Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna
Nella classificazione delle fratture dell’apparato scheletrico, la frattura di Colles o frattura dell’estremo distale del radio, è tra quelle che sovente si presenta alla visione dello specialista ortopedico.
Argomento ampiamente trattato, conosciuta dagli specialisti del settore medico e fisiokinesiterapico, vuole essere qui discussa, non tanto come tipologia di lesione, ma come situazione che, non solo deve essere trattata con attenzione “abinitio”, ma che nella maggior parte delle volte necessità di un accurato seguito terapeutico riabilitativo.
Perché nell’ambito delle patologie traumatiche della mano già precedentemente discusse, quella del polso, se non ben curata, esiterà in gravi deficit funzionali, determinando un outcome di pericolosa destabilizzazione dell’articolazione della radio-carpica.
Come detto, la frattura di Colles è la frattura del polso più comunemente trattata, in quanto la più diffusa.
La lesione prende il nome dal medico Abraham Colles di Dublino che, per primo, la studiò e la descrisse, nel 1814.
Lesione sempre indicata come “frattura”, venne poi definita in maniera più correttamente scientifica da A.Benjamin, nel 1982, come “lussazione dell’articolazione radio-ulnare distale e non della radio-carpica”.
Le fratture di polso hanno una classificazione complessa e la definizione “di Colles” viene spesso usata in modo inappropriato. Altri autori hanno descritto le ulteriori tipologie fratturative di polso, quali le fratture articolari, pluriframmentarie e a dislocazione volare (Goyrand, Smith, Gartland).
Quando parliamo di frattura di Colles, si intende più comunemente la frattura della epifisi distale del radio con associato il distacco della stiloide ulnare, quindi la classificazione di Frykman è sicuramente una delle classificazioni più adeguate.(fig.1)
L’incidenza di questa lesione, sempre molto elevata, colpisce ogni fascia di età, dalla maturazione scheletrica dei 18-20 anni in poi, ma con incidenza nettamente superiore nella popolazione anziana, più esposta al trauma a causa dell’instabilità deambulatoria che aumenta con l’età e alla più elevata fragilità del tessuto osseo.
Le donne più degli uomini e senza dimenticare che i freddi climi invernali, aumentano sensibilmente il rischio della caduta.
Nel gruppo delle fratture di Colles non vanno dimenticate le fratture esposte, situazione determinata dal tipo di trauma, spesso estremamente violento, che può determinare un’esposizione del focolaio di frattura e modificare il trattamento terapeutico, conservativo con riduzione in gesso per quelle di 1° grado (esposizione puntiforme) a quello chirurgico per le fratture esposte di 2° e 3° grado (esposizione con lacerazione di circa 1-2 cm per il grado II e completa esposizione per quelle di grado III, più spesso altamente comminute e appartenenti al gruppo delle lesioni ad alta complessità).
Altro aspetto spesso sottovalutato è il fattore “distorsivo”, cioè la lesione dei tessuti molli che sussegue alla frattura del polso. Le lesioni a carico della capsula articolare e dei legamenti è causa della futura prensione dolorosa, della limitazione funzionale, dell’instabilità dell’articolazione a livello radio-ulnare e della radio-carpica. La stiloide radiale, la cui frattura è quasi sempre associata alla frattura di Colles (II tipo class. Frykman), dà l’inserzione al legamento collaterale ulnare del carpo. E questo stesso apice difficilmente giunge a callificazione ossea, rimanendo avulso dal corpo dell’ulna. É anche vero che un efficace callo fibrotico porterà a una successiva stabilizzazione, a patto che siano state rispettate le giuste procedure di riduzione della frattura e il posizionamento nelle corrette angolazioni. Ulteriore rischio futuro, del danno da “distorsione” in frattura di polso, è quello di poter avere un’instabilità articolare, carpale o tendinopatie dell’estensore ulnare e del flessore radiale del carpo, così come tenosinoviti stenosanti e tenosinoviti dell’estensore proprio del mignolo.
Patogenesi e trattamento
Nella caduta a terra istintivamente siamo portati a estendere l’arto superiore verso l’avanti, tipico gesto di protezione. Questo gesto determina l’impatto al suolo con la mano in atteggiamento di estensione. L’urto determina la frattura che sposta la parte distale del radio verso l’alto, dislocando tutta la mano superiormente (lussazione della radio-ulnare). Fig.2
La frattura è quindi determinata da un’estensione e compressione che si esercita sul palmo della mano. Questa determina la dislocazione dei frammenti, portando il polso ad assumere una deformità in vari modi definita: a baionetta, a dorso di forchetta.(Fig.2)
Il trattamento terapeutico deve essere eseguito nel modo più corretto, in quanto l’originale lunghezza del radio deve essere ripristinata, così come la superficie articolare deve mantenere la corretta angolazione ulnare e volare.
Anatomicamente il radio presenta una superficie inclinata sul piano frontale di 22°-23° e un’altezza radiale di 11°, mentre il tilt volare in flessione è di 11°. Non ripristinare tale giusta inclinazione causerà un’irregolarità della superficie articolare. La stessa sarà causa di sintomi dolorosi all’articolazione del polso e causa di insuccesso delle terapia riabilitative atte a recuperare la normale funzionalità al movimento. (Fig.3).
Il trattamento terapeutico è sempre deciso in sede di pronto soccorso, alla prima visione dei radiogrammi. Le fratture altamente instabili, cioè che necessitano di un approccio chirurgico, devono essere ugualmente allineate, in attesa dell’intervento.
La riduzione della frattura di Colles è una manovra che, eseguita da mani esperte, porterà ad un ideale allineamento della frattura (riduzione anatomica).
Posizionato l’apparecchio gessato, lo stesso verrà mantenuto, a seconda dell’esperienza dello specialista che tratta la lesione, per un periodo che va dai 25 a 35 giorni. Al più spesso si posiziona un B.A.M. (brachio-antibrachio-metacarpale), in quanto il rischio di scomposizione anche in apparecchio gessato viene abbassato. Perché si blocca non solo la flesso-estensione del polso, ma anche la prono-supinazione del radio al gomito.
Molto discusso tale trattamento, soprattutto nei paesi nordici, che definiscono il gesso B.A.M. limitante e antiquato, promuovendo sempre di più l’uso di un trattamento con riduzione anatomica e gesso antibrachio-metacarpale, il gesso A.M.
Il polso viene trazionato, flesso e ulnarizzato.
La manovra di flessione porta al ripristino della fisiologica flessione della epifisi distale del radio, con la curvatura che guarda verso il basso di circa 10°-11° (la C flessa) e la ulnarizzazione serve non solo a riavvicinare la stiloide ulnare avulsa, ma a dare decompressione alla stiloide radiale dallo scafoide che, in tali traumi, crea una “pressing” al radio, mantenendo la epifisi rotta, ingranata sulla meta-diafisi.
Si esegue controllo Rx in gesso dopo la riduzione, ma nel post-trattamento è sempre obbligatorio eseguire un ulteriore controllo in gesso della frattura a distanza di 7 e 14 giorni per le fratture considerate più instabili o a 9-10 giorni, per quelle stabili.
Una grave scomposizione in gesso, a distanza dei 7-9 giorni, porta a dare indicazione chirurgica di riduzione e osteosintesi della frattura.
Sia con trattamento conservativo che chirurgico, a fine cura va sempre stilata una corretta analisi del R.O.M. (range of motion) e del dolore residuo.
I protocolli riabilitativi sono fondamentali, in quanto al paziente giovane viene chiesta una “restitutio ad integrum” per riprendere al meglio sia le attività lavorative, che sportive; all’anziano per permettere una normale ripresa della vita di relazione e diminuire la soglia del dolore. Sappiamo che un polso rigido è sempre un polso dolente e limitante.
Report 1
Paziente di sesso maschile, anni 70, caduta accidentale. Frattura di polso sinistro tipo IV secondo la classificazione di Frykman. Ottima riduzione manuale, con ingessatura che rispetta la corretta fisiologica flessione del radio e ulnarizzazione. Eseguito controllo radiografico in gesso post-riduzione e controllo Rx-evolutivo a 8-9 giorni dalla riduzione. Il controllo dava un buon mantenimento della riduzione della frattura. A 30-35 giorni si rimuove il gesso e, al controllo radiografico, il callo osseo riparativo è valido, si evidenzia un certo collasso della frattura, ma gli angoli di incidenza sono buoni. Risultato buono che, con opportuna fisiokinesiterapia, porterà alla ripresa funzionale completa del segmento interessato dal trauma.
Report 2
Paziente di sesso maschile, 45 anni; frattura di tipo 5 secondo Frykman. Frattura instabile, causa 3° frammento dorsale. Eseguita riduzione manuale, posizionato gesso BAM. Al controllo poca ulnarizzazione della frattura e inclinazione del tilt volare non rispettata. Il gesso non è stato corretto e al termine del periodo si evidenzia una guarigione non corretta, con stress radiale dello scafoide causa guarigione della frattura in radializzazione. Una nuova riduzione a 7 giorni era necessaria. In alternativa, se la frattura mostrava ancora instabilità, l’approccio chirurgico di riduzione e sintesi della frattura sarebbe stato opportuno.
Report 3
Paziente di sesso femminile, anni 70. Frattura di Colles polso destro, tipo VIII. Riduzione della frattura senza ulnarizzazione e con flessione insufficiente. La frattura viene portata a guarigione in tale situazione di dissesto anatomico. La radiografia di controllo eseguita a fine periodo, mostra un completo disallineamento sui due assi. Situazione che determina impaccio articolare, limitazione funzionale grave, richiedendo obbligatoriamente un efficace periodo di rieducazione funzionale assistita.
La paziente, dopo un anno, subisce lo stesso trauma al polso sinistro. Frattura analoga, tipo V, viene trattata, anche in questo caso, con una riduzione insufficiente. Arrivando a guarigione con un vizio di consolidazione grave.
Situazioni di questo tipo farebbero pensare che tali articolazioni abbiano un destino segnato. In realtà, come si evidenzia nelle immagini in basso a destra, una efficace fisioterapia, può determinare risultati straordinari. Ciò dimostra che la riabilitazione e rieducazione funzionale ha la sua validità e non riconosce l’età del paziente come un limite.
Report 4
Frattura di polso sinistro in grave politraumatizzato. Lesione di tipo II, con esposizione del focolaio di frattura. Esposizione di grado 2, quindi, come da linee guida, da bonificare e operare in regime di urgenza.
La paziente, nella stessa seduta chirurgica, per le altre lesioni ossee, fu sottoposta a intervento di riduzione della frattura e alla sua stabilizzazione con placca in titanio. La stabilità intrinseca della riduzione viene sempre valutata in sede di intervento e quando la stessa presenta criteri di stabilità assoluta, si può decidere di lasciare il paziente libero da ogni tipo di tutorizzazione. Nell’arco di pochi giorni dall’intervento, a rimozione dei drenaggi e con ferita assolutamente priva di segni di infezione (determinata spesso dalla contaminazione esterna del trauma), possiamo iniziare una precoce ripresa della mobilizzazione attiva e passiva assistita. Evitando rischi di rigidità post-traumatica e, con la stessa mobilizzazione, stimolando il processo riparativo. Questi pazienti, il più delle volte molto giovani, giungono a guarigione in tempi estremamente rapidi.
Report 5
Nell’ambito delle fratture di polso vi sono anche quelle ad alta complessità. Si è voluto inserire una frattura definita “mista”, in quanto classificabile sia come tipo IV che come tipo VIII, con l’aggravante dell’interessamento articolare, dato dal collasso del muro cartilagineo centrale del radio, all’interno della spongiosa ossea. Il trattamento di queste fratture, con zone di collasso osseo, somigliante a una carie, vengono sovente affrontate con un approccio chirurgico, per cercare di ridurre il più anatomicamente possibile il piano articolare di scorrimento della filiera del carpo sul radio. Un approccio chirurgico, però, rappresenta un’invasione di strutture nobili che, a fine riduzione e sintesi della frattura, vanno suturate e/o ricostruite.
Nel caso presentato nella figura sottostante, si evidenzia tale tipologia di frattura, dimostrando che la riduzione manuale della frattura, se eseguita da mani esperti e accompagnati dalla natura che aiuta nel processo riparativo, si ottengono risultati straordinari. Nel controllo radiografico post-riduzione si evidenzia come non solo la frattura sia ben allineata, ma la stessa zona di collasso si sia ridotta nella sua giusta posizione.
Al controllo radiografico a fine cura tale frattura mostra un processo di callificazione molto valido e, sia nella proiezione in antero-posteriore che in latero-laterale, con curve fisiologiche buone. Tale risultato, accompagnato da ciclo riabilitativo mirato, porterà a una restitutio ad integrum del polso lesionato.
Conclusioni
Le fratture di polso, la frattura di Colles, nell’ambito delle patologie ortopediche vengono spesso sottovalutate o sottostimate, forse a causa della grande frequenza con cui si presentano o per l’ormai abituale sovraffollamento del pronto soccorso, forse anche a causa di inesperienza.
Il trattamento non adeguato di tali fratture porterà a una grave limitazione funzionale dell’articolazione del polso e a un inevitabile calo e deterioramento dell’utilizzo della mano, deteriorando le nostre quotidiane attività, sia esse di lavoro che di svago.
Sul tipo di trattamento si è detto che i motivi di discussione sono plurimi. Chi da un lato vede solo il trattamento con ingessatura lunga, chi rifiuta tale trattamento dedicandosi all’ingessatura corta, perché meno invasiva e limitante. Chi crede all’uso dei tutori, negando la necessità del gesso. Molti rifiutano il trattamento manuale della riduzione, perché considerano tale manovra demolitiva nei confronti delle strutture capsulari della radio-carpica. Esiste anche la negazione della necessità di flettere e ulnarizzare la frattura in apparecchio gessato.
Certamente tutti gli specialisti sanno che una lesione fratturativa di polso può avere comunque problemi e danni collaterali secondari. Come detto, le manovre di riduzione vanno eseguite con perizia, da mani esperte. L’ingessatura deve mantenere fisiologiche curve, ma senza essere estremamente costrittiva.
A lungo si è parlato dei danni a livello neurologico (sindrome del tunnel carpale) indotti da ingessature strette e mal-posizionate; molto si discute sulla riduzione della dinamica dei muscoli intrinseci determinata da tali trattamenti; il rischio di elevato dolore dato da un’importante tumefazione costretta in una ingessatura rigida; la possibilità che le ingessature strette portino a limitazione o danno funzionale della muscolatura intrinseca. Ma un efficace recupero deriva solo da un efficace trattamento e l’unico modo è quello di ridare una completa congruità al piano articolare del radio distale con le giuste inclinazioni volare e ulnare, mobilizzare il più precocemente la frattura per ripristinare la totalità del movimento e prevenire la rigidità.
In campo medico ogni figura professionale basa il giudizio e la decisione del trattamento a seconda del grado di esperienza e del ruolo che ricopre. Ogni figura professionale ha la sua valenza ed esperienza. I ruoli chirurgici, terapeutici e fisiatrici devono andare allo stesso passo, in quanto una ripresa funzionale della articolazione è sempre una unione di tali forze.
