Le teorie più importanti di Florence Nightingale, madre dell’infermieristica, applicate durante il Covid-19.
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ABSTRACT
È ben noto, ormai che Florence Nightingale sia una delle maggiori teoriche del nursing. Ella, con le sue teorie, ha posto le basi per la nascita della tanto discussa figura dell’infermiere. Infatti, con l’avvento della pandemia, questa professione è stata oggetto di svariate discussioni costruttive o distruttive. La domanda che ci si potrebbe porre è la seguente “in che modo la sua teoria trova applicazione in un’era in cui dilaga una pandemia che ha generato ingenti perdite?”. Sicuramente, numerosi studi condotti sul pz affetto da SARS-CoV-2 hanno portato ad una necessaria modifica dell’assistenza infermieristica, rispolverando e dando nuova luce a “vecchie” teorie. Tra queste ultime anche quella “Ambientalista” della Nightingale è stata aggiornata e attualizzata, rendendola nuovamente un punto di riferimento. L’obiettivo di questo lavoro è capire, mediante uno studio prettamente bibliografico, quanto le vecchie teorie siano tutt’ora attuali e utili a migliorare l’assistenza infermieristica. I veri professionisti sanitari dovrebbero sempre ricordare ed implementare le teorie miliari di questa professione, ma oggigiorno, si ha la tendenza ad avere una memoria labile e a sviluppare un comportamento superficiale.[1][2]Anche la Nightingale in un suo famoso aforisma esorta l’infermiere a migliorare e ad aggiornarsi: “L’assistenza infermieristica è un’arte; e se deve essere realizzata come un’arte, richiede una devozione totale e una dura preparazione, come per qualunque opera di pittore o scultore; con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano il tempio dello spirito di Dio. È una delle Belle Arti. Anzi, la più bella delle Arti Belle”. [3]
ABSTRACT
It is well noted that Florence Nightingale is one of the major nursing theorists. With her theories, she laid the foundation for the birth of the nurse figure. With the beginning of the pandemic, this professional role was the centre of various critics. The question we could think about is “in which way her theory find application in an era where a pandemic is killing thousand of people?” Surely, different studies conducted on SARS COVID 19 patients led to a modification in the nursing process, shedding new light on “old theories”. Between them, the “environment theory” is updated and actualised to fit these times.The purpose of this work is to understand, through a bibliographic research, how much the old theories can help to improve nursing care. Healthcare professionals should always keep in mind these theories and never forget them, but nowadays they tend to assume a rough behaviour and have short memory.Even Nightingale, in one of her famous quotes, encourage nurses to always improve themselves: “Nursing is an art: and if it is to be made an art, it requires an exclusive devotion as hard a preparation as any painter’s or sculptor’s work; for what is the having to do with dead canvas or dead marble, compared with having to do with the living body, the temple of God’s spirit? It is one of the Fine Arts: I had almost said, the finest of Fine Arts.”
INTRODUZIONE
Florence Nightingale, conosciuta anche con l’appellativo “The lady with the lamp”, nacque nel 1820 a Firenze da una famiglia britannica benestante. Fu un’importante infermiera che esercitò la professione anche in situazioni anguste, come la guerra di Crimea, grazie alla quale riuscì ad affinare le sue capacità organizzative e assistenziali. [4] Tutti i suoi studi, supportati dalle sue innate capacità, le permisero di affermarsi come la fondatrice dell’assistenza infermieristica moderna, in quanto fu la prima ad applicare il metodo scientifico attraverso l’utilizzo della statistica. [5] La Nightingale, però, è ricordata soprattutto per la sua teoria ambientalista che si può estrapolare da alcuni dei suoi scritti. Tra questi ultimi ritroviamo ad esempio:
– Subsidiary Notes as to the Introduction of Female Nursing Into Military Hospitals in Peace and War (introduzione dell’assistenza infermieristica femminile negli ospedali militari in pace e guerra); pubblicato nel 1858. Il testo tratta l’introduzione del nursing negli ospedali civili e militari delle differenti nazioni coinvolte nella Guerra di Crimea (1853-1856), inoltre definisce i termini di contagio e infezione.
– Notes on Nursing: What it is and What it is not (note sull’assistenza infermieristica); pubblicato nel 1859. Il testo tratta le principali teorie del nursing che sono le basi dell’assistenza infermieristica; ad esempio, la ventilazione e il riscaldamento degli ambienti, l’igiene ambientale e personale, l’illuminazione, l’alimentazione, l’osservazione del malato.
– Notes on Hospitals (note sull’organizzazione degli ospedali); pubblicato nel 1859. Il testo tratta i seguenti argomenti: le condizioni sanitarie negli ospedali, i difetti nella progettazione e nella costruzione degli ospedali, i principi di costruzione degli ospedali, i miglioramenti dell’organizzazione ospedaliera.
– Introductory Notes in Lying-in Institutions, together with a proposal for Organising an Institution for training Midwifes and Midwifery Nurses (per la formazione di ostetriche e infermiere ostetriche); pubblicato nel 1871. Il testo è una raccolta di analisi statistiche prese da diverse fonti nelle principali città d’Europa ed esplora il mistero della febbre puerperale e le sue possibili cause. Sottolinea la necessità di una buona ventilazione negli ospedali e condanna i reparti sovraffollati, poiché vi è una correlazione con il numero di morti.
– Lettere alle infermiere (sette lettere che Florence Nightingale scrisse ogni anno per le studentesse infermiere della sua scuola); la prima lettera è stata scritta nel 1872 e l’ultima nel 1888. Le lettere venivano lette da Sir Harry Verney, presidente del Fondo Nightingale, in presenza delle studentesse infermiere. In ogni riga è evidente l’appassionato interesse per le infermiere e il desiderio della loro “perfezione” (Nightingale, 1915). [6] [7]
La Nightingale, inoltre, con le sue competenze analitiche e con i suoi scritti ha influenzato diverse discipline, oltre l’infermieristica, come la statistica, l’amministrazione delle politiche sanitarie, la sanità pubblica, la spiritualità e la fisioterapia. Ella quindi riuscì ad introdurre una visione della pratica infermieristica in relazione diretta con i pazienti, dell’ambiente e dell’organizzazione, riuscendo a completare la riforma ospedaliera e cambiando la realtà negli ospedali. [8] [9] [10]
Dopo aver velocemente inquadrato e compreso la personalità e l’operato della famosa teorica del nursing, ci si può concentrare sui 13 canoni della teoria ambientalista rapportandoli al concetto di assistenza pandemica odierna. Tra i canoni ritroviamo: la ventilazione, il riscaldamento, la luce, la pulizia delle stanze e dei muri, il rumore, la pulizia del letto e della biancheria e l’igiene personale, che, vengono racchiusi nel concetto di ambiente fisico, mentre le speranze e i consigli in materia sanitaria vengono collocati nell’ambiente psicologico; il controllo di assunzione del cibo oggi trova riscontro nello stato nutrizionale e l’osservazione dei malati si evolve nel concetto odierno di pianificazione e gestione delle cure infermieristiche. Tutti questi enunciati, però, a causa dell’arrivo del SARS-CoV-2, hanno subito delle revisioni volte a svecchiarle e a rivalutarle. Si tratta di un virus respiratorio appartenente alla grande famiglia del coronavirus, il quale può manifestarsi con sintomi lievi come raffreddore, mal di gola, tosse e febbre, o con sintomi più seri come polmonite e difficoltà respiratorie. Di seguito si può apprezzare, come questa nuova malattia aerea abbia rivoluzionato la teoria ambientalista della Nightingale.
Ventilation and warming (Ventilazione e riscaldamento)
“È importante mantenere l’aria pura all’interno delle stanze dei pazienti aprendo più volte al giorno le finestre per rendere l’atmosfera meno infetta” (Notes on Nursing: What it is and What it is not, 1859, Florence Nightingale).
L’affermazione precedentemente riportata dalla Nightingale, è stata fondamentale per evitare l’insorgenza e la diffusione di svariate malattie aeree. La ventilazione naturale, però, ha svariate criticità in quanto l’aria, muovendosi da ambienti sopravento verso quelli sottovento, trascina goccioline (mezzo con cui si propaga la maggior parte delle malattie che si trasmettono per via aerea) di maggiore dimensione. Pertanto, in caso di ventilazione naturale, è importante mantenere chiuse le porte della camera di degenza per limitare la diffusione di virus/batteri tra ambienti adiacenti. [11]
Come descritto sopra, tra le possibili vie di trasmissione del virus SARS-CoV-2 vi sono, le goccioline (droplet), il bioaerosol (droplet nuclei) di origine respiratoria e, potenzialmente, il bioaerosol originato dagli impianti di scarico fecali (Figura 1)
Per poter contenere la diffusione della malattia, inoltre, i pazienti positivi al covid-19 sono stati collocati all’interno di apposite stanze di isolamento. Tra le diverse tipologie di isolamento (classe S,P,N,Q), quelle idonee in questa circostanza sono le camere N e le camere Q. Entrambe sono stanze a pressione negativa, quindi la pressione all’interno della stanza è più bassa rispetto a quella esterna e ciò permette all’aria non contaminata di sfociare all’interno della stanza mentre impedirà a quella contaminata di uscire. [12] Le apparecchiature, inoltre gestiscono indirettamente anche riscaldamento e umidità dell’ambiente, entrambi i fattori, però, dovranno essere mantenuti bassi per evitare la diffusione del virus. Gli impianti di scarico dell’aria, inoltre, sono dotati di particolari filtri che purificano l’aria prima che sia espulsa dalla struttura ospedaliera. A differenza della camera N, però, quella Q è provvista di un’anticamera (utile soprattutto per vestizione e svestizione di personale sanitario che assiste pazienti in quarantena) e di allarmi che vengono attivati quando si presenta una pericolosa variazione della pressione all’interno della stanza. [13]
Noise (Rumore)
“[…] il rumore non necessario ferisce il paziente, non importa quanto sia alto o continuo; infatti i bisbigli intermittenti sono i rumori che infastidiscono di più il paziente.” (Notes on Nursing: What it is and What it is not, 1859, Florence Nightingale).
Ciò che afferma la Nightingale in uno dei suoi scritti è fondamentale, infatti anche la famosa teorica Marjory Gordon parla indirettamente del rumore inserendolo nel suo modello funzionale “sonno-riposo”. I pazienti hanno il diritto a riposare e se questo stato di quiete viene interrotto bruscamente dalla caoticità del reparto, la persona potrebbe riscontrare delle criticità a riprendere sonno (per il quale potrebbero essere prescritti dei farmaci evitabili). Una recente ricerca condotta da Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) rivela che il rumore in ambiente ospedaliero proviene da diverse fonti. Tra queste ultime ritroviamo per esempio: tono di voce alto, presidi per l’O2 terapia, pompe infusionali, disposizione poco funzionale della guardiola infermieristica, ma soprattutto, gli allarmi dei monitor multiparametrici. Questi ultimi si utilizzano per monitorare costantemente i parametri vitali del paziente e , nel momento in cui rilevano delle variazioni potenzialmente pericolose per lo stato di salute del paziente, attivano dei rumorosi allarmi.[14] [15] Non è possibile disattivarli ovviamente, ma i ricercatori americani fanno notare che spesso gli allarmi suonano anche per un difetto degli apparecchi o perché si stanno scaricando le batterie, quindi tutto questo inquinamento acustico potrebbe essere evitato. I pazienti malati di covid-19, in questo caso specifico, sono tenuti sotto stretto controllo attraverso i monitor multiparametrici e vengono spesso utilizzate anche diverse pompe infusionali per una scrupolosa somministrazione della terapia; si può intuire, quindi, a quanto rumore e di conseguenza stress sono sottoposti questi pazienti.
In alcuni ospedali, per ridurre il livello di rumore, si sono adottate già delle misure di tipo ingegneristico (insonorizzare pareti e soffitti) e amministrativo (cambiamento dei comportamenti adottati dal personale). Si sente già parlare di apposite ‘ore di riposo’ durante le quali si tengono le porte chiuse e un tono di voce basso. Un’altra proposta (già presente in alcune strutture) è quella di rimuovere gli allarmi dal letto del paziente e inviarli ad un monitor centrale in medicheria, cosicché il personale possa immediatamente identificare e rispondere ad un allarme a basso volume. [16] [17]
3. Light (Illuminazione):
Anche se può sembrare strano, la luce ha effetti sul corpo umano, infatti per Florence Nightingale è fondamentale l’uso di essa nel trattamento delle malattie. All’epoca molti erano anche convinti del fatto che esporre al sole la biancheria da letto e i vestiti favorisse la salute e ancora oggi è viva la teoria secondo la quale la luce solare sia di fondamentale importanza. Riguardo quest’ultima affermazione Stefano Capolongo, del Politecnico di Milano, ha puntualizzato: «I luoghi della salute devono privilegiare la luce naturale e quella artificiale deve essere il più possibile uguale alla luce del sole», quindi la teoria della Nightingale è nuovamente confermata. [18] Con l’avvento della pandemia, in vari ospedali, è stato applicato il cosiddetto “progetto lighting” nel quale si è cercato di rivedere la disposizione di luci e finestre per favorire un’illuminazione dei locali adeguata e funzionale. Nelle nuove camere di degenza, oltre a implementare la grandezza delle finestre per aiutare i pazienti a sentirsi meno “ingabbiati”, sono state inserite delle luci con 4 diverse modalità di utilizzo. Si ha, infatti, la possibilità di scegliere tra: luce indiretta con gestione intensità (100%-80%-60%-40%), commutazione notturna con gestione intensità (10% -5% -2%-1%), lettura con gestione pre-impostabile di 4 valori d’intensità, luce Visita (con intensità maggiore rispetto alle altre). Tutte queste opzione permettono sia ai pazienti di riposare che al personale sanitario di lavorare in maniere rapida e precisa, abbassando così il rischio di contagio per errori dovuti ad una cattiva illuminazione (DPI indossati in modo scorretto, dubbi sulla somministrazione della terapia e identificazione del paziente, trascuratezza di lesioni o ferite apparentemente impercettibili, scorretta somministrazione di O2 terapia, ecc…). [19]
4.Taking food (Alimentazione): Migliaia di pazienti muoiono di fame in mezzo all’abbondanza per mancanza di attenzione e ai modi di assunzione del cibo. Come sostiene anche la Nightingale, la malnutrizione era un problema abbastanza grave che causava ingenti perdite, la cosa agghiacciante è che questo avvenga tuttora. A distanza di più di 200 anni, nonostante i grandi passi avanti che si sono riscontrati nell’ambito assistenziale, si è ripresentato il problema della malnutrizione con l’arrivo del virus SARS-CoV-2. Vanno perciò considerati ad alto rischio nutrizionale tutti i pazienti affetti da questa feroce malattia aerea e, per questo motivo, bisogna effettuare una precoce valutazione per l’avvio di un adeguato supporto nutrizionale.[20] Nei pazienti non ventilati meccanicamente, ma sintomatici, la nutrizione è pressoché normale anche se la patologia e le terapie farmacologiche correlate spesso provocano sintomatologie che possono ostacolare l’alimentazione orale (inappetenza, desaturazione/dispnea correlata alla masticazione, disfagia, disosmia, ageusia, xerostomia e sintomi gastrointestinali come nausea, vomito, alterazioni dell’alvo). Considerato anche il fatto che l’interruzione della ventilazione assistita o dell’ossigenoterapia durante il pasto può comportare un calo della saturazione, può essere utile che la somministrazione di eventuali alimenti liquidi avvenga tramite una cannuccia (da valutare caso per caso in relazione al sistema NIV utilizzato). [21] In qualunque caso sia possibile l’alimentazione per os, la dieta dovrà essere personalizzata, in relazione allo stato nutrizionale e alle capacità di masticazione e/o deglutizione. Nei pazienti, invece, che sono sottoposti ad una ventilazione meccanica invasiva, la scelta ricade sulla nutrizione parenterale o enterale. Quest’ultima non è consigliata in pazienti ad alto rischio, infatti per questa tipologia di pazienti si predilige la via parenterale. I vantaggi della nutrizione parenterale sono innumerevoli (tra questi: facile somministrazione, calcolo dei nutrienti molto preciso) ma rimane comunque l’ultima opzione in quanto presenta anche molti difetti (vasculiti, atrofia apparato gastrointestinale, ecc…). La perdita di peso nei pazienti malati di covid-19, però, non è solo indice di cattiva assistenza, infatti uno studio condotto da un gruppo di specialisti dell’ospedale San Raffaele di Milano su un campione di 213 pazienti dimostra una “involontaria perdita di peso”. Come sostiene anche Alessio Molfino (ex ricercatore di Fondazione Umberto Veronesi): «L’infiammazione colpisce diverse vie metaboliche e ipotalamiche che contribuiscono all’anoressia e alla diminuzione dell’assunzione di cibo, nonché all’aumento del dispendio energetico e del catabolismo muscolare. A questi, si aggiungono risposte infiammatorie a livello neurologico, che possono provocare un deperimento anche dopo la fase acuta della malattia». La Nightingale sosteneva, inoltre, che la dieta doveva essere personalizzata per ogni paziente, proprio per questo anche per la nuova tipologia di pazienti covid-19 , gli studi riportano che è necessario utilizzare diete speciali ad alta densità energetica e facile digeribilità: diete di consistenza morbida, frullata o semiliquida, in maniera che i pazienti possano assumerle con facilità senza particolari complicazioni, anche per l’impossibilità di essere assistiti ai pasti per motivi di sicurezza. Si consiglia l’assunzione di integratori a base di siero di latte (azione antinfiammatoria). [22]
- Bed and bedding (Letto e biancheria da letto)
Secondo le teorie di Florence Nightingale bisogna cambiare spesso le lenzuola e le coperte poiché ogni giorno una persona malata esala dai polmoni e dalla cute più umidità rispetto a una persona sana. Tale umidità si deposita nella biancheria da letto, quindi cambiarla ed igienizzarla è un dovere dell’infermiere per prevenire infezioni. Oggigiorno, questo compito è stato affidato ad una nuova figura professionale riconosciuta come OSS, il quale oltre alle innumerevoli prestazioni erogate, si occupa della gestione della biancheria. Questo compito ha un doppio scopo, cioè mantenere pulita la biancheria pulita in arrivo e impedire che la biancheria sporca contamini i pazienti, il personale, l’ambiente o altra biancheria. Deve esserci una chiara separazione tra la biancheria pulita e sporca. Con il rapido aumento dei pazienti malati di covid-19, in modo analogo è aumentata anche la cosiddetta “biancheria infetta”. Quest’ultima è usata nei malati oggetto di precauzioni basate sulla trasmissione (cioè malati affetti da malattie trasmissibili, colonizzati o infettati da microorganismi multiresistenti). Sono stati, inoltre, nuovamente chiariti e puntualizzati i cicli di lavanderia per poter rispettare e riaffermare i giusti principi di igiene e di assistenza.
Con il tempo sono cambiati anche i concetti di sterilizzazione e decontaminazione, infatti non si usa più bollire la biancheria con aromi naturali o rimedi casalinghi. Oggi la durata del ciclo di lavaggio deve essere almeno di 71° C (160° F) per un minimo di 25 minuti. I capi d’abbigliamento dei malati e le uniformi che potrebbero essere rovinati dal calore devono essere lavati a una temperatura non superiore a 40° C. Se l’acqua calda non è disponibile, si può procedere al bucato con acqua alla una temperatura di 22° C – 25° C. In questo caso si raccomanda l’aggiunta al ciclo di lavaggio di un disinfettante come il cloro (candeggina, ad es., ipoclorito di sodio) o il perossido di idrogeno. [14] I detergenti e altre sostanze aggiunte al ciclo di lavaggio devono essere approvati dalla struttura sanitaria e utilizzati rispettando le istruzioni del produttore. [23] [24]
- Cleanliness of rooms and walls (Igiene delle camere e delle mura)
Non può essere necessario dire a un infermiere che dovrebbe essere pulito o che dovrebbe mantenere igienizzato il suo paziente, dato che la maggior parte dell’assistenza infermieristica consiste nel preservare l’igiene. La ventilazione delle camere o del reparto non è l’unica forma di igiene. Senza igiene non si può avere un effetto completo della ventilazione; senza ventilazione non si può avere un’igiene completa. [25] Queste sono le parole che la Nightingale esprime circa il rapporto infermiere-sanificazione. Negli ospedali del nuovo secolo, è la figura dell’ausiliario a occuparsi di tutto ciò, infatti oggigiorno l’assistenza e il benessere del paziente si basa su una sinergica collaborazione multiprofessionale. [26] Sono due i tipi di disinfezioni che vengono applicate negli ambienti ospedalieri ed è importante farlo in maniera accurata per andare a rimuovere eventuali fonti di infezione. Per “disinfezione degli ambienti”, si intende la disinfezione delle superfici e nello specifico l’abbattimento della carica microbica su pareti, soffitti, pavimenti, superfici esterne dell’arredamento/macchinari presenti in locali dove un disinfettante/sanitizzante è applicato per via aerea (airborne) tramite diffusione per aerosolizzazione, fumigazione, vaporizzazione o in forma di gas, escluso il gas plasma. Il termine “disinfezione delle superfici”, invece, è appropriato per prodotti applicati manualmente (spray, salviette imbibite, straccio, ecc.). [27]
- Personal cleanliness (Igiene personale)
Il paziente che è stato igienizzato proverà una sensazione di sollievo e comfort. L’infermiere, quindi, non deve mai rimandare la cura dell’igiene personale del suo paziente. Quest’anno, nel pieno della pandemia COVID-19, l’OMS ha riaffermato l’importanza di igienizzare le mani per arginare la diffusione del virus. L’igiene delle mani rappresenta infatti, insieme al distanziamento fisico e all’etiquette respiratoria (coprirsi naso e bocca in caso di starnuti o colpi di tosse), una delle principali misure di prevenzione e mitigazione del rischio di infezione. [28] [29] Si tratta quindi di un fattore di protezione “chiave” sia nel contesto sanitario che in comunità. A questa procedura così importante è stata anche dedicata un’intera giornata il 5 maggio, però le mani non sono l’unica parte del corpo da salvaguardare. Bisogna ricordarsi, infatti, che l’igiene del corpo è importante per il benessere psicofisico de paziente. Da un punto di vista fisico, ovviamente, l’igiene previene la diffusione di infezioni, ma è importante anche l’immagine che il paziente ha di sé. [30] Numerosi studi, infatti, hanno dimostrato che l’ospedalizzazione, l’isolamento e una cattiva assistenza hanno un peso letale sul paziente affetto da covid-19 (ma questo discorso è applicabile su ogni tipologia di paziente). La cura igienica del paziente è affidata alla figura dell’OSS (sent.n.1078 RG.n.9518/80, Cron.2210 del 9 febbraio 1985) mentre l’infermiere deve comunque verificare che i bisogni del paziente siano soddisfatti e, attraverso la somministrazione di apposite scale di valutazione, verificare il grado di autonomia del malato ed eventuali miglioramenti.
Conclusioni
“L’infermiere può favorire la guarigione della malattia modificando i fattori ambientali: ricambi d’aria, calore, odore, luce nonché rumore”. L’affermazione della Nightingale trova applicazione nel processo di nursing del ventunesimo secolo, l’ambiente influisce sul pz e sul patogeno che lo occupa in modo significativo in quanto può intaccare lo stato di salute dell’utente soprattutto se secondario a uno stato di immunodepressione di base. C’è inoltre da ricordare quando fondamentale sia l’assetto ambientale nelle Unità Operative Complesse, quali rianimazione e malattie infettive in stato di pandemia, in cui un ruolo fondamentale è svolto dalla pressione negativa ambientale. Per giunta l’ambiente può favorire, se mal gestito, l’insorgenza delle infezioni nosocomiali. La Nightingale, inoltre, sosteneva che l’Infermiere ha un ruolo attivo nei confronti dell’assistito, che viene chiamato a riposare e fare pochi sforzi. L’enunciato riportato risulta perfettamente adattabile ai giorni nostri, soprattutto in questo stato di emergenza secondario a pandemia, poiché il ruolo maggiore è svolto dal personale sanitario. Il paziente si trova in condizioni non adeguate a una compliance attiva. L’iter terapeutico prevede la movimentazione dell’utente tramite manovre fisiche quali la pronosupinazione e la terapia farmacologica continua tramite l’infusione di farmaci salvavita in drip, in continuo monitoraggio dei parametri vitali in maniera cruenta. Il ruolo attivo degli infermieri risulta evidenziabile anche nella gestione di fattori di rischio presenti e potenziali (es. continua movimentazione a letto e utilizzo di presidi per evitare l’insorgenza di lesioni da decubito). Le teorie di Florence Nightingale, quindi, non sono solo mere teorie, ma sono tutt’ora vive e se ben utilizzate possono supportare l’assistenza del paziente, soprattutto in un periodo storico difficile come questo.
