Gestione Infermieristica delle vie aeree in emergenza-urgenza: maschera laringea o EET?

Gianfranco Verna – Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Master di I livello in area critica ad indirizzo emergenza sanitaria, Master di II livello in Direzione e Management delle Aziende Sanitarie, Chieti

Flavio Di Benedetto – Dottore in Infermieristica. Master di I livello in Infermieristica Clinica in Area Critica e dell’Emergenza, SUEM 118 P.O. Venezia

Bibian Zarlenga Dottore in Infermieristica. Master di I livello in Infermieristica Clinica in Area Critica e dell’Emergenza, Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza – Chieti

Francesco Verna Studente infermieristica, Chieti

Antonio Di Michele Coordinatore f.f. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza – Chieti

Abstract

[dropcap color=”#000000″ font=”0″]N[/dropcap]elle situazioni di emergenza-urgenza l’infermiere è il primo operatore sanitario ad avere un approccio diretto con l’infortunato, e deve essere in grado di intervenire rapidamente e riconoscere le condizioni critiche del paziente adottando un adeguato intervento e un appropriato piano di assistenza. L’infermiere gestisce autonomamente ed attivamente la protezione e il ripristino della circolazione e delle vie aeree. Laddove non vi sia una ripresa spontanea del respiro, l’Infermiere valuta la possibilità di utilizzo della maschera laringea o ETT secondo protocolli, linee guida e, non ultimo, la conoscenza empirica. Nonostante l’ETT sia la procedura “ottimale”, la sua applicazione non è sempre consigliata; per questo la maschera laringea è una valida alternativa. La facilità di utilizzo e la tollerabilità ne fanno uno dei migliori dispositivi sovra-glottici critici, volti a minimizzare il tempo nella Golden Hour, garantendo una ospedalizzazione immediata e precisa.

Introduzione

La maschera laringea (ML) è un dispositivo che ha modificato l’approccio anestesiologico al paziente, soprattutto grazie al mantenimento della pervietà delle vie aeree associata ad una ridotta invasività, e le sue applicazioni sono diventate attualmente sempre più numerose anche nel campo delle emergenze e della terapia intensiva. Attualmente la maschera laringea viene utilizzata come valida alternativa al tubo endotracheale ed ha sostituito in molti casi l’uso della maschera facciale in quanto consente di mantenere, pur non oltrepassando le corde vocali, una buona pervietà delle vie aeree. La ML è costruita con materiale siliconato ed è costituita da un tubo collegabile al ventilatore che termina con una struttura gonfiabile formando un angolo di circa 30°; è utilizzata questa angolatura perché permette di inserire un tubo tracheale (TT) con facilità facendolo scorrere all’interno della ML. Inoltre, sono presenti due barre situate a livello della congiunzione tra le due parti della ML per impedire che la caduta dell’epiglottide vada ad ostruire l’apertura del tubo. Sebbene non vi sia una perfetta tenuta della cuffia, che non isola saldamente le vie aeree, è possibile eseguire una ventilazione a pressione positiva senza perdite fino a valori di insufflazione di 15-20 cm H₂O.

Discussione

Durante l’assistenza in ambito urgenza/emergenza l’infermiere ha una duplice funzione: codificare la criticità del paziente con la maggior precisione possibile e applicare procedure, protocolli e linee guida che derivano sia dall’esperienza che dal sapere astratto. L’infermiere in situazione di emergenza, con paziente incosciente, deve iniziare la valutazione con le manovre di base, seguendo la sequenza “ABC”. La pervietà delle vie aeree ha la priorità su ogni altra valutazione; nei pazienti che necessitano di manovre rianimatorie l’ostruzione delle vie aeree può essere parziale o competa e può determinarsi a qualsiasi livello: da naso e bocca fino a livello bronchiale. Nel paziente incosciente, la sede più comune di ostruzione è a livello faringeo. Se la coscienza è assente, il tono muscolare ridotto permette alla lingua e ai tessuti molli di obliterare le vie aeree. L’ostruzione, inoltre, può essere determinata da vomito e sangue, a seguito di un rigurgito del contenuto gastrico o di un trauma, oppure da corpi estranei. Uno studio su 466 pazienti in arresto circolatorio (Stone, 1998) ha dimostrato che l’incidenza di rigurgito della maschera larigea (LMA) è minore rispetto alla maschera (3.5% vs 12%), garantendo inoltre una ventilazione maggiore. Uno studio multicentrico ha valutato il corretto posizionamento della LMA, dopo un corso di 90 min, a seguito di un arresto cardiorespiratorio nel 100% dei casi (71% al primo tentativo, 26% al secondo e 3% al terzo), la ventilazione è stata efficace nell’88% dei casi.

Sono stati analizzati alcuni vantaggi e svantaggi dell’utilizzo della maschera laringea.

Tra i vantaggi si annoverano:

– Ha una tenuta migliore rispetto alla maschera facciale;
– Capacità di garantire la ventilazione anche nei soggetti con intubazione difficile;
– Minor dispersione di ossigeno e minor incidenza di ipossia rispetto alla maschera facciale;
– È tollerata maggiormente dal paziente, il posizionamento è più facile e non necessita dell’utilizzo del curaro;
– Minor rischio di lesioni rispetto all’ETT, si evitano inoltre bruschi innalzamenti della pressione endocranica ed oculare;
– Un vantaggio molto importante della maschera laringea rispetto al tubo endotracheale è la non ricorrenza alla laringoscopia e a tutte le sue complicanze in quanto permette di essere posizionata alla “cieca”.

Tra gli svantaggi invece:

– La maschera non garantisce la completa esclusione del tratto gastro intestinale come l’ETT con rischio di aspirazione di muco, sangue e materiale gastrico. Nella Proseal può essere introdotto un sondino di aspirazione nella seconda via che permette una protezione maggiore delle vie aeree
– Impossibilità di somministrazione intra-tracheale di farmaci e di aspirazione delle vie aeree. A tal proposito citiamo uno studio prospettico condotto sulla somministrazione farmacologica attraverso LMA. Sono stati analizzati FC PA e sangue arterioso di 24 suini a 2-4-6-8-10-12-14-16-18 min dopo la somministrazione di epinefrina tramite LMA, endovena, ETT. L’epinefrina distribuita trans-catetere posto attraverso LMA è in grado di fornire un effetto simile alla somministrazione attraverso il tubo tracheale.

Tabella 1: TT= tubo tracheale, ML= maschera laringea, CT= combitube, MF= maschera facciale

Secondo l’American Society of Anaesthesiologists (ASA) le principali complicanze identificate nell’ETT sono  disfagia, stenosi tracheali per rottura della cuffia, complicanze legate alla traumaticità dell’ETT quali lesioni delle labbra, lesioni della mucosa gengivale, lesioni dell’arcata dentale, lesione delle corde vocali , sinechie granulomi, lesioni del nervo ipoglosso e nervo linguale.  Una delle complicanze più grave è lo spasmo delle corde vocali che rende inaccessibile la trachea ai dispositivi di supporto ventilatorio . A livello pediatrico l’incidenza dei danni tra ETT e LMA non è evidenziabile.

Conclusioni

Il lavoro dell’infermiere sul territorio comporta un miglior utilizzo delle tecnologie e un minor dispendio di risorse; il professionista si trova a dover stabilire le condizioni cliniche critiche entro la prima ora che segue l’evento (Golden Hour). L’infermiere deve essere in grado sia di integrarsi con l’equipe d’urgenza sia di porsi in un ruolo di autonomia professionale. Sino al 1974 l’intubazione era attribuzione infermieristica, come descritto nel regio decreto del 2 maggio del 1940 n.1310.

Successivamente, il DPR del 22 marzo 1974 n 255 elencava il nuovo mansionario nel quale venivano attribuiti all’infermiere la gestione della respirazione artificiale, del massaggio cardiaco esterno, delle manovre emostatiche e dell’ossigenoterapia, ma non specificava nulla in riferimento all’intubazione endotracheale.

Oggi, dopo l’abolizione del mansionario, l’Infermiere nelle situazioni di emergenza urgenza oltre ai protocolli, alle conoscenze tecniche, alle competenze e alle capacità organizzative deve saper integrare anche il proprio sapere astratto per poter intervenire nei casi più problematici e inconsueti nel modo più appropriato possibile. Nonostante l’ETT sia la gold standard per l’isolamento e la ventilazione delle vie aeree, la LMA è un’ottima alternativa da privilegiare, per la facilità di utilizzo e il minor rischio di traumatismi per il paziente, favorendo al meglio il processo di guarigione e la ripresa delle attività quotidiane. 

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