Abstract: Le fratture del polso sono sempre più frequenti e avvengono spesso anche nei giovani. Sono fratture estremamente complicate perché legate alla dinamica dell’evento, sono fratture “ad alto impatto”, altrimenti definite, “ad alta energia”.
L’artrosi post-traumatica è un’eventualità spesso inevitabile, ma un intervento chirurgico precoce e preciso può allontanare nel tempo questa possibilità di degenerazione articolare.
Le fratture “chirurgiche” non sono, quindi, solo quelle che compromettono lo spazio articolare, ma anche quelle che appartengono al gruppo delle fratture con spazio articolare intatto, ma “con traslazione grave”.
Abstract: Wrist fractures are increasingly frequent and often occur in young people. They are extremely complicated fractures because they are linked to the dynamics of the events, they are “high impact” fractures, otherwise defined as “high energy”.
Post-traumatic arthrosis is often an inevitable eventuality, but early and precise surgery can remove this possibility of joint degeneration over time.
“Surgical” fractures are therefore not only those that compromise the joint space, but also those that belong to the group of fractures with intact joint space, but “with severe translation”.
Introduzione
I traumi del polso e della mano, sia nel paziente anziano, sia nel paziente di giovane età, rappresentano la stragrande maggioranza dei traumi che si presentano giornalmente nei nostri Pronto Soccorso.
Sono evenienze molto frequenti; da un lato nel paziente anziano legate all’età, alla fragilità ossea e all’elevato rischio di caduta, data l’instabilità intrinseca del soggetto, dall’altro, nel giovane, l’aumento delle probabilità di lesioni il polso sono prevalentemente legate alle attività giornaliere, spesso svolte in maniera concitata e veloce: spostamenti in moto e in bicicletta per la città o traumi legati all’attività sportiva.
Questo tipo di frattura, soprattutto nei giovani, è estremamente complicata da trattare, in quanto strettamente connessa alla dinamica dell’evento; si tratta, cioè di fratture a grande impatto, definite, anche, “ad alta energia”.
In precedenza abbiamo parlato delle fratture del polso, della loro classificazione e abbiamo messo in evidenza come, nell’ambito degli Studi Internazionali, le fratture a più frammenti, ma ancor più quelle ad interessamento articolare, siano sempre di tipo “chirurgico”, cioè necessitino di un intervento per poter ripristinare al meglio la linea articolare ed evitare al paziente, in futuro, un’artrosi prematura.
L’artrosi post-traumatica è un’evenienza che purtroppo risulta inevitabile, ma una chirurgia precoce e precisa può procrastinare, nel tempo, questa possibilità.
Le fratture “chirurgiche” non sempre sono solo quelle che compromettono la rima articolare, ma appartengono a questa categoria anche le fratture con rima articolare integra, ma con grave traslazione.
Si è tendenzialmente abituati a vedere pazienti con importanti gessi che coinvolgono il braccio, l’avambraccio e la mano e, quasi sempre, si percepisce la scontentezza legata al fatto che certi gessi dovranno essere portati per un periodo che va dai 30 ai 35 giorni, peggiorando la qualità di vita della persona.
L’apparecchio gessato è una terapia sempre valida, anche se fastidiosa. La sua efficacia è legata ad alcune obbligatorie regole: il gesso deve essere fatto assolutamente da mani esperte e la frattura deve essere assolutamente ben allineata.
Troppo spesso accade, però, che le cosiddette “buone riduzioni di frattura” siano in realtà riduzioni approssimative che porteranno, poi, ad una consolidazione viziata e a gravi problemi funzionali.
Altrettanto spesso si vedono articolazioni della radio-carpica che, una volta rimosso il gesso, risultano deviate verso un asse sbagliato, in radializzazione o in iperestensione.
Tale situazione provoca non solo un danno estetico, ma anche un danno funzionale a discapito della qualità di vita della persona.
Possiamo ben immaginare che cosa potrebbe provare un paziente che, in piena età lavorativa, guarisca con una grave deviazione dell’articolazione del polso, magari addirittura a carico dell’arto dominante. Nel tentativo di recuperare un minimo di funzionalità vengono, spesso, prescritti mesi e mesi di fisioterapia che, però, il più delle volte non porta a “restitutio ad integrum” l’articolazione del polso.
Casi clinici:
In questa sessione voglio mostrare alcuni casi clinici di fratture di polso arrivate alla mia attenzione, dopo rimozione dell’apparecchio gessato; come si può vedere, mostrano già una buona consolidazione, ma anche deformità residua e grave deficit della motilità.
La domanda che mi sento porre dalla maggioranza dei pazienti, a questo punto, è: ”Ma si può fare qualcosa?”
Secondo le Linee Internazionali, la chirurgia differita è una indicazione limite per rischi di insuccesso, rischi medico-legali e future spese che il paziente dovrà sostenere, oltre alla chirurgia stessa che è fonte di disagio psicologico e, spesso, non viene affrontata.
Nel mio storico vi sono centinai di interventi sul polso e molti di questi sono chirurgie differite su polsi che, al togliere del gesso, sono risultati in consolidazione viziata.
Nell’ambito dell’ortopedia non è solo la capacità chirurgica che gioca un ruolo determinante, ma anche l’attenta valutazione della tipologia di frattura collegata al tipo di paziente e alle sue aspettative.
Analizzeremo dei casi particolari, ma dirimenti per questo tipo di argomentazione.
Caso clinico 1:
Donna di anni 58, professionista, frattura del polso destro tipo Frikman I (in iper-estensione, secondo Goyrand) sull’arto dominante. Trattamento con gesso braccio-avambraccio- mano per 35 giorni. (Fig.1)
Alla rimozione del gesso, come prima impressione (negativa), vi fu il riscontro di grave deviazione del polso in senso mediale (radializzazione), di estrema rigidità dell’articolazione e di dolore costante, determinato dal processo di guarigione, ma anche dalla grave deviazione nel verso errato, non fisiologico.
La radializzazione della frattura determinava un inpingement della stiloide del radio sulla prima filiera del carpo. Il permanere di questa situazione, oltre che dolorosa per la paziente, è anche pericolosa, perché candida la sua articolazione ad una evoluzione artrosica precoce.
Indicazione chirurgica: intervento di revisione chirurgica con via di accesso secondo Henry, asportazione del callo osseo riparativo, riduzione della neo-frattura e stabilizzazione con placca in titanio nickel-free a basso profilo.
In considerazione della ottima stabilizzazione, si lascia libera da subito l’articolazione per un inizio precoce della riabilitazione. Un tutore termoplastico sarà, poi, posizionato per essere usato nei momenti di maggior stress e rischio (attività lavorativa e durante la notte).
Nella figura 2 il controllo post-operatorio e il risultato a 3 mesi dopo rieducazione con il terapista occupazionale.
La ripresa del movimento risulta completa con reintegro totale nelle attività lavorative e sportive.
Caso clinico 2:
Uomo, età compresa nella decade 50-60 anni, frattura meta-epifisaria distale del polso destro. Controllo in ambulatorio, rimozione gesso e controllo radiologico.
La frattura si presenta in consolidazione viziata, deviata verso il radio e con un già importante callo osseo riparativo. (fig.3)
Operato al 45° giorno; viene sottoposto ad intervento di asportazione del callo osseo riparativo, riduzione della neo-frattura e osteosintesi con placca a basso profilo in titanio nickel-free con raggiungimento di un ideale allineamento anatomico.
Nessuna indicazione per gesso nel post-operatorio, solo bendaggio elastico non adesivo e inizio immediato delle mobilizzazione.
Conclusioni:
E’ ormai noto che le fratture di polso sono, sovente, oggetto di indicazioni non corrette; sono fratture che quasi sempre vengono trattate con apparecchi gessati e, come spesso capita, guariscono in posizioni più o meno viziate.
Questo tipo di frattura, invece, non deve mai essere sottostimata come spesso accade. La funzionalità corretta del polso e della mano sono strumenti fondamentali per la qualità di vita quotidiana; lavoro, guida, sport, attività hobbistiche ecc.
Una disfunzione di tali segmenti, infatti, porta inesorabilmente ad un decadimento di quelle che erano, fino al giorno prima del trauma, le normali attività di una persona.
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