Frattura della clavicola: trattamento chirurgico o incruento

La frattura della clavicola, evento frequente nell’età infantile, statisticamente rappresenta circa il 12% di tutte le fratture. Nella traumatologia della spalla, la sola clavicola rappresenta almeno i due terzi delle lesioni.

Essa è sempre determinata da un trauma ad azione indiretta (molto rara) o diretta (frequente): con trauma sulla mano a spalla estesa e abdotta oppure caduta sul gomito con trauma riflesso. Dall’età di 45 anni in poi la frequenza di tale frattura diminuisce sensibilmente.

Come si presenta clinicamente?

Nell’infanzia (35% della totalità di fratture) si presenta sempre con dolore e impotenza funzionale, ma la lesione va attenzionata con scrupolo in quanto, ad occhio meno esperto, potrebbe confondersi con la pronazione dolorosa. Si può presentare con l’aumento della curvatura della scapola, altre volte si presenta nella tipologia «a legno verde».

Nell’adulto, solitamente, la frattura è completa quando vi sono spostamento dei frammenti e l’atteggiamento tipico della spalla è di apparire abbassata e traslata in avanti. La clavicola mantiene un’ angolazione a vertice superiore, con pelle tesa. Vi è tumefazione costante, con successivo sanguinamento che riempie la fossa sovra-claveare e spesso la regione pettorale superiore.(fig.1)

Esame obbiettivo:

Alla palpazione si evoca dolore, ma la motilità preternaturale porta subito a far diagnosi di frattura. Il dolore è tale che obbliga il paziente a mantenere il braccio immobile contro il tronco.

Quadro radiografico:

Nell’adulto spesso la rima è perpendicolare all’asse della clavicola o obliqua dall’alto verso il basso, con frammenti acuminati. Altre volte vi è la presenza di 3° frammento. Le fratture comminute sono la risultanza di un trauma diretto. (fig.2)

Fratture al 3° medio: è la zona della clavicola maggiormente vulnerabile (70% dei casi); è osso poco protetto perché coperto da sola pelle nella sua porzione anteriore ed è soggetto a maggior sollecitazione. E’ la sede di elezione nelle fratture dell’infanzia.

Fratture al 3° laterale: come frequenza (20% circa) sono seconde e solitamente oblique. Quando sono vicine all’articolazione acromion-claveare si possono definire del 4° distale o «frattura iuxta-articolare» come fu definita da Delbet.

Fratture al 3° mediale: sono rare (3-4%) e quasi sempre composte. Comprendono la piccola porzione compresa fra la sterno-clavearee e il punto di incrocio con la prima costa. Se la frattura avviene all’interno dell’inserzione dello SCM, il moncone può risalire.

Frattura esposta: trattamento in urgenza, quando possibile. È generalmente legata ad un politrauma.

Complicanze:

Lesioni pleuro-parenchimali: l’importante retrazione del frammento prossimale può provocare la perforazione della pleura o creare lesione all’apice del polmone (raro).

Lesioni vascolari: Rare, nonostante i rapporti stretti con arteria e vena succlavia. Il muscolo succlavio e il legamento costo-coracoideo formano, al di sotto della clavicola, un cuscinetto di protezione. I rischi maggiori si hanno se uno spostamento mediale del frammento laterale provoca una perforazione della parete o una lesione parziale, con conseguente formazione di aneurisma.

Lesioni nervose: non sono molto frequenti. Se accadono, è a causa del forte spostamento indietro di uno dei frammenti, che può ledere il plesso brachiale.  Vanno segnalati anche i rarissimi casi di compressione del plesso da esubero di callo osseo riparativo.

Trattamento

Alcuni chirurghi preferiscono operare per dare un miglior allineamento alla frattura, evitare accorciamenti con guarigioni esteticamente e funzionalmente inadeguate, ma con la negatività di dover effettuare un’anestesia e di avere una cicatrice in sececlaveare, Altri preferiscono non operare e provare con un trattamento incruento per poi accontentarsi di una guarigione che, anche se con monconi accavallati, è comunque solida e stabile.

In ogni caso ambedue le scelte possono dare sia grandi soddisfazioni che grandi delusioni.

Trattamento incruento: se elenchiamo tutte le tipologie di trattamento incruento che negli ultimi cinquant’anni sono stati attuati, superiamo abbondantemente le 100. (fig.3)

La riduzione di per sé non crea difficoltà. L’aspetto precario è l’immobilizzazione (o contenzione) della frattura che, con la grande motilità del frammento laterale, solidale con il cingolo scapolare, e la forza esercitata dallo sterno-cleido-mastoideo, ne determinano la mobilizzazione. (fig.3)

Le fratture di clavicola, anche con frammenti accavallati, tendono a guarire, con tempi lunghi, spesso con risultato finale buono in una ampia casistica. Ciò che determina disturbo, soprattutto nel sesso femminile, è l’inconveniente estetico della deformità dei monconi di frattura consolidati viziosamente.

Trattamento chirurgico: sicuramente determina un allineamento ideale, quando eseguito da mani esperte. Diventa necessario se la guarigione incruenta sfocia in pseudoartrosi o in “ritardi di consolidazione/scomposizione in corso d’opera”.

La chirurgia in queste fratture si può definire rara, ma nei pazienti con significativo accorciamento (per sovrapposizione dei monconi di frattura, deformità angolare, rischio  di deterioramento della cute per compressione dei monconi), diventa necessaria poiché troveranno immediato sollievo dalla ripresa della lunghezza anatomica, dal recupero dell’atteggiamento viziato di anteposizione della spalla e una più veloce ripresa al movimento. Una sintesi ben eseguita secondo le tecniche chirurgiche AO, crea una stabilità tale da permettere una precoce liberazione dai tutori reggi braccio.

Il successo della chirurgia deriva dalla elevata competenza del chirurgo e dall’uso dei più moderni device chirurgici, tutti in lega derivata dal titanio o in acciaio amagnetico.

Una osteosintesi con placche anatomiche con dei punti di presa (minimo tre) determina un’immediata stabilità della lesione e la possibilità di lasciare libero quanto prima il paziente da eventuali tutori.

Casi clinici.

1. I) Figura 4

Anni 17, maschio, trauma da impatto durante partita di rugby: frattura al 3° medio di clavicola destra con focolaio angolato, ma senza reale scomposizione. Il trattamento fu incruento, posizionando un bendaggio a “otto” per 35 giorni,  tollerato molto bene. A 35 giorni dal trauma fu eseguito un controllo radiografico, che diede riscontro positivo: allineamento mantenuto, callo osseo valido, assenza di dolore, ripresa funzionale rapida.

1. II) Figura 5

Giovane sportivo, 20 anni, trauma spalla sinistra con frattura al 3° medio diafisario di clavicola e frattura comminuta con due frammenti trasversi a rischio compromissione apice polmonare.

Intervento chirurgico di riduzione della frattura e osteosintesi con placca VariAx2 in lega di titanio. Controllo radiologico post-operatorio e successivo controllo a trentacinque giorni. Il paziente ha portato solo un reggi braccio e ha iniziato la rieducazione funzionale dopo circa quindici giorni dall’intervento.

III) Figura 6

Maschio di anni 47, trauma nel 2019. Fu trattato, presso altra sede, con bendaggio a “otto”. La frattura guarì scomposta in consolidazione viziata e pseudoartrosi ipertrofica. Alla mia osservazione si evidenziò un accorciamento della clavicola con anteposizione della spalla sinistra e continui dolori con impotenza funzionale.

Decisi di eseguire intervento chirurgico di callocalsia e pulizia della pseudoartrosi, osteosintesi con placca New Clip in lega di titanio. Nel post-operatorio il paziente fu dimesso con un reggi braccio e la prescrizione di un precoce trattamento di recupero funzionale. Il paziente, alla fine del trattamento presentò una completa guarigione e una restitutio ad integrum.

1. IV) figura 7

Paziente maschio di anni 53, infortunio sul lavoro; frattura al 3° medio-distale della clavicola destra. L’uso del bendaggio a “otto” non portò a risultati e si decise di optare per intervento chirurgico.

Si eseguì riduzione della frattura con ricomposizione anche dei piccoli frammenti per mezzo di vite inter-frammentaria e sintesi definitiva con placca AO.

Il decorso post-operatorio fu ottimale e fu eseguito protocollo rieducativo. La guarigione definitiva si ebbe a circa tre mesi. Nella figura 7 si può notare il controllo radiografico eseguito ad un anno dall’intervento e il controllo radiografico eseguito dopo due anni, prima di rimuovere la placca.

Riabilitazione

Dopo un intervento di osteosintesi di frattura di clavicola vanno limitate le attività dell’individuo. Un’ottima osteosintesi crea perfetta stabilità dei monconi di frattura, tant’è che non è necessario posizionare tutore con immobilizzazione completa, ma occorre assolutamente evitare, per un periodo che varia fra le quattro e le sei settimane, movimenti estremi, quali portare l’arto superiore al di sopra della testa.

Si mobilizza il braccio fino a 90° di abduzione/flessione e si prosegue con il pendolo di Codman che comprende un R.O.M. attivo del gomito, del polso e della mano per almeno 4-6 settimane. (fig.8)

Conclusione

Le fratture della clavicola, a volte, vengono sottovalutate e trattate nell’immediato con presidi, quali bendaggi o tutori. Queste fratture, se non trattate adeguatamente, portano ad accorciamenti, a pseudoartrosi oppure a errate anteposizioni della spalla.

Bibliografia

1) Iupiter JB, LeffertRD.: Non union of the clavicle: associatedcomplications and surgical management. J. Bone Joint Surg. 1987;69°:753-760

2) Edward V. Graig: ClinicalOrthopaedics. Lippincott William & Co _ Philadelphia, USA, 2005

3) Charles N. Cornell: Fratture e pseudoartrosi di clavicola. Chap.16, Ortopedia Clinica- vol.1, Antonio Delfino Editore

Mullaji AB, Jupiter JB. Lowcontactcompressionplating of the clavicle. Injury1994;25:41-45

4) Anthony A. Romeo: Fratture della clavicola. -Spalla e gomito-: Tom R. Norris editore, 1997