Roberto Urso
Dirigente Medico
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale Maggiore, Bologna
[divide]Fu Ippocrate, nel 460 a.c., il primo a citare la frattura dell’omero prossimale descrivendo una metodica di trattamento che era basato sulla trazione con dei pesi che permettesse la guarigione dell’osso. Questo diede inizio a quella che, secondo Louis Bigliani, Evan Flatow e Roger Pollock, era una vera e propria sfida sia per la diagnosi, sia per il trattamento.
L’argomento frattura dell’omero è sempre stato ostico. Infatti, fino alla fine del 19° secolo, al riguardo fu scritto poco. Il 20° secolo e gli ultimi due decenni hanno incrementato lo studio di tale tipologia fratturativa e i suoi relativi trattamenti.
Molte sono state le importanti classificazioni di tale frattura; in primis la classificazione che Kocher elaborò nel 1896, destinata a tentare un miglioramento nel trattamento della stessa frattura. Lo stesso Codman formulò la sua indicazione classificativa nel 1934, ma fu nel 1970 che Neer creò la classificazione comprendente anatomia, scomposizione e biomeccanica della frattura, diventando il sistema di classificazione più appropriato nell’uso comune dei chirurghi ortopedici.
Classificazione di Kocher: 1) collo anatomico, 2) regione epifisaria, 3) collo chirurgico
Classificazione di Codman: 1) trochite, 2) trochine, 3) testa, 4) diafisi
Classificazione di Neer: sistema omnicomprensivo che tiene in considerazione l’anatomia e le forze biomeccaniche responsabili dell’entità della scomposizione.
In questa sessione si vuole dare spazio sia all’importanza della chirurgia che del trattamento incruento, validando l’altrettanto importante percorso riabilitativo sia post-chirurgico che post trattamento conservativo.
Prima di dare una indicazione chirurgica o un trattamento conservativo alla frattura, si deve valutare quello che è il rapporto costo-benefico di tale trattamento: l’età del paziente, il lato colpito, la tipologia di frattura, le complicanze future, la possibilità di recupero totale o parziale, l’eventuale infausto futuro della testa dell’omero che molto spesso può sfociare in un intervento di protesizzazione.
Le fratture dell’omero prossimale sono frequenti, soprattutto in età avanzata. Rappresentano circa il 5% di tutte le fratture.
La valutazione radiografica di queste fratture è fondamentale per fare una corretta diagnosi e per decidere il tipo di trattamento. Oggi abbiamo l’apporto della tomografia computerizzata che ci permette una ricostruzione in 3D della lesione, portando ad un più approfondito planning terapeutico, se di tipo chirurgico o conservativo.
Queste fratture, nella loro complessità, sono estremamente debilitanti, sia che vengano operate o non operate. Spesso il paziente spera che al primo controllo ambulatoriale nel post-dimissione il medico dica che la guarigione è buona e che potrà riprendere le comuni attività, ma in realtà il paziente si troverà con un arto funzionalmente debilitato e ad avere di fronte a sè la grande sfida della ripresa funzionale.
La fisioterapia è l’elemento essenziale nel momento in cui si rimuovono i presidi e ancor di più nell’immediato post-operatorio.
Report 1
Donna, neo-pensionata; caduta accidentale con trauma diretto alla spalla dx. Ricorre al pronto soccorso dove, dopo esame radiografico, si evidenzia frattura del collo chirurgico e della testa dell’omero. Si richiede esame Tac per evidenziare in 3D l’entità della lesione. (Tav.1)
Trattasi di frattura del collo chirurgico e della testa omerale secondo la classificazione di Neer. L’indicazione è chirurgica in considerazione dell’età della paziente, delle non controindicazioni dal punto di vista generale, del lato destro dominante e per le aspettative di vita.
L’intervento chirurgico eseguito fu una riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca. La via di accesso chirurgica fu la classica incisione arcuata partente da 1 cm dalla coracoide allungata di circa 12-14 centimetri distalmente.
Nel post-chirurgico fu adoperato un tutore reggi-braccio tipo acti-move che la paziente portò per circa 4 settimane. La desutura fu eseguita a 15 giorni e in quella stessa sede fu fatto planning riabilitativo.
Dalla 5° settimana la paziente iniziò il recupero funzionale, purtroppo rallentato da una consolidazione più lenta del previsto (vedi Rx controllo a 4 mesi su Tav.1). La paziente, nonostante il ritardo di consolidazione della frattura, non ha mai interrotto la fisiokinesiterapia.
Dopo circa 9 mesi la paziente si considerò soddisfatta della sua guarigione, ma al tempo stesso non smise mai di fare step fisioterapici a date fisse mensili per altri 5 anni. Nelle ultime immagini della Tav.2 si può vedere la radiografica eseguita a 5 anni dall’intervento e mostrante una iniziale deformità artrosica della testa omerale compatibile con l’avanzare dell’età, ma nelle immagini a fianco si nota la valida motilità della articolazione scapolo-omerale destra mantenuta da un costante esercizio riabilitativo.
Report 2
Paziente di anni 74, caduta accidentale in strada, trauma spalla sinistra con frattura gravemente scomposta collo chirurgico dell’omero sinistro e frammentazione della testa con distacco del trochite. Il paziente, dopo valutazione anestesiologica non viene considerato idoneo al trattamento chirurgico in quanto i rischi di vita, causa problematiche internistico-cardiologiche, furono ritenuti troppo elevati.
La frattura verrà trattata con un tutore reggi-braccio con fascia anti-rotativa e mantenuto per circa 30 giorni.
I controlli radiografici non mostrarono miglioramenti nei successivi controlli facendo pensare che il destino della articolazione scapolo-omerale fosse segnato da futura rigidità funzionale con associati dolori di tipo artrosico.
A circa 4 settimane il piano terapeutico fu stabilito e, in considerazione della incredibile compliance del paziente e severe, ma decise sedute di fisioterapia portarono ad un risultato che nessuno avrebbe sperato.
Nella Tav.4 si può vedere quello che era il callo osseo riparativo in quella frattura scomposta che, riabilitata con costanza e attenzione da parte del fisioterapista, ha portato ad un risultato clinico strepitoso.
Come detto ad inizio sessione, le fratture dell’omero prossimale sono difficili da trattare in quanto la loro frequente complessità deve portarci ad un attento planning di trattamento.
I casi riportati sono a dimostrare non solo che la chirurgia o un buon trattamento conservativo portano sovente alla guarigione di una frattura complessa della testa omerale, ma per chiarire con la union terapeutica fra chirurgo ortopedico e fisioterapista risulta decisiva per raggiungere dei risultati eccellenti.
