Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale Maggiore
Bologna
Dott.ssa Elisa Tongiani
Terapista occupazionale
Forlì
Abstract
L’uso delle placche a stabilità angolare e a basso profilo, con viti a orientamento variabile, associato ad una anatomica riduzione della frattura articolare complessa del radio distale, ha portato un enorme miglioramento della guarigione di tali lesioni.
La corretta chirurgia associata ad una precoce riabilitazione svolta da un esperto terapista occupazionale porta sempre ad un risulta eccellente con una restitutio ad integrum della lesione.
The use of angular stability and low-profile plates, with variable orientation screws, associated with an anatomical reduction of the complex articular fracture of the distal radius, has brought a huge improvement in the healing of these injuries.
The correct surgery associated with an early rehabilitation performed by an expert occupational therapist always leads to an excellent result with a restitutio ad integrum of the lesion.
Introduzione
L’uso delle placche a stabilità angolare e a basso profilo, con viti a orientamento variabile, associato a una anatomica riduzione della frattura articolare complessa del radio distale, ha portato un enorme miglioramento della guarigione di tali lesioni.
Dal 1997 a oggi i cambiamenti di suddette placche sono stati tanti: le viti di diametro ridotto, il basso profilo che evita l’interferenza con il passaggio dei tendini, l’ipoallergenicità del titanio, l’elevata stabilità nel post-chirurgico.
In chirurgia ortopedica i modelli di placche per l’osteosintesi del radio distale sono applicabili sia per via volare che dorsale infatti, il basso profilo ha fatto sì che le stesse, nella via di accesso dorsale, non vadano a creare conflitto con lo scorrimento dei tendini estensori.
Molti studi hanno dimostrato che, nella moderna chirurgia dell’arto superiore correttamente eseguita con idonei mezzi di sintesi, il goal standard per una migliore guarigione sia una chirurgia atta a ridurre in maniera anatomica la frattura, in grado di dare una valida stabilità con le attuali placche ma con una precoce mobilizzazione, sia passiva che attiva, assistita, nell’immediato post-operatorio.
I casi clinici che seguono, riguardano soggetti con trauma al polso e frattura complessa di meta-epifisi destra (il primo) ed epifisi distale radiale sinistro (il secondo). In entrambi i casi è stata inizialmente eseguita la manuale riduzione della frattura e posizionato apparecchio gessato.
La stabilità di tali fratture va monitorata nel tempo con controlli radiografici a 7 e 14 giorni: è appurato che le fratture complesse trattate con la sola immobilizzazione in gesso non danno la sicurezza del mantenimento della riduzione nel tempo.
Durante il trattamento conservativo le fratture si scomposero portando a dare un’indicazione assoluta all’approccio chirurgico.
Caso 1
Donna, anni 63, lavoratrice dipendente. Caduta accidentale sul lavoro con trauma diretto al polso sinistro.
Dopo inquadramento clinico e radiografico di Pronto Soccorso, fu eseguita una manovra di riduzione della frattura e confezionato un gesso brachio-antibrachio-metacarpale. In seguito, un radiogramma di controllo, mostrava una buona riduzione in proiezione antero-posteriore e accettabile in latero-laterale. La paziente fu poi dimessa con prognosi di 35 giorni. (fig.1-2)
Dopo nove giorni dal trauma, la paziente si presentò nuovamente al Pronto Soccorso causa i persistenti dolori al polso e con un’importante intolleranza all’apparecchio gessato.
Fu eseguita una TAC che presentava una non riduzione anatomica di una frattura articolare comminuta di radio distale. Fu data indicazione chirurgica ed eseguita una osteosintesi della frattura, con via di accesso volare al polso. In tale caso venne utilizzata una placca in lega di titanio a basso profilo, a 8/3 fori e viti distali ad angolo variabile. Il controllo post-chirurgico mostrava una modica scalinatura ad axim, ma con ottima stabilità clinica. La paziente fu medicata e dimessa il giorno dopo, senza alcun tipo d’immobilizzazione. (fig.3-4)
L’inizio della rieducazione da parte della terapista occupazionale fu immediato. Al 3° giorno, una volta diminuito l’edema, prese in carico la paziente e iniziò la terapia riabilitativa.
Le immagini della figura 5-6 si riferiscono a un controllo clinico dopo 11 giorni l’intervento.
Le immagini delle figura 7-8 sono relative a 40 giorni dall’intervento
Caso 2
Donna, di anni 53, caduta accidentale e trauma al polso dx. Dall’esame clinico e radiografico risultò una frattura meta-diafisaria del 4° distale di radio. Fu eseguita riduzione della frattura e gesso B-A-M. Al controllo radiografico allineamento buono, ma la frattura apparteneva al gruppo di quelle molto instabili e a rischio di scomposizione futura nonostante il gesso.
Ai successivi controlli si evidenziò un incremento della scomposizione e si decise di intervenire chirurgicamente. (fig.9-10)
Con via di accesso volare al polso si eseguì callo-clasia della frattura, riduzione, sintesi con placca lunga da ricostruzione e innesto con sostituto d’osso. Il risultato dava una situazione di completa stabilità.
Il post-operatorio fu regolare e la paziente fu dimessa con sola medicazione e indicazione a precoce mobilizzazione.
Successivamente affidata al terapista occupazionale, eseguì tutti i relativi passaggi rieducativi con risultato eccellente.
Nel controllo eseguito a distanza è ben evidente l’ottimo callo osseo riparativo e la ripresa della normale funzione articolare. (11-12-13-14-15)
In questo contesto si vuole dare risalto non solo all’approccio chirurgico di tali lesioni, ma al rilevante e importante ruolo della riabilitazione nel post-operatorio.
La terapia occupazionale ricopre un ruolo fondamentale nella cura di queste patologie in quanto è necessaria l’immediata rieducazione funzionale, evitando così la rigidità articolare e il ripristino delle normali attività quotidiane e lavorative.
L’obiettivo principale è quindi quello di recuperare la funzionalità completa nel minor tempo possibile.
Le rigidità sono complicanze che si manifestano rapidamente e spesso sono legate alla formazione dell’edema, (foto 1) alla presenza di dolore e all’immobilità delle varie strutture.
Agire tempestivamente su questi 3 fattori significa ridurre al minimo tale complicanza.
Il trattamento dell’edema deve essere molto precoce e più strumenti terapeutici possono essere impiegati in associazione. L’elevazione dell’arto con adeguati appoggi associato al movimento attivo (foto 3), al linfodrenaggio e al bendaggio compressivo (foto 4) è indispensabile per il calo pressorio nei vasi e quindi alla riduzione dell’edema.
Le fratture instabili e scomposte che vengono ridotte e stabilizzate con mezzi di sintesi stabili (placche e viti) dopo il confezionamento di ortesi di protezione, vengono orientate verso una mobilizzazione post operatoria immediata (24-36 ore post intervento). L’ortesi (o splint) di immobilizzazione (foto 5) viene confezionata il giorno seguente l’intervento al fine di garantire la salvaguardia del distretto leso durante le attività della vita quotidiana, per controllare il dolore, per facilitare il lavoro attivo dei distretti a monte e a valle della frattura e ponendo il paziente al riposo dai rischi.
Lo splint confezionato su misura direttamente sulla mano del paziente, deve avere una lunghezza distale tale da non superare la plica palmare distale, al fine di consentire un arco di movimento completo delle articolazioni metacarpo-falangee. (fig 6a).
L’ortesi di protezione in termoplastica leggera e perforata viene rimossa dal terapista della mano durante le sedute di rieducazione e dal paziente, adeguatamente istruito, circa 6/8 volte al giorno per effettuare gli esercizi di mobilizzazione attiva e passiva.
Lo splint viene indossato per 4 settimane fino all’eliminazione completa.
La mobilizzazione passiva, blanda e graduale, sarà eseguita a inizio seduta per preparare il segmento e ammorbidirlo; la fase successiva sarà dedicata al lavoro attivo delle dita e del polso.
Il terapista preparerà il paziente al corretto movimento funzionale caratterizzato dalla sinergia muscolare degli estensori di polso con i flessori e adduttori delle dita durante il movimento di estensione del polso e dalla sinergia muscolare dei flessori di polso con gli estensori e abduttori delle dita durante il movimento di flessione del polso. In sintesi durante la flessione del polso le dita si estendono e si abducono passivamente mentre durante l’estensione del polso, le dita si flettono e si adducono passivamente (foto 6).
Una volta rimossi i punti si prosegue con il trattamento della cicatrice e le diverse tecniche andranno applicate rispettando i tempi di guarigione delle strutture e il tipo di cicatrice ( normotrofica, ipertrofica, retraente, cheloidea …).
Dopo aver ottenuto una buona mobilità si continua il trattamento con esercizi propriocettivi.
La propriocezione (o cinestesia) è la capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli, anche senza il supporto della vista. Essa assume un’importanza fondamentale nel meccanismo di controllo del movimento e – ancora di più – a livello del polso in quanto, in conseguenza a un trauma complesso, la geometria dell’articolazione e il riallineamento strutturale non saranno sovrapponibili a quelli originali. L’intervento chirurgico inoltre sarà a sua volta responsabile di un danno a carico dei meccanismi propriocettivi comportando un difetto di “lettura” dello spazio da parte dei recettori preposti alla trasmissione delle informazioni alle strutture centrali.
Per ristabilire le sequenze motorie corrette e naturali occorre inserire nel programma terapeutico sedute di ginnastica propriocettiva (vedi 7 e 8)
Il protocollo riabilitativo terminerà con esercizi di rinforzo muscolare di intensità sempre più elevata e utilizzando diversissimi strumenti a disposizione.
Concludendo possiamo affermare che un corretto e precoce trattamento riabilitativo delle fratture di polso riduce le aderenze tendinee, limita la tumefazione delle parti molli e previene la rigidità delle dita e del polso.
