Geriatria

Dr. Giuliani Gian Carlo
Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico
Responsabile Reparto di Medicina LungoDegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

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Nell’assessment globale dell’anziano, l’alimentazione assume un ruolo rilevante stante l’importanza della nutrizione per il mantenimento dello stato di salute e per il recupero da malattie o da interventi chirurgici, soprattutto nella popolazione anziana, in cui situazioni particolari come la depressione o le patologie croniche possono portare ad una diminuita introduzione di nutrienti.  L’invecchiamento comporta diminuzione del metabolismo basale e del fabbisogno energetico giornaliero; modificazione dei compartimenti corporei, con riduzione della massa “magra” (e dell’acqua totale) e aumento della massa “grassa”; riduzione delle capacità di digestione e di assorbimento dei micro nutrienti e perdita di calcio nonché frequente perdita di autonomia negli atti di vita quotidiana compresa, nelle fasi avanzate, nell’alimentazione, cosa che complica e aggrava di per sé lo stesso stato nutrizionale.

Per “malnutrizione” l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce «lo squilibrio cellulare tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo».  Essenzialmente, la malnutrizione si verifica quando il corpo non riceve abbastanza energia o nutrienti essenziali per mantenere i tessuti sani e la funzione d’organo.

Studi su anziani ospedalizzati in reparti medici, chirurgici e geriatrici, hanno mostrato che una percentuale dal 12 al 50% ha una malnutrizione calorico-proteica; secondo altre ricerche il 30% dei pazienti psico-geriatrici istituzionalizzati mostra segni di malnutrizione e solo il 4% di obesità. La malnutrizione è presente in circa il 50% dei dementi istituzionalizzati: essa è di tipo energetico, manifestata come perdita di peso e riduzione del tessuto adiposo. Tale stato carenziale è attribuibile in parte anche a ubiquitarie difficoltà tecniche da parte dello staff assistenziale ad alimentare il paziente e al breve lasso di tempo riservato ai pasti, soprattutto per quei soggetti con demenza severa che dipendono per la loro alimentazione dall’aiuto esterno, dovendo essere imboccati.

Scarsa è, invece, la valutazione dello stato nutrizionale e dell’autonomia nell’alimentazione nelle strutture sanitarie (talora anche in quelle di tipo geriatrico) mentre i rischi nutrizionali presentati dai pazienti geriatrici fragili possono essere influenzati da svariati fattori, che vanno dalla presenza di personale non preparato o abituato a gestire dal punto di vista nutrizionale tali pazienti al tempo dedicato all’imboccamento, dalla monotonia dei menù al successivo scarso controllo dei reali consumi e delle modificazioni del peso corporeo.

La correlazione diretta tra tale malnutrizione e sopravvivenza, tra malnutrizione e capacità di recupero da malattie croniche riacutizzate o interventi chirurgici è da tempo nota, potendo rapidamente cambiare il destino di un Paziente, esponendolo a gravi complicazioni tra cui la riduzione delle risposte immunitarie, le lesioni da pressione, le infezioni, i ritardi della cicatrizzazione delle ferite, la riduzione della massa muscolari, l’insufficienza multiorganica nonché gli effetti a livello psichico e la globale riduzione della qualità di vita.

Tra le principali problematiche relative all’alimentazione del paziente anziano che possono alterare lo stato nutrizionale vi sono 2 importanti fattori di rischio, spesso poco considerati: la disfagia e la perdita di autonomia nell’alimentazione. Mentre la prima, potendosi frequentemente manifestare con episodi di soffocamento o con infezioni respiratorie, viene prima o poi individuata, nei confronti della perdita di autonomia viene spesso dedicata poca attenzione, manifestandosi questa con sintomi e con complicazioni poco eclatanti, venendo frequentemente gestita con il drastico passaggio ad un più rapido, ma potenzialmente pericoloso, imboccamento del paziente.

La figura seguente ci segnala come la capacità di alimentarsi autonomamente sia la prima capacità che si acquisisca e l’ultima che si perda nell’arco della vita, sottolineando come tale perdita rappresenti l’ultimo stadio della Malattia di Alzheimer e delle Demenze in generale, ultimo baluardo ancora a difesa del Paziente.

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Venendo, in particolare, a trattare del ruolo svolto dall’autonomia dell’alimentazione, cominciamo col chiederci come si possa valutare tale autonomia.

In particolare possiamo ricorrere ad alcune Scale di valutazione, alcune che valutano la sola funzione “alimentazione” ed altre che la considerano all’interno dell’intero contesto dell’autonomia.

Scala A.D.L.: la Scala ADL (Atti della Vita Quotidiana), nota anche come Indice di Katz, è la più famosa scala di valutazione per l’autonomia funzionale. Vengono presi in considerazione 6 funzioni o abilità: fare il bagno, vestirsi, spostamenti, uso della toilette, continenza e alimentazione. Per ognuno di questi items esiste un punteggio di valutazione, compreso tra 1 e 3, ove il punteggio 1 indica totale autonomia nello svolgimento di tale funzione, il punteggio 2 indica lo svolgimento con aiuto e/o assistenza o supervisione, mentre il punteggio 3 indica la totale dipendenza nello svolgimento di tale funzione. Come intuitivo il punteggio totale è compreso tra 6 (massima autonomia globale) e 18 (totale dipendenza nelle ADL). Non esiste per questa scala un punteggio cut-off, ma il risultato può essere espresso in numero di Funzioni dipendenti o in gruppi di autonomia. Nel caso dell’alimentazione questo il significato dei singoli punteggi: punteggio 1, si alimenta da solo, senza assistenza; punteggio 2, si alimenta da solo eccetto che necessita di assistenza nel tagliare la carne o nello spalmare il burro sul pane; punteggio 3, riceve assistenza totale nell’alimentarsi o viene alimentato parzialmente o completamente per sondino o per via endovenosa.

Scala Barthel: anche la Scala Barthel investiga il livello di autonomia, prendendo in considerazione 10 items: alimentazione, abbigliamento, toilette personale, fare il bagno, controllo defecazione, controllo minzione, spostarsi dalla sedia al letto e ritornare, camminare in piano nonché salire o scendere le scale. Ad ognuno di essi viene attribuito un punteggio, a seconda del singolo item, compreso tra 0 (dipendente) e 10 o 15 (massima autonomia), ottenendosi un punteggio totale compreso tra 0 e 100. Nel caso dell’alimentazione, l’attribuzione del punteggio prevede 0 nel caso di totale dipendenza, 5 nel caso in cui la funzione avvenga con aiuto e 10 nel caso sia totalmente autonoma.

Scala E.B.S.: si tratta della Eating Behavioral Scale, il cui scopo è quello di misurare l’abilità dei pazienti geriatrici durante il pasto. La scala valuta sia gli aspetti cognitivi sia quelli motori e considera 6 differenti aspetti del pasto: 1) capacità di iniziare il pasto – 2) capacità di mantenere l’attenzione durante il pasto – 3) capacità di localizzare il cibo nei piatti – 4) uso appropriato delle posate – 5) masticazione e deglutizione senza disfagia – 6) capacità di terminare il pasto. La scala definisce vari livelli di autonomia del paziente e quindi risulta in grado di differenziare il livello di intervento assistenziale necessario. Ognuno dei 6 aspetti esaminati ha un punteggio da 0 (totalmente dipendente) a 3 (totalmente indipendente), per definire un totale compreso tra 0 (massimo livello di dipendenza) a 18 (massimo livello di autonomia), considerando quindi una proporzione diretta tra punteggio e livello di autonomia. Il punteggio cut-off è quello uguale o minore di 12. Malnutrizione, disfagia nonché altri outcome negativi in termini di salute sono stati dimostrati essere associati a bassi punteggio a questa scala.

Scala Braden: la scala Braden è una tra le più utilizzate scale di valutazione del rischio per lesioni da pressione. Personali ricerche ne hanno sottolineato la maggiore appropriatezza per i pazienti anziani fragili rispetto ad altre scale del rischio. Tale scala presenta 6 items di rischio per le lesioni e uno di questi è proprio rappresentato dall’alimentazione, valutata in questo caso sul piano quantitativo. Per ulteriori dati relativi a tale scala vedere il numero di ottobre 2015 di questa rivista.

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Scala M.N.A.: si tratta del Mini Nutrition Assessment, il cui scopo è quello di individuare il rischio di malnutrizione. Tale scala è composta da 9 items di screening a cui se ne aggiungono altri 9 di approfondimento e completamento del test. Tra i primi 9 items ne individuiamo uno relativo all’autonomia motoria, mentre nei secondi 9 viene proprio valutata l’autonomia nell’alimentazione, con punteggio 0 se è totalmente dipendente, con punteggio 1 se avviene con aiuto e/o supervisione e infine con punteggio 2 se avviene autonomamente senza difficoltà. In tal modo anche la non autonomia nell’alimentazione concorre a definire lo stato di malnutrizione.

Altre Scale si occupano di valutare l’autonomia nell’alimentazione, ma queste appena descritte già da sole consentono di valutare tale autonomia e, soprattutto, di quantificare ruolo e gravità nell’ambito della malnutrizione e delle proprie complicazioni.

OSSERVAZIONI PERSONALI

Per tali osservazioni si è fatto ricorso ad un file di archivio dati del Reparto, contenente oltre 5000 pazienti e già utilizzato per ricerche precedenti (Medic@live magazine, Marzo 2016). In particolare sono stati arruolati, per questa valutazione, 4500 pazienti dei quali erano stati archiviati tutti i dati relativi a indicatori clinici.

Si tratta di una popolazione composta dal 61,8% da femmine e dal 38,2% da maschi e di età media di 80,93 anni. Sulla base dei dati registrati all’ingresso in reparto, si evidenza come tale popolazione sia portatrice di 4,5 patologie mediche attive, di medio deterioramento cognitivo (4,6 errori su 10 all’SPMSQ), a rischio per lesioni da pressione (12,88 su 20 alla Scala Norton) e cadute (4,12 su 10 alla Scala Conley), allettata al 13,9%, incontinente al 35,8% e globalmente poco autonoma (13,57 alla Scala ADL), nonché provocante un discreto carico infermieristico. Sempre all’ingresso il 27,14% dei pazienti è portatore di catetere vescicale, il 22,72% di lesioni da pressione e il 33,30% assume farmaci del dolore. Il dosaggio delle proteine totali evidenzia una lieve ipoproteinemia media (6,05 grammi) associata ad una ipoalbuminemia (3,27 grammi), mentre l’emoglobina risulta pari a 11,45. Dei dimessi il 62% dei pazienti farà rientro al domicilio e il 20% verrà inserito in RSA. Come si evince da questi dati si tratta di una popolazione di anziani fragili prevalentemente non autonomi nelle ADL.

L’insieme delle valutazioni che seguiranno saranno finalizzate a evidenziare un possibile ruolo prognostico favorevole da parte della conservazione dell’autonomia nell’alimentazione nei pazienti affetti da demenza senile. In tale ottica, stante la tipologia dei pazienti, pur essendo il reparto una realtà sanitaria i risultati ottenuti potranno risultare validi anche per le realtà assistenziali (RSA).

Valutiamo (Tabella n°1) quindi il livello di autonomia di questi pazienti, sia globalmente che relativamente all’alimentazione, considerando dapprima la popolazione totale, quella dei vivi e quella dei deceduti, ricordando come per tale scala il punteggio più alto indichi maggiore dipendenza negli “Atti di Vita Quotidiana”. Sarà indicata anche la % dei pazienti totalmente dipendenti (Punteggio 3) e di quelli non totalmente dipendenti (Punteggio 1 o 2).

Tabella n°1: Valutazione dei punteggi di autonomia nell’alimentazione (popolazione totale, vivi e deceduti)

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L’enorme numero di decimali di significatività dopo la virgola, ci sottolinea l’enorme significatività nella differenza tra pazienti che vivranno e pazienti che decederanno, relativamente all’alimentazione. Si tratta di un dato interessante e le % successive ci evidenziano come la non autonomia nell’alimentazione rappresenti un significativo fattore di rischio per la mortalità.

Ma quali sono le Patologie che presentano la maggiore e la minore autonomia nell’alimentazione? Suddividendo la nostra casistica clinica per gruppi di malattia e prendendo in considerazione i gruppi con almeno 70 Pazienti si ottengono i seguenti dati (Tabella n°2):

Tabella n°2: Punteggio autonomia nell’alimentazione per gruppi di patologie

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La valutazione della Tabella evidenzia, su 4407 Pazienti, come al primo posto vi sia il Marasma senile, insieme di patologie varie i cui pazienti sono in condizioni cliniche particolarmente gravi e terminali. In questi casi l’alimentazione per via orale non è, nella quasi totalità dei casi, possibile e sostituita da quella enterale o parenterale. Tralasciando, quindi, questo complesso e compromesso gruppo, si segnalano i dati della Demenza Senile, che presenta il 44% dei pazienti totalmente dipendente e poco più del 16% totalmente autonomo nell’alimentazione. Più autonomi, in progressiva crescita, i pazienti con malattie neurologiche, vascolari (esiti di ictus, arteriopatia periferica ecc.), respiratorie non oncologiche, renali, oncologiche, chirurgiche, cardiologiche, ortopediche e gastroenterologiche non oncologiche. All’opposto, i pazienti con prevalente patologia diabetica sono autonomi nel 62% e totalmente dipendenti solo nel 7,06% dei casi.

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Prendiamo, allora, in considerazione i soli pazienti con Demenza Senile e consideriamo le caratteristiche del livello di autonomia generali e delle 6 principali funzioni (Tabella n°3).

Tabella n°3: Percentuali di dipendenza nelle ADL e nelle singole funzioni nei pazienti con Demenza Senile

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Tale valutazione evidenzia come nei pazienti dementi la dipendenza nell’alimentazione sia ancora la funzione meno compromessa, certamente meno dell’autonomia nell’igiene, nella vestizione ecc… Confrontando, allora, la correlazione tra livello di autonomia nell’alimentazione e il grado di deterioramento cognitivo (classificabile in 4 gruppi sulla base del numero di errori al test S.P.M.S.Q., vale a dire: deterioramento severo (8-10 errori), moderato (6-7 errori), lieve (3-5 errori) e assente (0-2 errori), abbiamo i seguenti dati (Tabella n°4).

Tabella n°4: Correlazione tra livello di deterioramento cognitivo e dipendenza nell’alimentazione

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Sulla base di tale Tabella si evince come:

  • Aumentando il deterioramento cognitivo aumenti la % di pazienti dipendenti nell’alimentazione
  • Ma anche come tale compromissione non sia totalizzante, vale a dire non si deve pensare che tutti i pazienti gravemente deteriorati siano anche totalmente dipendenti nell’Alimentazione, in quanto i nostri dati sottolineano come lo siano, in realtà, solo 2 pazienti su 3.
  • Questo permette di sottolineare come la dipendenza nell’alimentazione, essendo la funzione meno compromessa, possa rappresentare un elemento così importante da dover essere considerato una fondamentale linea di separazione (un cut-off) per differenziare i pazienti a rischio di mortalità ed evoluzione negativa degli outcome sanitari da quelli a minor rischio e con evoluzione positiva degli outcome stessi.

A questo punto suddividiamo i pazienti con Demenza Senile in 3 gruppi, sulla base del punteggio degli items relativi all’autonomia nell’alimentazione e valutiamo i risultati ottenuti dagli altri parametri clinici e dagli indicatori di outcome valutati per tutti i pazienti (Tabella n°5).

Tabella n°5: Livello di autonomia nell’alimentazione e indicatori di outcome

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Tale Tabella mostra i principali parametri clinici e indicatori riconducibili alle scale di valutazione multi dimensionale, propri dei pazienti che sono totalmente autonomi (Punteggio 1) o autonomi con aiuto (Punteggio 2) o totalmente dipendenti (Punteggio 3). La popolazione con punteggio 3 è stata successivamente confrontata con quelli con punteggio 1 o 2, permettendo una valutazione statistica tra pazienti totalmente dipendenti e pazienti non dipendenti.

Tale confronto mostra come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino dei risultati (outcome) a distanza particolarmente sfavorevoli, con maggiori mortalità, età media, numero di malattie attive, carico infermieristico, percentuali di allettati, incontinenti doppi, cateterizzati e decubitati all’ingresso, mostrando maggiori rischi per lesioni da pressione, cadute e comorbilità, presentando, inoltre, maggiori eventi avversi nel corso della degenza, vale a dire nuove lesioni da pressione, cadute e infezioni delle vie urinarie. Gli esami di laboratorio sottolineano come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino minori tassi di emoglobina, proteinemia totale, % di albumina e albuminemia nonché maggiori tassi di creatininemia e globuli bianchi. I pazienti totalmente dipendenti nell’alimentazione risultano, infine, maggiormente disfagici rispetto a quelli non dipendenti. Tali dati (vedere tabella citata) risultano anche dotati di una particolare significatività statistica. In particolare colpiscono i dati relativi alle scale di valutazione e quelli relativi ai dati nutrizionali (specie l’albuminemia).

Rendiamo adesso ancora più sensibile la ricerca individuando tutti quei Pazienti affetti principalmente da Demenza Senile e Dipendenti in tutte le altre 5 Funzioni, valutando il loro comportamento a seconda del Livello di Autonomia nell’Alimentazione. In particolare saranno valutati quei pazienti con punteggio alla scala ADL 16, 17 e 18 per i quali 15 punti rappresentino la somma della dipendenza di quelli funzioni che non siano l’alimentazione.

Questi i risultati (Tabella n°6)

Tabella n°6: Indicatori di outcome a seconda del Livello di Autonomia nell’Alimentazione nei pazienti dementi con dipendenza in tutte le altre funzioni

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Pur essendo decisamente minore la casistica qui confrontata, sono ancora numerose e interessanti le significatività statistiche nel confronto tra i pazienti totalmente dipendenti in tutte e 6 le funzioni vs i pazienti non dipendenti nella sola alimentazione.

Il confronto evidenzia, infatti, come chi mantenga ancora almeno una certa autonomia alimentare presenti una minore mortalità, un minor numero di malattie attive, un minor rischio per lesioni da pressione (presentandone meno all’ingresso e sviluppandone meno in seguito), una minore cateterizzazione vescicale nonché migliori condizioni cliniche generali. In particolare colpiscono i risultati relativi alle proteine totali, alla percentuale di albuminemia e alla albuminemia, ad indicare come i pazienti dipendenti nell’alimentazione siano più malnutriti rispetto a chi non è dipendente, nonché al test per la disfagia, evidenziando una maggiore disfagia nei pazienti non autonomi.

Discussione e Conclusioni sui dati ottenuti dall’attuale casistica

  • La non autonomia nell’alimentazione ha rappresentato per tutti i pazienti arruolati (4.500) un significativo fattore di rischio per la mortalità.
  • Il gruppo di patologie ove il Livello di Autonomia nell’Alimentazione è risultato essere il peggiore è quello delle demenze senili.
  • Aumentando il deterioramento cognitivo aumenta la percentuale di pazienti dipendenti nell’alimentazione, ma non tutti i pazienti gravemente deteriorati sono anche totalmente dipendenti nell’alimentazione.
  • la dipendenza nell’alimentazione, essendo la funzione meno compromessa, può rappresentare un elemento così importante da differenziare i pazienti a rischio di mortalità ed evoluzione negativa degli outcome sanitari da quelli a minor rischio e con evoluzione positiva degli outcome stessi.
  • Tale confronto mostra come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino dei risultati (outcome) a distanza particolarmente sfavorevoli, con maggiori mortalità, età media, numero di malattie attive, carico infermieristico, percentuali di allettati, incontinenti doppi, cateterizzati e decubitati all’ingresso, mostrando maggiori rischi per lesioni da pressione, cadute e comorbilità, presentando, inoltre, maggiori eventi avversi nel corso della degenza, vale a dire nuove lesioni da pressione, cadute ed infezioni delle vie urinarie.
  • Gli esami di laboratorio sottolineano come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino una maggiore malnutrizione, confermata dai tassi di proteine totali e albuminemia.
  • Tali elementi vengono ulteriormente confermati allorquando si considerano pazienti dementi totalmente dipendenti nelle altre 5 funzioni che non siano l’alimentazione.

 

Se ne conclude come l’Autonomia nell’Alimentazione rappresenti un fattore prognostico favorevole nei confronti dei pazienti geriatrici, specie di quelli fragili e dementi e di come, risultando tale funzione un fattore di rischio (in parte) modificabile, bisogna non solo condividere tale conclusione ma lavorare al fine di ridurre quella percentuale di pazienti assistiti come dipendenti nell’alimentazione (e quindi imboccati) ma che invece possono ancora essere, almeno parzialmente, autonomi. Sembrerà banale, ma la semplice riduzione di 1 punto allo specifico item della scala ADL permetterebbe di ridurre del 50% la mortalità.

Come fare operativamente? Tutti i manuali per Infermieri, Operatori Sanitari e Assistenziali che si occupano di anziani con demenza senile, nonché quelli rivolti a familiari e caregivers, le linee guida Nazionali e le D.G.R. Regionali in ambito sanitario e, in generale, la Letteratura scientifica, sottolineano i seguenti punti:

Nella fase iniziale della malattia è necessario consentire al paziente il massimo grado di autonomia, in quanto in questa fase di malattia il paziente conserva ancora delle abilità (anche manuali) che è in grado di usare e che deve poterlo continuare a fare, anche e soprattutto nel caso dell’alimentazione.

Nella fase intermedia di malattia, relativamente all’alimentazione, è importante essere presenti durante i pasti ma anche consentire che il paziente si alimenti in modo autonomo fino a quando possibile, valutando il sufficiente apporto idrico.

E’ preferibile far utilizzare il solo cucchiaio, mostrando come fare per utilizzarlo nei casi di difficoltà, ma per permettere al paziente di mangiare liberamente e autonomamente è possibile usare tovaglie di plastica, grembiule, posate con manici grossi, scodelle al posto di piatti fondi, bicchieri di plastica dura, tazze con beccuccio e manico. Con il cibo adatto può usare anche le mani.

Nelle fasi avanzate di malattia, allorquando il paziente è dipendente in tutti gli atti di vita quotidiana, si può ricorrere anche ad alcuni spuntini durante il giorno, consumabili anche con il semplice ricorso all’uso (autonomo) delle mani.

In generale, inoltre, visto che uno degli obiettivi principali della cura è quello di mantenere il più a lungo possibile le autonomie residue, quel che è importante per i Pazienti, non è il rispetto del galateo a tavola ma l’indipendenza: anche se il malato mangia con le mani o si sporca facilmente, non importa. Meglio che si sporchi un po’, che mangi con le mani o che ci metta del tempo in più rispetto a quanto ci metterebbe se lo aiutassimo, piuttosto che perdere del tutto la capacità di alimentarsi autonomamente.

La perdita dell’autonomia alimentare rappresenta uno dei principali fattori di rischio (modificabile) della malnutrizione per i pazienti ospedalizzati o inseriti in RSA e per la prevenzione della malnutrizione occorre, oltre che effettuare una valutazione funzionale e fornire un’alimentazione che contenga giuste proporzioni di elementi essenziali, stimolare il più possibile l’autonomia.

Gli interventi di sostegno durante il pasto vanno attuati solo se realmente indispensabili; fino a quando è in grado di farlo, bisogna dare al paziente la possibilità di alimentarsi da solo.

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Dr. Giuliani Gian Carlo
Medico, Specialista in Medicina Interna – Responsabile Reparto di Medicina Lungo Degenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

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“Il problema della gestione della qualità non è quello che le persone non sanno su questo argomento.  Il problema è quello che pensano di sapere”   –   Crosby Philip B.

 

Considerazioni Generali

Da quando è stata definita la Valutazione MultiDimensionale (VMD) ha radicalmente modificato l’approccio geriatrico al Paziente, sia in ambito sanitario che in quello assistenziale. Ormai la Letteratura Scientifica, i vari Documenti (Linee Guida, Protocolli ecc.) la citano come elemento fondamentale, vero linguaggio comune e cultura condivisa di tutti gli Operatori Geriatrici.

Per intenderci subito di cosa stiamo trattando cominciamo subito con una definizione, non senza aver prima ricordato come il termine “MultiDimensionale” sottenda anche quello di “MultiDisciplinare”, in quanto la realizzazione a più mani da parte delle varie professionalità che ruotano attorno al Paziente geriatrico (Medico, Infermiere, Psicologo, Oss, Fisioterapista ecc.) ne rappresenta una delle fondamentali caratteristiche.

Già nel 1987 il National Institute of Health (Usa) definiva la valutazione multidimensionale come … una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona anziana vengono riconosciuti, descritti e spiegati e nella quale vengono inquadrate le risorse assistenziali e le potenzialità residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi …”.

In pratica la Valutazione MultiDimensionale del Paziente Anziano consiste nell’utilizzo di varie Scale di Valutazione Validate, ognuna delle quali studia una apposita funzione del Paziente, ricordando come allorquando si debba valutare un Anziano non ci si possa limitare agli aspetti fisici, psichici e funzionali, ma anche quelli economici, sociali e relazionali.

Gli scopi e le caratteristiche della V.M.D. sono di arrivare ad una conoscenza dell’anziano sotto diversi punti di vista (o funzioni), nel determinare le sue necessità di tipo sanitario, assistenziale e sociale, nel consolidare un metodo di lavoro, nel misurare (soprattutto nel tempo) i risultati di un intervento, nell’offrire un linguaggio comune tra professionisti diversi, nell’individuare gruppi a rischio, nell’individuare il più appropriato luogo di cura e nel tradurre i bisogni assistenziali in organizzazione.

Le aree principali di interesse della Valutazione MultiDimensionale sono soprattutto: la salute fisica, la salute psichico-affettiva, lo stato cognitivo, le capacità funzionali, i fattori sociali e quelli ambientali, nonché la valutazione del rischio per cadute, lesioni da pressione, malnutrizione, depressione, non dimissibilità per motivi medici ecc. A tal modo i risultati ottenuti (specie se numerici) possono essere utilizzati come veri e propri Indicatori di Outcome.

Quali le Scale di Valutazione più utilizzate? Attualmente numerosissime sono le scale di valutazione: segnalo come nelle sole “Linee-Guida sull’utilizzazione della Valutazione Multidimensionale per l’anziano fragile nella rete dei servizi” (risalenti però all’anno 2001) siano riportate nella sezione bibliografica alcune centinaia tra scale validate ed articoli scientifici di valutazione delle stesse. Il buon senso ci indica, però, come l’ideale sia rappresentato dall’individuare quelle Scale che valutano le principali funzioni e che risultano più appropriate ai propri Pazienti. Attualmente, inoltre, è presente una Linea Guida (aggiornata il 2015) elaborata dalla Regione Toscana nell’ambito del SNLG che indica l’approccio al Paziente Anziano Fragile. Volendo fare un e breve elenco segnaliamo i seguenti dati:

  • Valutazione delle funzioni cognitive

Il deterioramento cognitivo rappresenta certamente uno dei principali sintomi che gli Anziani presentano allorquando ricorrono ai Servizi Sanitari od Assistenziali, e spesso l’unica motivazione che giustifica l’inserimento in una RSA. Tra le Scale più usate ricordiamo: Mini Mental State Examination (MMSE), Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ), Severe Impairment Battery (SIB), Moda (Milan Overall Dementia Assessment), Batteria per il Deterioramento Mentale (BDM), GDS (Global deterioration scale) ecc.

 

  • Valutazione dei disturbi comportamentali

I disturbi comportamentali compaiono quasi inevitabilmente nel corso delle malattie degenerative cerebrali (demenze) e di alcune malattie organiche internistiche, generalmente nelle fasi avanzate di malattia, riguardando la sfera della personalità, l’affettività, l’ideazione e la percezione, le funzioni vegetative ed il comportamento. Tra le Scale più usate ricordiamo: UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI), Geriatric Depression Scale, Cornell Scale for Depression in Dementia, Ryden Aggression Scale (RAS), Scala clinica per la valutazione dell’insight (CIR), Delirium Rating Scale ecc.

 

  • Valutazione sia degli aspetti cognitivi che di quelli comportamentali

Si tratta di Scale cliniche di valutazione che si basano sia sugli aspetti cognitivi che su quelli comportamentali della demenza. Le più frequentemente utilizzate e disponibili in versione italiana sono: CDR (Clinical Dementia Rating Scale), ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale) ecc.

 

  • Valutazione del rischio per lesioni da decubito

Tali Scale risultano di particolare importanza in qualunque setting utilizzate per l’individuazione dei soggetti a rischio per lesioni, permettendo così l’avvio di provvedimenti preventivi e terapeutici. Tra le principali Scale ricordiamo: Scala Norton, Scala Norton Plus, Scala Braden, Scala Stotts, Scala Gosnee, Scala Waterlow, Scala Knoll ecc.

  • La valutazione delle condizioni cliniche

Si tratta di Scale di significato clinico in grado di valutare la quantità ed il peso della comorbilità, evenienza peculiare del soggetto anziano. Tra queste ricordiamo: C.I.R.S. (Cumulative Illness Rating Scale), Indice di Severità Clinica (Individual Disease Severità), Scale Apache (I, II, III e IV) ecc.

 

  • La valutazione dello stato funzionale

La valutazione dello stato funzionale indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale (Katz, 1989). Tra le principali scale di valutazione del livello di autonomia segnaliamo: Scala ADL (Index of Independence in Activities of Daily Living) o Scala di Katz, Scala IADL (Instrumental activites of daily living), Barthel Index, Scala F.I.M ecc.

 

  • La valutazione del rischio di caduta

Per la valutazione del rischio di cadute vale quanto segnalato relativamente alle scale di valutazione del rischio per lesioni. Tra le principali Scale di valutazione del rischio ricordiamo: Scala di Tinetti, Scala di Coonley, Scala Stratify, Scala Morse, Get up and go test ecc.

  • Scale di valutazione del livello di socializzazione

Si tratta di Scale che risultano in grado di quantificare le attività socializzanti svolte all’interno di strutture assistenziali dai singoli Ospiti. Segnaliamo, in particolare la Scala R.S. (Test di Kane).

 

  • Scale di valutazione della Qualità di Vita

La Qualità di Vita riguarda un concetto ad ampio spettro, che è modificabile in maniera complessa dalla percezione della propria salute fisica e psicologico-emotiva, dal livello di indipendenza, dalle relazioni sociali e dalla interazione con il proprio specifico contesto ambientale. Tra le principali Scale segnaliamo, in particolare: SF-12 e SF-36

Osservazioni Personali

In ambito sanitario presso il Reparto Medicina LungoDegenza della Casa di Cura “Villa Iris” in Pianezza (Torino) segnalo la personale esperienza nell’utilizzo delle Scale della Valutazione MultiDimensionale, ognuna delle quali rappresenta per noi uno specifico Indicatore di Qualità. Sulla base dei risultati da queste singolarmente ottenuti è stato, inoltre, possibile stabilire degli obiettivi sia per quel Paziente (es: ottenere un miglioramento quantificabile di una sua precisa problematica) che per il Reparto stesso (es: per valutare l’efficacia di intervento sulle singole problematiche medico-assistenziali). Tale VMD ci ha permesso inoltre non solo di meglio definire ogni singolo protocollo diagnostico-terapeutico sanitario, ma anche di prevedere e comunicare ai Caregivers gli eventuali interventi socio-assistenziali necessari nel post-ricovero. Ovviamente nel caso dei Pazienti dimessi la VMD è risultata in grado di quantificare il miglioramento ottenuto, definendone inoltre l’ambito nonché gli eventuali margini di ulteriore progressione, mentre per i Pazienti deceduti ci ha segnalato, in maniera quasi predittiva, la verosimile evoluzione (infausta) del caso, nonché monitorato il progressivo peggioramento.

Tali osservazioni personali sono relative a 4.500 Pazienti Geriatrici (di età compresa tra i 65 ed i 103 anni) ricoverati tra il Luglio 2007 ed il Giugno 2015 presso tale Reparto di Medicina, utilizzando solo 6 delle decine di Scale di Valutazione utilizzate, vale a dire:

  • Scala Norton: la più usata Scala di Valutazione del Rischio per Lesioni (Figura n° 1), idonea anche per valutare la complessità psico-fisica e di autonomia del Paziente. E’ composta di 5 Items (Condizioni Generali, Condizioni Psichiche, Deambulazione, Mobilità ed Incontinenza Sfinterica) tutti valutabili con un Punteggio variabile da 1 (condizione di minor autonomia) a 4 (condizione di massima autonomia), ottenendosi in tal modo un Punteggio compresso tra 5 (condizioni peggiori e di peggiore autonomia) e 20 (condizioni migliori e di migliore autonomia). Punteggi pari o inferiori a 12 indicano che quel Paziente è ad alto rischio di lesioni da pressione. In questo caso il Punteggio di gravità è inversamente proporzionale a quello ottenuto dalla Scala.

Figura n° 1: La Scala Norton

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  • S.P.M.S.Q.: la più utilizzata e rapida Scala per la valutazione del deterioramento cognitivo, versione ridotta del Mini Mental State Examination. La risposta (positiva o negativa) a 10 domande standard permette di individuare più livelli di deterioramento (assenza, lieve, lieve-medio, medio, moderato, moderato-grave e grave). Più è elevato il numero delle risposte sbagliate, maggiore è il deterioramento.
  • Scala A.D.L.: la più utilizzata Scala di Valutazione del Livello di Autonomia, almeno in ambito geriatrico, valutando 6 Items, relative a 6 Funzioni: fare il bagno, vestirsi, uso dei servizi, spostarsi, continenza sfinterica ed alimentazione. In questo caso il Punteggio di Valutazione è compreso tra 1 (massima autonomia) e 3 (minore autonomia), definendo un range compreso tra 6 (massima autonomia) e 18 (massima dipendenza nelle ADL).
  • Scala C.I.R.S.: la Scala di riferimento per la valutazione della quantità e della gravità della comorbilità. A tal fine la Scala è dotata di 14 Items, relativi a singoli apparati o sistemi, che possono essere valutati con un Punteggio da 0 a 4 sulla base della presenza e della gravità di malattie in tale ambito. Anche in questo caso il Punteggio Totale, privo però di range, è direttamente proporzionale alla comorbilità.
  • Scala Conley: la Scala tra le più appropriate per la valutazione del rischio per cadute. Consta di 6 domande che indicano un elemento di rischio (è caduto nelle ultime settimane? – ha mancanza del senso di pericolo? ecc.), a cui corrispondono singoli punteggi di gravità che determinano un Punteggio Totale compreso tra 0 (assenza di rischio) e 10 (massimo rischio). Anche in questo caso il Punteggio Totale è direttamente proporzionale al rischio.
  • Scala Infermieristica IRIS Lun: si tratta di una Scala di personale definizione e validata da una Progettazione Interna al Sistema Qualità, relativa alla quantificazione dei bisogni infermieristici dei Pazienti e, quindi, del carico di lavoro infermieristico. Il Punteggio risulta direttamente proporzionale alla quantità e qualità dei bisogni infermieristici.

Tali 4.500 Pazienti arruolati si caratterizzano per la loro presenza in un Database ove sono stati registrati tutti i risultati propri della VMD (dotata di una ventina di Scale Validate), gli Indicatori Clinici nonché i dati di natura clinica (Tabella n° 1).

Tabella n° 1: I Risultato della VMD relativa a 4.500 Pazienti (per l’interpretazione dei Punteggi vedere il Testo)

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L’osservazione dei dati (all’ingresso) relativi alle sole principali Scale di Valutazione qui riportate ci segnala come queste siano già da sole in grado di definire bene le caratteristiche epidemiologiche dei Gruppi di Pazienti volta per volta presi in considerazione.

Valutando, infatti, la Mortalità, apprendiamo come i Pazienti che decederanno saranno quelli che presentano, fin dall’Ingresso e con elevata significatività statistica, un minor livello di Autonomia nelle ADL, una maggiore comorbilità, un maggior deterioramento cognitivo e maggiori rischi per lesioni da pressione e cadute nonché un maggior carico di lavoro infermieristico.

Valutando, invece, la differenza tra i Sessi, rileviamo come i Maschi presentino minori rischi per lesioni e cadute, minori carichi infermieristici e deterioramento cognitivo, ma presentino una maggiore comorbilità. Qui le significatività statistica, seppur ben presente, sono minori rispetto alla considerazione precedente.

Relativamente all’Età, valutata per Gruppi di Pazienti inizialmente ai 65 anni e, successivamente per gruppi di 5 anni, man mano che l’età avanza aumentano sensibilmente il deterioramento cognitivo, il carico infermieristico, i rischi per lesioni e caduta mentre crolla il livello di autonomia. La comorbilità, invece, pur presentando un trend mediamente in crescita, presenta risultati alterni con il passare degli anni. Oltre a ciò il carico infermieristico, la cui crescita è sensibile con l’aumento dell’età, ci sottolinea come i “Pazienti più giovani” (i 65enni) abbiano sì tutte le caratteristiche appena segnalate, ma abbiano anche un carico infermieristico maggiore e pari ai Grandi Anziani, ricordandoci proprio come seppur meno compromessi i 65enni siano tra i più malati ed impegnativi.

Il numero di malattie attive condiziona anch’esso condizioni cliniche e bisogni sanitari, in quanto si osserva come, al crescere del numero di malattie attive, aumenti sensibilmente il deterioramento cognitivo, il rischio per lesioni e cadute, il carico infermieristico e la comorbilità, diminuendo, di conseguenza, il livello di autonomia.

I Pazienti che hanno o svilupperanno Lesioni da Pressione, rispetto a quelli che non le svilupperanno, risultano significativamente dotati di maggiore comorbilità, deterioramento cognitivo, maggior rischio per lesioni e cadute nonché minor livello di autonomia. Di conseguenza il carico infermieristico risulta sensibilmente più elevato in questi Pazienti, sia in termini di prevenzione che di assistenza e cura delle lesioni.

Riguardo ai singoli Gruppi di Malattie la VMD ci fornisce ulteriori risultati interessanti:

I Pazienti Anziani con Neoplasie presentano modesto deterioramento cognitivo, elevato carico infermieristico e comorbilità ma minor rischio per lesioni e cadute nonché ancora un buon livello di autonomia, almeno al momento dell’ingresso.

I Pazienti Geriatrici con Demenza Senile sono, tra tutti, quelli con maggior deterioramento cognitivo, maggior rischio per lesioni e cadute, minor autonomia nonché contenuta comorbilità ma elevato carico infermieristico.

I Pazienti Geriatrici con Patologie Ortopediche hanno, rispetto agli altri Pazienti, minore Deterioramento Cognitivo, medio rischio per cadute e lesioni, medio livello di autonomia, bassa comorbilità e medio-basso carico infermieristico.

Abbastanza simili a quelli Ortopedici i Pazienti con Vasculopatie (Acute o Croniche), i quali però si caratterizzano, nel confronto, per un maggior deterioramento cognitivo ed un maggior carico infermieristico.

I Pazienti Geriatrici con Patologie Cardiologiche hanno, rispetto agli altri Pazienti, un miglior livello di autonomia ma maggiori rischi per lesioni, minor deterioramento cognitivo, basso carico infermieristico e minor rischio per cadute ma maggiore comorbilità.

Rispetto ai Pazienti Cardiologici i Pazienti con Patologie Respiratorie risultano più deteriorati, a maggior rischio per lesioni e meno autonomi e con maggior carico infermieristico, risultando, inoltre i Pazienti con la maggiore comorbilità.

Circa l’evoluzione della degenza i Pazienti che fanno rientro al Domicilio, rispetto a quelli inseriti in RSA, risultano meno deteriorati cognitivamente, meno comorbidi, con minori rischi di lesione e cadute, più autonomi nelle ADL e con minori bisogni infermieristici. Coloro che, invece, necessitano di ulteriore degenza o nuovi trattamenti sanitari sono, rispetto ai precedenti, quelli con maggiore comorbilità e bisogni infermieristici, presentando invece dati intermedi rispetti alle altre Scale di Valutazione.

Pur ricordando come ogni Paziente sia, indipendentemente dai dati medi delle singole sottopopolazioni, una realtà unica od originale, non si può negare l’utilità e la predittività della Valutazione MultiDimensionale relativamente a condizioni cliniche, necessità di trattamenti sanitari ed assistenziali, nonché dell’evoluzione della degenza.

Geriatria

Dott. Giancarlo Giuliani, Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico, Responsabile Reparto di Medicina Lungo Degenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

Le lesioni da pressione, in particolare la loro comparsa e le loro evoluzioni temporali, rappresentano uno degli indicatori universalmente riconosciuti per la valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria erogata in regime ospedaliero od assistenziale, specie in ambito geriatrico.

Queste (talora definite, impropriamente, piaghe o decubiti) rappresentano infatti un evento non poco frequente, grave per il paziente, potenzialmente prevedibile e prevenibile, legato all’assistenza in generale, non esclusivamente quella infermieristica. La loro insorgenza, inoltre, mette seriamente a rischio la sopravvivenza stessa del paziente, specie se anziano e non autosufficiente, risultando essere la lesione una malattia dell’organismo stesso.

Ogni programma di prevenzione, assistenza e cura delle lesioni da pressione ha come primo obiettivo l’identificazione dei soggetti a rischio per le lesioni stesse e che, quindi, necessitano di specifici interventi preventivi, una volta individuati i relativi singoli fattori di rischio.

Il miglior metodo per l’individuazione dei soggetti a rischio, elemento che costituisce la base per la stesura di un piano di intervento sanitario-assistenziale individualizzato, è quello di analizzare il Paziente attraverso indici di valutazione (le famose Scale di Valutazione) ben definiti, precostituiti e validati.

Come noto le scale di valutazione, basi della moderna Valutazione MultiDimensionale (VMD),fondamentali in Geriatria, rappresentano specifici strumenti necessari per quantificare un determinato rischio od una determinata condizione di un Paziente, utilizzabili sia per un danno che può avvenire che per un danno presente, nonché per valutarne le sue evoluzioni cliniche.

Espresse in numeri le scale di valutazione ben si prestano ad essere utilizzate come Indicatori di Prestazione o di Outcome, non solo per ogni singolo paziente ma anche per ogni reparto di degenza e cura, inteso come somma di pazienti.

Tra le numerose scale di valutazione note e presenti attualmente in Letteratura, quelle relative alla valutazione quantitativa del rischio per lesioni da pressione sono sicuramente tra le più numerose, oltre ad essere tra le prime ad essere state definite e validate. È infatti del 1962 la pubblicazione della più nota Scala, ad opera della Infermiera inglese Doreen Norton, la quale valutò una propria scala (la famosa “Scala Norton”) su 600 pazienti. Da allora tale scala, nonostante l’elevato numero di nuovi strumenti valutativi definiti, alcuni dei quali sue varianti, risulta ancora essere quella più nota ed utilizzata, pur essendo tra le meno oggettive per la incompleta definizione dei confini tra i punteggi attribuiti ai singoli parametri.

LesioniCertamente il ricorso all’utilizzo di scale di valutazione, per definizione dotate di sensibilità, specificità, riproducibilità ecc., permette di eliminare, o quanto meno ridurre, la quota di soggettivismo presente in tutte le valutazioni personali od informali, uniformando l’approccio assistenziale ed arricchendolo di valenze scientifiche. Tutte le ormai numerose Linee Guida nonché i vari Protocolli Operativi Aziendali sottolineano la priorità ed il peso dell’identificazione dei pazienti a rischio, individuazione possibile grazie all’utilizzo di tale scale di valutazione.

Come detto in precedenza, numerose sono ormai tali scale e tra le principali si segnalano la Scala Norton, la Scala Stotts (elaborazione dell’originaria Norton), la Scala Norton Plus, la Scala Waterlow, la Scala Knoll, la Scala Braden, la Scala Gosnell, la Scala Lowthian, la Scala Pritschard, la Scala Jones e Millman ecc.Di queste citate le più utilizzate sono la Norton (anche nelle sue varianti Stotts e Norton Plus), la Braden e la Waterlow.

Numerosi, ma anche differenti, i parametri (items) utilizzati dalle singole scale, verosimilmente superiori ai 40 secondo l’analisi di alcuni Autori, spaziando dalle condizioni generali (fisiche e/o psichiche) ai livelli di autonomia, dalle peculiarità individuali come sesso, età e comorbilità ai parametri laboratoristici (ad es: albuminemia) nonché dalla temperatura cutanea alle caratteristiche della cute e delle eventuali lesioni.

A titolo di esempio si segnala la seguente tabella (tabella n° 1) che compara i parametri presenti nelle Scale Norton, Scotts, Norton Plus, Waterlow, Braden e Knoll.

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La prevalenza di queste scale risulta valutabile fin dall’ingresso del paziente, mentre per altre possono essere necessari anche 1-2 giorni di attesa per conoscere tutti i parametri necessari.

È noto, inoltre, come non tutte le scale di valutazione del rischio siano idonee per ogni tipologia di reparto e\o setting: si è soliti, infatti, affermare che la Norton, la Braden e la Gosnell risultino più utilizzate (ma anche le più appropriate?) negli ambienti degenziali per pazienti cronici, mentre la Waterlow e la Gosnell lo siano nel caso dei pazienti acuti.

La Letteratura sottolinea, comunque, la necessità di una prima valutazione all’ingresso nel reparto, individuando in 3 giorni per i soggetti ad alto rischio ed in 10 giorni per quelli a basso rischio la cadenza delle successive verifiche.

Anche nel caso dell’Assistenza Domiciliare tali Scale sono usate ed a tale proposito si segnala la proposta (Nebbioso e Petrella) circa gli Items da considerare nel caso di valutazione domiciliare:condizioni generali (valutabili e quantificabili in: buone, discrete e scadenti), stato nutrizionale (ottimale, discreto e scadente), incontinenza (assente, semplice e doppia), assistenza familiare (eccellente, sufficiente e scadente) e condizione socio-economica (ottimali, sufficienti insufficienti)

Nella valutazione delle singole scale del rischio si deve sottolineare come in alcune il punteggio sia direttamente proporzionale al Rischio (es. Knoll), mentre in altre lo sia inversamente (es: Norton, Braden e Scotts).lesioni

Pur sottolineando l’utilità dell’utilizzo delle scale di valutazione, si segnala (es: Raccomandazioni NICE del 2001) il fondamentale ruolo ancora svolto dal giudizio clinico. A tal proposito alcune Linee Guida (es: Linea Guida di Riferimento Regionale sulle Lesioni da Pressione – Regione Friuli Venezia Giulia) indicano come il rischio di un paziente di sviluppare una LdPsia determinato dalla combinazione tra giudizio clinico e l’uso di uno strumento di valutazione del rischio, valido ed affidabile. Secondo le Società Scientifiche NPUAP ed EPUAP il personale sanitario deve essere addestrato a compiere un’accurata ed affidabile valutazione del rischio. Tutte le valutazioni del rischio dovrebbero, inoltre, essere documentate.

Queste le principali scale utilizzate:

Scala Norton

La più conosciuta ed anche la più utilizzata, in quanto rapida e semplice, anche se, a causa della sua limitata definizione dei parametri, risulta ancora dotata di una certa soggettività.E’ composta da 5 item (Condizioni Generali, Stato Psichico, Deambulazione, Mobilità ed Incontinenza Sfinterica), per ognuno dei quali esistono 4 livelli di punteggio, che vanno dalla situazione peggiore sul piano clinico-funzionale (punteggio 1) a quello migliore (punteggio 4). Quello che conta non è il punteggio singolo, bensì quello totale (la somma dei singoli items), compreso tra 5 e 20. Viene utilizzato generalmente un punteggio uguale o minore di 12 per indicare i pazienti a rischio per lesioni da pressione.

Scala Stotts (o Scotts)

La Scala Stotts, definita anche come Norton modificata (da Stotts), rappresenta un’evoluzione della Scala Norton, risultando costituita da 4 dei 5 indicatori presenti nella precedente, sostituendo il giudizio soggettivo circa le condizioni generali con una valutazione sulle condizioni di autonomia del paziente, non sempre riconducibile alle condizioni generali. Inoltre i parametri utilizzati risultano integrati con una legenda esplicativa, finalizzata a ridurre il margine di soggettività possibile nella valutazione. Il 1° Item della Stotts, come detto,non si riferisce alle Condizioni Fisiche, bensì al Livello di Autonomia nelle ADL (Attività di Vita Quotidiana), tanto da poter tranquillamente identificare in tale Item proprio il risultato della Scala ADL, compreso tra 6 (massima autonomia) e 18 (maggiore dipendenza nelle ADL) e ridefinibile, dal migliore al peggiore, in 4 gruppi, da inserire, con punteggio tra 1 e 4 all’interno dell’Item della Stotts. Anche in questo caso la Scala è compresa tra 5 e 20, con cut-off a 12 Punti (rischio elevato).

Scala Norton Plus

Altra versione della Scala Norton, che necessita di più informazioni sul Paziente risultando più tardiva la sua compilazione rispetto alle altre Scale. Consta di 2 Sezioni: la Sezione A che corrisponde alla Scala Norton ed una Sezione B composta da 6 parametri clinici e\o laboratoristici, alla cui singola presenza viene attribuito 1 punto, vale a dire: presenza di Diabete Mellito, presenza di Ipertensione Arteriosa, Albuminemia (<3,5), Ematocrito basso (38), Temperatura Cutanea >37°C e modificazione dello stato mentale nelle prime 24 ore con comparsa di confusione mentale o letargia. Quello che conta non è il punteggio singolo, bensì quello totale, ottenibile dalla differenza trala Sezione A e la Sezione B, con un cut-off individuante il rischio a 10 Punti.

Scala Braden-Bergstrom

La Scala Braden-Bergstrom, Scala tra le più note ed utilizzate, è stata definita nel 1985 (“Studio per l’eziologia delle Piaghe da Decubito”) ed è composta da 6 Items, tutti ad impronta prevalentemente assistenziale, in grado di includere parametri di un certo rilievo nella genesi delle lesioni ma spesso dimenticato dai medici tipo la “frizione”.I 6 items sono relativi a:Percezione Sensoriale, Umidità, Attività, Mobilità, Alimentazione e Frizione-Scivolamento.Il punteggio dei singoli Parametri è anche qui compreso tra 1 e 4, tranne che per il succitato parametro “frizione-trazione” ove varia tra 1 e 3.In tal modo il punteggio totale è compreso tra 6 e 23, individuandosi un cut-off a 16 punti, considerando quindi a rischio i pazienti con punteggi pari od inferiori a 16

Scala Waterlow

La Scala Waterlow risulta più complessa delle precedenti, anche se apparentemente più completa. Vengono infatti utilizzati parametri di varie tipologie (aspetto della cute, struttura fisica, sesso\età, continenza, nutrizione e mobilità) ai quali vanno aggiunti i punteggi relativi ad altri parametri\fattori di rischio, vale a dire la presenza di cachessia (8 punti), patologia cardiaca o vascolare (5), anemia (2), fumo (1), recenti grossi interventi chirurgici\ortopedici (5), deficit neurologici (4), paraplegie (6)ed utilizzo di farmaci cortisonici o citotossici (4 punti). La somma del punteggio relativo ai primi 6 parametri (stratificati in 4 classi di gravità di punteggio compreso tra 0 a 3), aggiunto alla somma relativa alla eventuale presenza degli altri Parametri\Fattori di Rischio, definisce il punteggio finale, compreso tra 0 e 53. Si valuta come paziente non a rischio quello il cui punteggio alla Waterlow risulta inferiore a 10, mentre il rischio viene stratificato su 3 livelli: a rischio (10-14), ad alto rischio (15-19) ed elevatissimo rischio (>20).

Scala Knoll

La Scala Knoll valuta 8 parametri, vale a dire: Condizioni Generali di salute, Stato Mentale, Attività, Mobilità, Incontinenza, Nutrizione orale di solidi, Nutrizione orale di liquidi e predisposizione a malattie. La scala è simile alla Norton, nei primi 5 parametri, con l’aggiunta di 3 items. Qui però il punteggio è compreso tra 0 e 3, direttamente proporzionato alla gravità (a differenza delle altre scale) ed il punteggio di Attività, Mobilità ed Incontinenza va raddoppiato per i punteggi 2 e 3. In tal modo si ottiene un range del punteggio totale compreso tra 0 e 33 ed un punteggio uguale o superiore a 12 indica, in questo caso un paziente a rischio.

Nonostante la ricca dotazione di Scale di Valutazione del Rischio non risultano, ad oggi, numerosi gli studi finalizzati al confronto tra 2 o più scale. Secondo alcuni Autori solo 6 sono state studiate per la loro capacità predittiva; di queste, la Norton e la Waterloo, sono state studiate 2 volte, mentre la Braden ben 9 volte.

Tra gli studi presenti in letteratura se ne segnala uno relativo ad una ricerca effettuata alcuni anni fa presso un ospedale per la riabilitazione in Hong Kong (“Pronosticare il rischio di ulcere da compressione mediante le Scale di Norton, Braden e Waterlow in un ospedale per la riabilitazione”). In tale studio sono stati valutati 106 soggetti, prevalentemente di sesso femminile. Di questi il 20% (21 pazienti) hanno successivamente sviluppato una lesione. I risultati di questo esperimento clinico asiatico confermerebbero l’ipotesi, suffragato anche da altri lavori, che la Scala di Braden rappresenti il calcolatore di rischio più affidabile.

In conclusione segnaliamo una nostra ricerca: abbiamo, infatti, appena concluso presso la Casa di Cura “Villa Iris”, dopo alcuni mesi di raccolta dati, uno studio di confronto tra 3 delle più utilizzate scale del rischio per pressione (Norton, Braden e Norton modificata secondo Stotts), studio finalizzato all’individuazione di quella più appropriata per i pazienti medici post-acuti. Sono stati arruolati (gennaio 2013-giugno 2015) 1.500 pazienti, utilizzando tutti i dati clinici, indicatori e parametri di laboratorio presenti in cartella clinica. Di questi 1.500 pazienti, 270 (il 18%) erano portatori di lesioni da pressione già all’ingresso in reparto, mentre 34 (il 2,26%) le sviluppavano nel corso della nuova degenza. 288 pazienti avevano già o avrebbero sviluppato successivamente le lesioni, mentre 1212 non ne hanno mai presentato. L’insieme dei dati clinici e della VMD presente in ogni cartella clinica ci segnala come i pazienti arruolati nello studio risultino pazienti (anziani) fragili, comorbidi e complessi, in quanto non autonomi nelle ADL, portatori di un certo grado di deterioramento cognitivo, nonché a rischio per lesioni da pressione e cadute, oltre che essere portatori di elevato carico infermieristico.

Lo studio ha valutato Sensibilità, Specificità, Valore Predittivo Positivo, Valore Predittivo Negativo ed Appropriatezza di ogni singola scala in tutte le popolazioni definite (decubitati all’ingresso, non decubitati ecc.), fornendo, in tutte le occasioni, dati interessanti, grazie anche alla ricca casistica utilizzata. Frutto di una progettazione interna del Reparto di Medicina LungoDegenza, lo studio è attualmente oggetto di ulteriori elaborazioni statistiche, ma i risultati finora ottenuti hanno confermato il ruolo predittivo della Scala Braden nei pazienti fragili non autosufficienti.

Geriatria

Dott. Giancarlo Giuliani, Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico, Responsabile Reparto di Medicina LungoDegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

I principali campi di applicazione della P.T. in letteratura riguardano soprattutto gli ambiti pediatrici, geriatrici, psichiatrici nonché quelli della cronicità, delle cure palliative e dell’handicap in generale. I sintomi dolore, depressione del tono dell’umore, ansia, disturbi comportamentali, deterioramento cognitivo ed anoressia sono risultati quelli più studiati ma anche quelli che hanno maggiormente beneficiato di tale terapia, alla pari delle patologie che vanno dalla demenza senile al dolore cronico, dalle sindromi neurologiche infantili ad alcune patologie cardio-vascolari.

Per studiare tale terapia il metodo scientifico utilizzato ha previsto il ricorso a parametri da monitorare e da utilizzare come outcome:

  1. parametri vitali: pressione, frequenza cardiaca, dolore ecc.
  2. esami di laboratorio: cortisolemia, glicemia ecc.
  3. scale della V.M.D. dell’Anziano: SPMSQ, ADL, CIRS ecc.
  4. test psicologici: Scale della Depressione, della Qualità di Vita ecc.

Tra i principali outcome individuati segnaliamo la riduzione di sintomi come l’ansia o la depressione, di disturbi comportamentali o del dolore, l’incremento dell’alimentazione e di funzioni cardio-vascolari ecc. ma è soprattutto la “Qualità di Vita” che viene maggiormente valutata e ricercata, a sottolineare l’utilità della P.T. non come semplice cura delle malattie ma come miglioramento generale del benessere umano in ambito di malattie gravi ed invalidanti.

Al momento attuale però questo materiale scientifico non ha ancora avuto il riconoscimento definitivo di una razionale revisione clinica. Questo per svariati motivi, soprattutto per la difficoltà nel dover mettere ordine tra una imponente mole di letteratura che si differenzia per materiali e metodi (diversità nei pazienti, nei setting, negli animali, nei parametri, nei protocolli e negli outcome). Come ricordato da Antonelli e Cusinato <… mentre gli studi sugli effetti fisici sono stati condotti con proprietari di cani residenti a casa, quelli sugli effetti a livello psicologico sono stati eseguiti con anziani in istituto, quindi probabilmente più fragili e che non possono godere della compagnia costante di un animale.

Revisioni cliniche della letteratura scientifica

In realtà negli ultimi anni sono state pubblicate alcune review relative alle principali ricerche effettuate, così come alcune Revisioni Cliniche. Vediamo le 3 più note.

La I è una revisione condotta da un centro sudamericano, il cui obiettivo era quello di sintetizzare la letteratura esistente sull’uso di tale terapia come trattamento tra le persone (bambini compresi) che vivono con malattie croniche. La ricerca suggerisce che le AAT e le AAA siano efficaci per diversi profili di pazienti, in particolare i bambini, specie se affetti da patologie croniche (dall’autismo alle neoplasie), potendo determinare modificazioni fisiche (riduzione del dolore, miglioramento di parametri vitali ecc.) e psichiche (riduzione ansia e timore per la malattia e le cure, incremento della capacità interazione sociale e di provare piacere ed interessi).

La II è una revisione multicentrica italiana e spagnola effettuata sulla base della valutazione dei risultati di una ricca raccolta bibliografica relativa a studi sia in ambito medico che in quello riabilitativo. La conclusione cui giungono i vari Autori sottolinea come molti dei programmi che utilizzano gli animali abbiano dimostrato di poter rappresentare interventi efficaci per specifiche popolazioni di pazienti con patologie riabilitative o mediche con le caratteristiche della cronicità.

La III è una revisione sistematica di studi randomizzati effettuata da numerosi istituti universitari giapponesi, eseguita con rigorosi criteri metodologici. Dall’insieme delle valutazioni effettuate è stato possibile dimostrare come le AAT possano rappresentare un efficace trattamento per i disturbi mentali e del comportamento come la depressione, la schizofrenia, l’alcool e/o la tossicodipendenza.

Utilizzo della P.T. nei pazienti con patologie croniche cardiovascolari

Già i lavori di ricerca presentati, a Tokyo nell’ottobre 2007, all’XI conferenza dell’International Association of Human-Animal Interaction Organizations, sottolineano il ruolo della mediazione dell’animale nel determinare:

  1. Aumento della sopravvivenza dopo un evento acuto cardiaco,
  2. Diminuzione della pressione arteriosa, della colesterolemia e della trigliceridemia,
  3. Aumento delle percezioni positive della qualità della vita;
  4. Minor numero di visite mediche;
  5. Diminuzione del senso di depressione
  6. Aiuto terapeutico per i pazienti che non sono in grado di verbalizzare in ambiente psichiatrico, per i bambini autistici, per i pazienti colpiti dal morbo di Alzheimer, da disturbi neurologici e per persone costrette su una sedia a rotelle.

In realtà molti sono i rilievi epidemiologici o sperimentali presenti in letteratura, molti riguardanti il sistema cardio-circolatorio. È del 1977 lo studio di Erika Friedmann su persone che hanno superato un infarto cardiaco, studio che rileva come esista una correlazione positiva tra la loro sopravvivenza e il possesso di animali da compagnia.

Si è visto che la presenza di un animale familiare, provoca un abbassamento della pressione del sangue, diversamente da quando si parla e si discute con un essere umano. La mancanza di competitività e il senso di compagnia e di sicurezza dato da un animale con il quale vi è una antica amicizia riducono la pressione del sangue, e questo può contribuire a ridurre l’uso dei farmaci. Inoltre un cane, obbliga a fare moto per essere portato a spasso ed è ben nota l’importanza di un moto moderato nella prevenzione delle malattie cardiocircolatorie e nel recupero dopo un infarto.

È invece nel 1992 che studiosi australiani dimostrano che i proprietari di animali da compagnia oltre ad avere una pressione sanguigna più bassa hanno anche livelli di colesterolo e trigliceridi significativamente inferiori rispetto a chi non possiede animali.

Utilizzo della P.T. in pediatria

Ottimi benefici con la P.T. sono ottenibili dai bambini affetti da gravi disabilità caratterizzate da disturbi neuro psicomotori, per lesioni riportate nelle aree deputate alla coordinazione, al movimento, alla percezione e all’integrazione, che inevitabilmente ostacolano lo sviluppo cognitivo, emozionale e motorio: ne consegue una inadeguata percezione e conoscenza del proprio corpo, con scarse esperienze sensoriali, che riducono i vissuti limitandone di conseguenza anche la crescita cognitiva. Nelle lesioni neuromotorie l’azione della P.T. si fonda sulla ripetitività degli stimoli neurofisiologici corticali e sulle reazioni, da definire “emotive”, individuali, che nessuna seduta di psicomotricità può innescare e vivificare.

Quando si parla di utilizzo di P.T. in pediatria non si può dimenticare i numerosi studi e le svariate ricerche ed attività svolte dall’Ospedale Infantile Meyer di Firenze, al quale si devono le prime applicazioni di tale terapia in ambito oncologico, e non solo. Attualmente gli incontri con gli animali trovano il proprio riferimento e inquadramento teorico nelle attività assistite, pur diventando talvolta, soprattutto con i piccoli ricoverati dei reparti a lunga degenza, quali l’Oncoematologia, la Neurochirurgia e le Malattie infettive, dei veri interventi socio-riabilitativi, atti a stimolare e promuovere un recupero delle capacità cognitive, motorie e relazionali.

Molto gli obiettivi raggiunti, riconducibili a:

  1. riduzione dell’ansia del bambino
  2. miglioramento dell’approccio in ospedale e in day hospital;
  3. aumento del senso di prendersi cura, da curato a curante;
  4. apporto di benessere nell’intero contesto ospedaliero, anche per gli stessi operatori.

Altro ospedale che ha sviluppato l’utilizzo della P.T. in pediatria è l’Ospedale dei Bambini Buzzi di Milano, ove la stessa è stata sperimentata anche nei reparti di terapia intensiva con lo scopo di contribuire a mettere a proprio agio il bambino, aumentando il suo confort e ridurre lo stress dell’ospedalizzazione.

Utilizzo con Pazienti Psichiatrici Cronici

Anche con i pazienti psichiatrici la P.T. è stata molto utilizzata, sia come intervento nei disturbi acuti che in quelli cronici, sia nelle nevrosi che nelle più impegnative psicosi. Anche in questo caso domina il miglioramento della Qualità di Vita, associato ad una maggior disposizione alle cure ed una maggiore relazione con operatori e familiari. Miglioramenti del tono dell’umore e significative riduzioni dell’ansia sono osservabili dopo dopo poche sedute, associate alle comuni terapie mediche.

Osservazioni sperimentali evidenziano che la presenza di pets presso pazienti psichiatrici promuove l’interazione sociale oltre che aumentare l’interesse per attività gratificanti con un miglioramento del tempo utilizzato negli svaghi e un aumento della motivazione.

Utilizzo con Anziani dall’Invecchiamento Fisiologico

L’ultimo Censimento Nazionale ISTAT effettuato in Italia nel 2011 ha quantificato in circa il 21% la percentuale dei soggetti anziani residenti, intendendo come tali le persone sopra i 65 anni, contro il meno del 19% circa registrato 10 anni prima. In tale contesto l’accoppiata animale-anziano risulta particolarmente vincente, spesso ancor più di quella bambino-animale. Gli anziani, infatti, sono le persone che possono meglio di tutte sfruttare le attività profilattiche e terapeutiche degli animali, non solo per la loro esperienza, ma anche per il tempo che possono dedicare loro, istituendo un intenso ed utilissimo rapporto interpersonale. Si è visto che la presenza di animali familiari migliora lo stato psichico degli anziani, con innalzamento del morale nonchè quello fisico e motorio.

Sempre più frequentemente la gestione dell’anziano non è più familiare ma delegata ad enti tipo le case di riposo (o RSA), ove le problematiche sanitarie ed assistenziali possono trovare una loro ottimale risoluzione ma dove alcuni aspetti organizzativi possono accentuare sensazioni di solitudine e di abbandono. Negli ultimi anni alcune normative hanno anche autorizzato e stimolato la possibilità, per gli ospiti che lo desiderino, di portare con sé al momento dell’inserimento in RSA anche il proprio animale, fenomeno molto diffuso all’estero ma ancora poco sviluppato in Italia.

Utilizzo con Anziani affetti da Demenza Senile

A favore delle demenze senili la “terapia medica” risulta a tutt’oggi ancora lacunosa e con pericolosi effetti collaterali, tanto che i principali studi sono ancora oggi rivolti alla valutazione delle “terapie non farmacologiche”, musicoterapia e P.T. per prime.

Numerosi studi e contributi variamente pubblicati hanno dimostrato che il regolare contatto con un animale può contribuire a diminuire l’ansia e ad aumentare la sensazione di calma e benessere nei soggetti con demenza, anche durante le difficili ore serali. Gli animali possono anche migliorare la connessione del paziente al suo mondo. Anche le persone con demenza avanzata a volte possono rispondere alle confortante presenza di un animale, anche quando rispondono a poco altro. Altre persone affette da demenza presentano la capacità di comunicare più facilmente con gli animali piuttosto che con l’uomo: un animale domestico è un ascoltatore che non giudica e non commenta e che non noterà se siano state usate parole sbagliate o se siano state raccontate storie inverosimili o se le stesse siano state ripetute numerose volte!

Molto utilizzato e studiato, è l’uso della P.T. nei pazienti seguiti nei Centri Diurni per dementi. Abbastanza simili i risultati ottenuti: la P.Y. si è dimostrata efficace nel migliorare il benessere soggettivo e, in parte, anche le capacità mnestiche dei pazienti.

Uno studio dall’importanza anche storica è quello svolto da Edwards e Beck e pubblicato nel 2002, che ha dimostrato come posizionando degli acquari nelle sale da pranzo, stimolando cioè l’interesse dei pazienti con demenza e riducendo il loro girovagare negli orari dei pasti, era possibile raggiungere nell’87% dei casi un aumento dell’apporto nutrizionale durante i pasti, un aumento del peso corporeo, e una diminuzione dell’uso di integrazioni nutrizionali nella giornata.

Altri Autori hanno, invece, effettuato varie revisioni della letteratura, individuando nella facilitazione della comunicazione, nella integrazione sociale, nella riduzione dell’ansia e della confusione, nel miglioramento della risposta allo stress e nella riduzione della depressione i principali outcome raggiunti dall’utilizzo di tale terapia.

Circa l’utilizzo della P.T. nelle fasi avanzate della demenza senile, alcuni approcci sono stati tentati nei confronti dell’affidamento in gruppi od individuali con piccoli animali nella P.T.: i buoni risultati delle fasi iniziali, non sembrano però riprodursi anche nelle fasi avanzate.

Utilizzo in Riabilitazione

In crescita risulta l’utilizzo della P.T. nell’ambito riabilitativo.

Di particolare utilità risulta essere la “terapia per mezzo del cavallo”, conosciuta come Ippoterapia.

Il cavallo è infatti una palestra vivente, dove grazie all’utilizzo di adattamenti, particolari selle e finimenti in unione con il suo caratteristico movimento sinusoidale, l’operatore, con la supervisione medica, può effettuare una vera e propria riabilitazione fisioterapica. L’utilizzo di tale riabilitazione è indicato soprattutto per: esiti di paralisi cerebrali; emiparesi; paraparesi spastica in esiti di traumi cranici o midollari; lesioni neurologiche; malattie neurologiche (sclerosi); disturbi motori e rigidità.

Nell’ambito della Riattivazione Geriatrica si segnala come le AAT possano contribuire a migliorare la collaborazione e la tolleranza al trattamento riabilitativo da parte di quei pazienti poco motivati e come le stesse possano proporre delle attività (tipo accarezzare, spazzolare, porgere oggetti all’animale e deambulare tenendo il cane al guinzaglio) già di per sé dotate di finalità riabilitative sia per i disturbi motori che per le alterazioni della sensibilità

La Psicomotricità è una terapia che si rivolge prevalentemente, ma non solo, all’infanzia, a quei bambini che presentano disturbi psicomotori (iperattività, inibizione, maldestrezze, disprassie), degli apprendimenti scolastici, in particolare le disgrafie, e molte patologie tra le quali, come già detto, l’autismo e le insufficienze mentali.

Relativamente alla Terapia Occupazionale ed all’Animazione si segnala come sia le AAA che le AAT non rappresentino, ad oggi, altro che alcune delle vincenti strategie utilizzabili per tali attività.

Meno conosciuto è invece l’utilizzo della P.T. nei trattamenti logopedici. In particolare è del 2006 la prima pubblicazione in cui viene descritto l’uso di tale co-terapia con pazienti afasici, partendo dall’osservazione di come i principali benefici indotti da tale terapia riguardino il miglioramento del tono dell’umore e della socializzazione, nonché la riduzione dell’ansia, specie quella da prestazione, rendendo inoltre più propositivo e partecipe ogni singolo paziente.

Utilizzo nelle Patologie Oncologiche

L’utilizzo della P.T. in ambito oncologico nasce, in Italia, all’interno dell’Ospedale Meyer di Firenze, nei reparti di oncologia pediatrica e di oncoematologia. Il dolore è infatti un sintomo soggettivo, forse l’unico riconosciuto come tale, la cui composizione prevede la partecipazione di altri sintomi psichici, sintomi anch’essi soggettivi e modificabili nel corso del tempo. Questo spiega perché, agendo su tali aspetti psichici e sulla percezione che ha il paziente della propria Qualità di Vita, sia possibile migliorare la storia clinica di patologie, anche irreversibili, tipo le neoplasie. Chi si occupa di pazienti oncologici sa quanto e come sia importante ottenere un miglioramento del compenso algico, accompagnato da una riduzione del numero e del dosaggio di farmaci del dolore, miglioramento che può arrecare un effetto favorevole per un miglioramento anche della stessa prognosi e dell’evoluzione della malattia.

Oltre che sul sintomo dolore la P.T. è stata studiata, e successivamente utilizzata, anche per valutare la sua efficacia sugli effetti collaterali provocati dalla chemioterapia e dal corredo di sintomi psichici che accompagnano le sedute chemioterapiche stesse. A tal proposito segnalerò le esperienze realizzate e descritte dal dr. Cantore e dalla sua equipe operante all’interno del Reparto di Oncologia di Carrara.

Oltre che per ottenere risultati favorevoli nel corso dei trattamenti chemioterapici e nel corso delle degenze in reparti oncologici, sia nei pazienti pediatrici che in quelli adulti-anziani, segnalo il progressivo incremento del ricorso all’utilizzo di tale terapia negli Hospice in ambito delle cure palliative, sia a scopo antalgico sia per un miglioramento delle Qualità di Vita.

Considerazioni conclusive

L’insieme dei dati scientifici segnalati nei paragrafi precedenti ci sottolinea come la P.T. svolga un importante ruolo terapeutico nella gestione e nel trattamento di sintomi non facilmente aggressibili farmacologicamente, soprattutto in quei pazienti affetti da patologie croniche e/o altamente invalidanti per i quali è stato coniato il termine di pazienti fragili.

Non posso concludere questa breve review sulla Letteratura Scientifica relativa alla P.T. senza segnalare le attività formative e culturali svolte dall’Associazione Umanimalmente (UAM), operante presso il proprio Centro Operativo e Formativo in Grugliasco (To) nonché presso Villa Iris in Pianezza (To).

Geriatria

Dott. Giancarlo Giuliani, Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico, Responsabile Reparto di Medicina LungoDegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

Da quando è stata definita negli anni ‘60, la Pet Therapy (P.T.) ha visto aumentare il proprio utilizzo a fianco di anziani, bambini, portatori di handicap e non solo. Ultimamente la P.T. ha ottenuto ulteriori riconoscimenti di credibilità, parallelamente al crescere delle evidenze scientifiche e la sua notorietà è confermata da come siano oltre 27milioni i risultati che si ottengono su Google e 15.000 nella sola Libreria di PubMed ricercando il termine P.T..

Definizione
Il termine deriva dall’unione di 2 parole inglesi: Pet (che significa animale d’affezione o domestico) e Therapy (che significa terapia). Questo ci fa capire come la P.T., seppur non lo sia ancora, abbia la pretesa di diventare una terapia dolce o complementare, che ben si presta non a sostituire ma a integrare altre terapie, pur risultando di per sé utile a migliorare il tono dell’umore e a ridurre l’ansia nei soggetti trattati.
Il termine P.T. comprende, in realtà, più tecniche operative:

a) Attività Assistite con gli Animali (definite con l’acronimo AAA), finalizzate a migliorare la Qualità di Vita delle singole persone;

b) Terapie praticate con gli Animali (AAT): si tratta di vere e proprie co-terapie praticate seguendo protocolli e definendo precisi obiettivi raggiungibili e idonei strumenti di valutazione dei risultati ottenuti;

c) Educazione Assistita dagli Animali (AAE), il cui scopo, sfruttando l’interazione della Popolazione con l’ambiente e l’animale, è quello educativo;

Accanto a queste 3 tipologie viene, da alcuni Autori, descritta una quarta:

d) HASS o Human Animal Support Service. Tale categoria comprende interventi assistenziali e di supporto rivolti a singoli Pazienti disabili.

Mentre le Attività Assistite con gli Animali (AAA) hanno l’obiettivo di migliorare la qualità di vita e il tono dell’umore di alcune categorie di persone, attraverso interventi di tipo relazionali che non prevedono il coinvolgimento di particolari figure professionali, non richiedono specifici ulteriori obiettivi e non prevedono l’obbligo di raccolta di dati e parametri particolari nel corso delle singole attività, gestibili con spontaneità e con una durata temporale non definita, le Terapie Assistite dagli Animali (AAT) risultano invece dotate di una maggiore componente scientifica, risultando spesso finalizzate al miglioramento di disturbi vari (motori, fisici e/o psichici) talora complessi, necessitando di personale altamente specializzato operante in equipe (medico, veterinario, psicologo, conduttore di animali ecc …), oltre che di animali specificamente educati e addestrati.
Gli ambiti terapeutici, applicabili a svariate tipologie di Utenti e Pazienti, risultano riconducibili ai seguenti obiettivi: cognitivi (miglioramento di alcune capacità mentali, memoria, pensiero induttivo), comportamentali (controllo dell’iperattività, rilassamento corporeo, acquisizioni di regole), psicosociali (miglioramento delle capacità relazionali, di interazione) e psicologici (miglioramento dell’autostima ecc …).

I Luoghi della P.T.
La P.T. può essere praticata quasi ovunque e solo nel caso della ippoterapia risulta vincolante l’attività in appositi centri ove vivono gli animali.
Comuni invece le precauzioni di igiene e di cura degli animali (che devono regolarmente essere visitati da Veterinari, vaccinati ed essere dotati di aggiornata certificazione sulle proprie condizioni).
Relativamente ai Luoghi delle Cure, queste classificano gli animali coinvolti in 2 gruppi:

  • Animali stanziali: in questo caso i Pazienti si recano in visita agli animali, presso i Centri di Riabilitazione Equestre, le fattorie didattiche ecc … Alla pari si considerano come animali stanziali, quelli che risiedono all’interno di strutture residenziali.
  • Animali in visita: in questo caso gli animali non risiedono ove viene svolta la “terapia”, ma si recano in visita presso i Pazienti. Si tratta di quelle situazioni in cui gli animali idonei sono accompagnati dai loro proprietari e terapeuti nelle RSA e/o nelle comunità.

Una situazione intermedia prevede, invece, l’incontro di animali e Pazienti in un terreno neutro, quale può essere quello di un Ambulatorio.

I Pregiudizi sulla P.T.
Dovendo trattare un argomento che solo negli ultimi anni si sta dotando di Evidenze Scientifiche, risulta di una certa utilità individuare i ricorrenti pregiudizi sulla P.T., vale a dire:

  • La P.T. funziona solo con i bambini e poco interessa gli Anziani
  • Gli Animali dopo un pò infastidiscono o sono pesanti da gestire
  • Gli Animali possono attaccare delle Malattie
  • La P.T. coincide con il possesso di animali, con l’amare gli animali o con l’essere animalisti
  • Non esistono evidenze scientifiche o studi sulla P.T.

Tali pregiudizi nel confronti della P.T. rappresentano il principale ostacolo alla diffusione di tale pratica.

Quali gli animali utilizzati
Attualmente vari sono gli animali utilizzati nella P.T., ma sicuramente sono i cani quelli che hanno avuto il maggior risultato e questo per numerose ragioni. Innanzitutto sono animali molto socievoli, in grado di dare un amore incondizionato, a tutti, indipendentemente dall’età, dal sesso, dall’apparenza, dalla salute e dal ceto sociale. I cani, inoltre, sono facilmente addomesticabili (anche nel realizzare non facili azioni a favore di disabili), comunicando con l’uomo sia attraverso la comprensione del linguaggio verbale umano che quello non verbale o gestuale. Mediante la loro propensione al gioco e alla compagnia, i cani sono facilmente in grado di stimolare i Pazienti all’interazione. I cani, inoltre, non giudicano, generalmente si lasciano accarezzare e presentano una tale varietà di razze e taglie da poter permettere un’ampia scelta sull’esemplare da utilizzare a seconda delle caratteristiche di autonomia del Paziente che necessita dell’aiuto. Generalmente si è portati a chiedere quale sia la razza di cane più adatta per la P.T., dimenticandoci come anche negli animali conti maggiormente il singolo esemplare rispetto alla razza e quindi si potrebbe erroneamente credere che un cane sia ideale per gli scopi prefissati solo perché di una certa razza. In generale la scelta dovrebbe ricadere su cani di buona indole, risultando invece da escludere animali individualmente aggressivi, con instabilità caratteriale tipica di alcune razze nonché quelli utilizzati per combattimenti e sorveglianza.
Per il coinvolgimento di un cane in programmi di P.T., qualunque essa sia, risulta fondamentale che siano rispettate le seguenti tappe valutative e formative:

1) Idoneità fisica
2) Idoneità comportamentale
3) Idoneità di coppia animale/conduttore-proprietario
4) Addestramento.

Solo dopo che saranno raggiunte tali 4 tappe, l’animale potrà iniziare la propria attività di co-terapeuta.

Altri animali utilizzati
Anche i gatti sono usati per terapie, pur risultando più indipendenti e perciò meno addomesticabili dei cani. Con i cavalli è stata creata la famosa ippoterapia, che deve essere praticata in strutture attrezzate, certamente idonea per soggetti con problemi motori e comportamentali e nei bambini autistici o con la “Sindrome di Down”. Gli uccelli risultano molto utilizzati su gruppi di anziani, che hanno mostrato di beneficiare dal doversi prendere cura di loro, per la complessità degli atti che richiedono. Relativamente all’utilizzo dei pesci è stato constatato come l’osservazione di animali di piccola taglia in un acquario può contribuire a ridurre la tachicardia e la tensione muscolare, agendo così da antistress. I delfini, invece, occupano un posto privilegiato nelle attività che prevedono terapie con gli animali. L’amicizia tra uomini e delfini è di vecchia data e il loro utilizzo quali co-terapeuti si è rivelato efficace per la depressione, l’autismo e i disturbi della comunicazione. Asini, criceti, cincillà, capre e mucche, animali con i quali esisteva una grande familiarità sino a pochi decenni or sono, ultimamente vengono anche loro utilizzati per la P.T.
In generale la Letteratura Scientifica risulta concorde nel ritenere:

  • Idonei per l’utilizzo per la P.T. solo gli animali domestici adulti (più cavalli e delfini), escludendo tutti gli animali selvatici, gli animali esotici nonché i cuccioli, gli animali gravidi, malati o convalescenti;
  • L’utilizzo di animali domestici quali cani, gatti, canarini, criceti, conigli prevalentemente indicati a favore di soggetti anziani, pazienti cronici, lungodegenti e affetti da depressione; quello dei cavalli più indicato per pazienti con disturbi psicomotori e per soggetti autistici, mentre i delfini risulterebbero particolarmente indicati per soggetti depressi e portatori di handicap;
  • Relativamente ai cani provenienti dai canili, questi possono essere considerati idonei solo dopo aver superato i test di idoneità e un apposito periodo di addestramento;
  • La scelta degli animali deve orientarsi verso animali che, per caratteristiche fisiologiche e comportamentali, siano compatibili con gli obiettivi del progetto.

I Professionisti coinvolti
Come già segnalato quelle della P.T. non sono attività da svolgersi in maniera improvvisata e senza l’intervento di professionisti idonei ed esperti. Questo vale di sicuro per le AAT, per le quali sono previsti appositi protocolli da definire e obiettivi (misurabili) da raggiungere; ma anche per le AAA, per le quali importanti risultano essere i requisiti di base relativi almeno agli aspetti di igiene, salute e benessere degli animali coinvolti.
Valutando le varie possibili realtà operative e le varie attività realizzabili possiamo, sulla base delle varie Linee Guide e dei singoli Manuali Operativi (es: della Regione Veneto), elencare le professionalità coinvolgibili nelle attività: Medico Veterinario, Direttore Sanitario o di Reparto, Medici di Struttura o di Reparto, altre figure sanitarie o assistenziali di Struttura e/o di Reparto, Psicologi, Psichiatri, Educatori, Fisioterapisti nonché i Conduttori di Animali.

Indicazioni della P.T.
Numerose sono le categorie di Pazienti alle quali gli interventi di P.T. possono arrecare dei benefici:

  • bambini e ragazzi affetti da disabilità neurologiche, del linguaggio, di apprendimento, di adattamento, del comportamento o da patologie neuropsichiatriche infantili;
  • adulti con disabilità fisiche permanenti, deficit motori, malattie psichiatriche croniche, disturbi della personalità, disturbi comportamentali, disadattamento sociale, con patologie mediche o disturbi del linguaggio;
  • anziani affetti da invecchiamento fisiologico o patologico, demenze senili, disturbi depressivi, al domicilio con patologie degenerative o istituzionalizzati in RSA;
  • pazienti oncologici in fase iniziale, avanzata o terminale di malattia;
  • altri soggetti istituzionalizzati, disabili neurologici, in Case Circondariali o in Comunità per tossicodipendenti;
    pazienti in trattamento riabilitativo: bambini, adulti, anziani, nell’ambito di Terapie Occupazionali e/o di Psicomotricità.

Controindicazioni
Come ogni Terapia che si rispetti, anche la P.T. ha anche delle controindicazioni, quali: ipocondria, disturbo ossessivo-compulsivo, depressione grave, oligofrenia grave, qualsiasi patologia psichica che possa portare al maltrattamento dell’animale, allergie a componenti vari degli animali (peli ecc…), gravi deficit del sistema immunitario o presenza di lesione cutanea scoperta o infetta (del Paziente); zoofobia; rischio di competizione all’interno del gruppo di Pazienti scatenata dalla presenza dell’Animale.

I meccanismi d’azione della P.T.
Lo stato di benessere ottenibile con la P.T. risulta collegato a:

  • Il rapporto uomo-animale, affettivo ed emozionale, in grado di arrecare non solo benefici emotivi e psicologici, ma anche (come dimostrato scientificamente) fisici, quali l’abbassamento della pressione sanguigna, il rallentamento del battito cardiaco ecc.;
  • La comunicazione uomo-animale, che si basa su una forma di linguaggio molto semplice, cadenzato, con ripetizioni frequenti, tono crescente ed interrogativo, che produce un effetto rassicurante, sia in chi parla, sia in chi ascolta;
  • La stimolazione mentale, che si verifica grazie alla comunicazione con l’altro, alla rievocazione di ricordi, all’intrattenimento al gioco, fattori che riducono il senso di alienazione e isolamento;
  • Il tatto, il contatto corporeo, il piacere tattile permettono la formazione di un confine psicologico, della propria identità, del proprio Sé e della propria esistenza;
  • Meccanismi biologici: dimostrato l’aumento del livello di endorfine e ossitocina, la diminuzione dei livelli di adrenalina corticosteroidi, e la diminuzione dell’attività del sistema colinergica.
  • Meccanismi affettivo-emozionali: negli uomini sono stati identificati neuroni (specchio, carenti nei Pazienti autistici) che si attivano quando il soggetto compie un’azione e quando osserva altri che fanno una azione;
  • Meccanismi fisici: responsabili di migliorare l’attività motoria stimolata nei Pazienti maggiormente compromessi;
  • Meccanismi psicologici: per mezzo degli animali, l’uomo può sviluppare o riprendere rapporti interpersonali efficaci e gratificanti;
  • Meccanismi psicosomatici: individuabili nell’osservazione di come i portatori di malattie psicosomatiche (quelle in cui un importante ruolo favorente o scatenante è ricoperto da elementi e/o disturbi psicologici ottengono un particolare beneficio dalla Pet Therapy come terapia adiuvante non farmacologica
  • Meccanismi associati: meccanismi singoli interagiscono tra loro in modo sinergico, determinando una stimolazione cerebrale, riducendo i sentimenti di isolamento e privazione, favorendo la comunicazione con altre persone ecc …
  • Meccanismo ludico: il gioco e il divertimento, che portano benefici psicosomatici.
    La responsabilità, proporzionale alla propria età e alle proprie possibilità, nella cura di un animale di proprietà o di comproprietà;
  • L’attaccamento, il legame che si viene a creare tra uomo e animale può, almeno in parte, compensare la mancanza eventuale di quello interumano, e favorire lo sviluppo di legami di attaccamento basati sulla fiducia, che potranno essere trasferiti ad altri individui;
  • L’antropomorfismo: l’attribuzione di caratteristiche umane all’animale, può rappresentare un meccanismo per superare un eventuale egocentrismo e focalizzare l’attenzione sul mondo esterno;
  • L’Effetto Placebo: di sicuro, come ogni terapia, anche la P.T. risulterebbe dotata di questa proprietà.
  • L’Empatia: termine con il quale si intende la capacità di immedesimarsi e fare propri gli stati d’animo di un’altra persona (o di un altro essere). Gli animali capiscono quando siamo felici o quando siamo addolorati e questa risulta essere una caratteristica da loro molto sviluppata.

Il problema dell’igiene e delle infezioni
L’utilizzo degli Animali a favore della Salute Umana tramite interventi di P.T. prevede che siano rispettati alcuni fondamentali criteri di sicurezza e di garanzia, sia a favore degli animali che degli Utenti. Tale tema, spesso controverso, è stato ed è ancora oggi oggetto di una ricca letteratura, da un lato finalizzata alla descrizione di casi clinici di trasmissione di infezioni e dall’altro alla definizione di Linee Guida per la Prevenzione della trasmissione di infezioni. Numerosi appaiono questi documenti, redatti da Organismi tipo la C.D.C. di Atlanta. Varie Società Scientifiche sono intervenute sull’argomento, definendo Protocolli di Sorveglianza, talora riprese e incoraggiate da singoli Istituti Zooprofilattici Regionali.
Tutte le Linee Guida conosciute sottolineano il ruolo delle vaccinazioni, delle visite veterinarie periodiche, dell’igiene degli animali, della definizione di corrette modalità di gestione degli animali, di una corretta scelta dei Pazienti che possono beneficiare del contatto con gli animali, della rapida e corretta eliminazione delle deiezioni animali, del non coinvolgimento di Pazienti immuno-depressi e di animali malati nonché di una corretta spazzolatura e verifica degli animali prima delle attività. Fondamentale, come nel caso di tutte le possibili “infezioni ospedaliere o assistenziali” il lavaggio della mani di Pazienti e Operatori al termine delle attività, nonché dopo ogni contatto accidentale con saliva o altri liquidi organici di provenienza animale.

Protocolli e Linee Guida: la Progettazione
Come già segnalato quelle di P.T. non sono attività che possano essere lasciate all’improvvisazione, proprio per quel carattere di scientificità che le sottende. A tal proposito molti Enti hanno realizzato Linee Guida, al fine di definirne le modalità operative.
Tra questi spicca la Regione Veneto, autrice del noto Manuale Operativo Regionale, documento di riferimento nazionale per le attività in oggetto. In tale Manuale si individua lo strumento applicativo delle Linee Guida regionali. Numerose le tappe definite, che vanno da chi coordina la progettazione, a quali siano gli strumenti da utilizzare, i parametri da utilizzare nonché gli obiettivi da raggiungere.

Il Problema del Benessere degli Animali
Per benessere animale si intende quella condizione di equilibrio psico-fisico che garantisce un buono stato di salute e in cui l’animale è in grado di esprimere i comportamenti tipici della specie e di adattarsi ai cambiamenti ambientali.
Come sottolineato anche nella Carta di Modena si evince come il preservare le valenze emozionali, cognitive, formative, assistenziali e terapeutiche nell’interazione uomo-animale, l’importanza della scelta dell’animale e la realizzazione di in programma educativo risultino fondamentali per salvaguardare il benessere psicofisico dell’animale, evitando il rischio di un maltrattamento finalizzato solo al benessere umano.
Ma come misurare il Benessere Animale? In questo ci viene in aiuto il Modello Operativo Regionale del Veneto che ci segnala quali siano i segni premonitori dello stress acuto dell’animale (leccamenti rapidi della punta del naso, sbadigli, sollevamento di una zampa anteriore a 45° ecc …), nonché quelli dello stress cronico (diminuzione del repertorio comportamentale, passività, scarsa interazione ecc …). Questi segni sono da ricercare sempre nel corso delle varie sedute, mentre nel caso si voglia meglio approfondire l’aspetto del benessere si dovranno valutare anche aspetti fisici quali i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza ecc …) nonché parametri bioumorali tipo il cortisolo salivare, i cui valori possono bene indicarci una situazione di benessere o malessere vissuto dall’animale.

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