligante e che al fine di individuare lo specifico contenuto dell’obbligo come scaturente dalla determinata fonte di cui si tratta – occorre valutare sia le finalità protettive fondanti la posizione di garanzia sia la natura dei beni di cui è titolare il soggetto garantito, che costituiscono l’obiettivo della tutela rafforzata, alla cui effettività mira la clausola di equivalenza di cui all’art. 40 c.p., comma 2”.
Quanto alla responsabilità di equipe, la Suprema Corte chiarisce che “oltre alla cooperazione sincronica fra medici e medici e/o ausiliari che agiscono contestualmente per la cura di un paziente, in cui i contributi si integrano a vicenda ed in un unico contesto temporale in vista del conseguimento del risultato sperato, la cooperazione terapeutica può dipanarsi anche in forma diacronica, cioè attraverso atti medici successivi, affidati anche a sanitari dotati della medesima o di differenti specializzazioni: in questo secondo caso l’unitario percorso diagnostico o terapeutico si sviluppa attraverso una serie di attività tecnico-scientifiche di competenza di sanitari diversi, funzionalmente o temporalmente successive.”
In entrambi i casi opera – sottolinea la Corte – il principio di affidamento quale limite in concreto all’obbligo di diligenza gravante su ogni titolare della posizione di garanzia, essendo opportuno che “ogni compartecipe abbia la possibilità di concentrarsi sui compiti affidatigli, confidando sulla professionalità degli altri, della cui condotta colposa, poi, non può essere chiamato, almeno di norma, a rispondere.”
Sia nel caso di cooperazione diacronica che sincronica, peraltro, in base ai tradizionali principi in tema di posizione di garanzia e di colpa, non potrà invocare il principio di affidamento, per violazione del dovere di controllo, il sanitario, quando la condotta colposa del collega si concretizzi nella inosservanza delle leges artis, che costituiscono il bagaglio professionale di ciascun medico (e, a fortiori, qualora l’inosservanza riguardi proprio le leges artis del settore specialistico in cui anche l’agente è specializzato), con la conseguente prevedibilità e rilevabilità dell’errore altrui anche da parte di un medico non specialista nel settore, in condizione, per tale motivo, di controllare la correttezza.
In ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, prosegue la Corte, “ogni sanitario è tenuto ad osservare, oltre che il rispetto delle regole di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine unico e comune. Il sanitario, quindi, non può esimersi dal conoscere e valutare (nei limiti in cui sia da lui conoscibile e valutabile) l’attività precedente e contestuale di altro collega e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errore altrui.”
Nel caso di specie, come si è visto, pur potendosi distinguere concettualmente una fase sincronica (intervento chirurgico in sala operatoria) da una diacronica (dal termine dell’intervento in poi), il momento realmente critico della vicenda è stato individuato dai Giudici di merito nella gestione post-operatoria della paziente, in quanto, sia pure grazie al generoso intervento dei due sanitari in soccorso dei colleghi già impegnati in sala operatoria, la fase prettamente chirurgica era, in quel momento, esaurita e la donna appariva momentaneamente stabilizzata.
Nè, peraltro, sono state riconosciuti addebiti penalmente rilevanti attinenti alla fase della materiale esecuzione dell’intervento chirurgico.
La Corte di appello ed il Tribunale hanno, invero, considerato non rimproverabile l’allontanamento dei due sanitari al termine dell’intervento di isterectomia, quando l’emorragia sembrava arrestata, ed in concreto irrilevante rispetto al decorso causale.
In particolare, il Tribunale ha espressamente ritenuto che “l’intervento degli imputati M. e V. fu di mero supporto ai ginecologi, che avevano in carico la paziente e dai quali furono richiesti di intervenire per lo svolgimento dell’atto operatorio, senza che ciò abbia comportato l’assunzione in capo ad essi della posizione di garanzia sulla paziente, che, di fatto, rimase affidata alle cure dei primi sanitari”.
La Corte di appello ha, testualmente, affermato che “nè l’uno nè l’altro degli imputati, in quella concitazione e confusione descritta da tutte le fonti, aveva assunto funzioni di direzione dell’intervento nè aveva previamente partecipato alla formulazione della diagnosi e alla proposizione delle scelte trattamentali da ritenersi più opportune al caso. Non vi sono le condizioni per ravvisare i presupposti di una responsabilità di equipe dinanzi a quell’assembramento estemporaneo di medici specialisti chiamati fortunosamente e di urgenza” e che “Dopo la conclusione dell’isterectomia e la verifica dello stabilizzarsi delle condizioni, sarebbero stati necessari i trattamenti da parte degli anestesisti, le più opportune trasfusioni, che mancarono e un più celere trasferimento in altro nosocomio”.
In estrema sintesi, nel caso di specie, i Giudici di merito hanno ritenuto che “la criticità causativa del decesso fosse da attribuire, esclusivamente, all’area disciplinare di competenza dell’anestesista.”
Il ragionamento svolto dai Giudici di merito, secondo la Corte di Cassazione, non è corretto, sotto vari aspetti.
Quanto alla esclusione della posizione di garanzia in capo ai dottori M. e V. non vi è dubbio alcuno che l’intervenire attivamente da parte di specialisti in chirurgia ed in ginecologia in sala operatoria nel corso di un’isterectomia, quand’anche la chiamata da parte dei colleghi già impegnati nell’intervento chirurgico sia, in ipotesi, effettuata al di là della previsione delle turnazioni dal punto di vista amministrativo della struttura ospedaliera ed intuitu personae, in ragione della particolare fiducia riposta nei chiamati, attesi i valori tutelati (vita ed incolumità del paziente), comporti la piena assunzione di posizione di garanzia di equipe.
Quanto alla responsabilità dei medici in caso di cooperazione diacronica, osserva il Supremo Consesso che “il problema della delimitazione delle diverse sfere di competenza e responsabilità dei vari operatori sanitari che si trovano ad interagire si pone anche nel caso in cui il procedimento si svolga in modo diacronico: in questo caso i diversi apporti professionali si susseguono nel tempo secondo fasi separate, pur avendo di mira il fine della salute del paziente (ad esempio, turnazione tra medici nella cura del medesimo caso clinico oppure nel caso in cui il procedimento terapeutico si strutturi ex se in modo diacronico), essendovi una successione nella posizione di garanzia in cui due o più garanti, appunto, si succedono in tempi e modi diversi nella protezione o nel controllo di un determinato bene giuridico.”
Al fine di evitare vuoti di tutela nella delicata fase dell’avvicendamento di un garante con un altro, quindi, si impone un passaggio delle consegne efficiente ed informato ed il garante successivo deve essere posto in condizione di intervenire.
Solo quando questo obbligo di informazione sia stato assolto correttamente, il garante originario potrà invocare, in caso di evento infausto, il principio di affidamento, avendo dismesso correttamente i propri doveri.
Si tratta – come è evidente – di un tipico caso di successione di posizioni di garanzia nella quale, ove l’affidante ponga in essere una condotta causalmente rilevante, la condotta colposa dell’affidato, anch’essa con efficacia causale nella determinazione dell’evento, non vale ad escludere la responsabilità del primo in base al principio dell’equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l’efficacia esclusiva della causa sopravvenuta che deve escludersi nel caso di comportamento colposo che abbia creato i presupposti per il verificarsi dell’evento dannoso e sul quale non siano intervenute modifiche rilevanti per eliminare le situazioni di pericolo che questo comportamento aveva creato o esaltato.
Per generalizzare – prosegue il ragionamento della Corte – può dirsi che “in forza del fine unitario che caratterizza gli apporti professionali che si susseguono nel procedimento terapeutico, l’equipe medica, sia essa operante sincronicamente o diacronicamente, è da considerare come una entità unica e compatta e non come una collettività di professionisti in cui ciascuno è tenuto a svolgere il proprio ruolo, salvo intervenire se percepisca l’errore altrui.”
Ad ogni membro dell’equipe è pertanto imposto un dovere ulteriore: la verifica che il proprio apporto professionale e l’apporto altrui, sia esso precedente o contestuale, si armonizzino in vista dell’obiettivo comune.
Proprio in virtù della posizione di garanzia che il sanitario assume nei confronti del paziente, ciascun medico dell’equipe, oltre al rispetto delle leges artis del settore di competenza, è, pertanto, tenuto al rispetto di una regola cautelare più ampia, avente ad oggetto un onere particolare di cautela e di controllo sulle modalità di effettuazione dell’intervento, anche relativamente all’attività precedente e/o coeva svolta da altro collega, pur quando questa non rientra nella sua diretta competenza.
Quanto, poi, al tema dello scioglimento dell’equipe, si osserva che la questione deriva dalla risposta da offrirsi alla – più generale – domanda circa la durata della posizione di garanzia.
Consegue che il Giudice non può esimersi dal valutare le circostanze del caso concreto che hanno motivato l’allontanamento del sanitario, che potrebbero anche non incidere sull’esclusione della colpa e del nesso di causalità qualora questo sia avvenuto, ad esempio, in un intervento ad alto rischio, in assenza di adeguate giustificazioni e, quindi, facendo venire meno quel contributo di conoscenze professionali che possono salvaguardare l’incolumità del paziente (anche e soprattutto) in presenza di errore altrui.
Per converso, diverso discorso dovrebbe farsi in presenza di un allontanamento del sanitario in una fase in cui l’intervento possa ritenersi, se non concluso, solo da definire con adempimenti della massima semplicità (ad es., la conta delle garze e dei ferri da rimuovere o già rimossi; la sutura della ferita, a conclusione di un’operazione chirurgica che sia perfettamente riuscita etc.), qualora il sanitario giustifichi il proprio allontanamento in ragione di altre e più pressanti ed urgenti attività mediche: in tale evenienza non sembra dubitabile che possano escludersi profili di colpa e, a fortiori, il contributo causale rispetto ad un evento lesivo, verificatosi per colpa esclusiva di altri.
La Corte, sul punto, ricorda che “in tema di responsabilità professionale medica, se l’intervento operatorio, inteso in senso stretto, può ritenersi concluso con l’uscita del paziente dalla sala operatoria, sul sanitario grava comunque un obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato anche nella fase post-operatoria.”
Ne consegue che, dopo l’intervento, il sanitario non può tout-court disinteressarsi del paziente, ma deve sempre controllare il decorso operatorio, quanto meno affidando il paziente ad altri sanitari, debitamente edotti, in grado di affrontare eventuali complicanze, più o meno prevedibili.
In altre parole, anche a fronte del materiale scioglimento dell’equipe, persiste l’obbligo di garanzia, che impone, quanto meno, l’affidamento legittimo, consapevole ed informato del paziente ad altri sanitari che siano in grado di seguire il decorso post-operatorio.
La Corte, quindi, sottolinea che “In tema di colpa professionale, in caso di intervento chirurgico in equipe, il principio per cui ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell’attività altrui (se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenza scientifiche del professionista medio) non opera in relazione alle fasi dell’intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell’affidamento per cui può rispondere dell’errore o dell’omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell’intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l’onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui.”
Il principio suddetto va apprezzato e coniugato, peraltro (onde non configurare ipotesi di responsabilità oggettiva o di posizione) con l’altro fondamentale principio che è quello “di affidamento”, in base al quale ogni soggetto non dovrà ritenersi obbligato a delineare il proprio comportamento in funzione del rischio di condotte colpose altrui, ma potrà sempre fare affidamento, appunto, sul fatto che gli altri soggetti agiscano nell’osservanza delle regole di diligenza proprie.
Per l’effetto, per tutte le fasi dell’intervento chirurgico in cui l’attività di equipe è corale, riguardando quelle fasi dell’intervento chirurgico in cui ognuno esercita e deve esercitare il controllo sul buon andamento dello stesso.
Diverso discorso dovrebbe farsi, sottolinea la Corte, solo per quelle fasi in cui, distinti nettamente, nell’ambito di un’operazione chirurgica, i ruoli ed i compiti di ciascun elemento dell’equipe, dell’errore o dell’omissione ne può rispondere solo il singolo operatore che abbia in quel momento la direzione dell’intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica.