Gli aspetti psico-neuro-fisiologici della comunicazione professionista sanitario – utente: le recenti scoperte scientifiche implicano la definizione di nuove linee guida e protocolli

Foto AgnolettiDott. Massimo Agnoletti. Psicologo, dottore di ricerca, cultore della materia e esperto di stress. Titolare del Centro di Benessere Psicologico a Favaro Veneto (VE)

La comunicazione professionista sanitario – utente* viene generalmente considerata, soprattutto nella pratica medica, all’interno di un paradigma comunicativo antiquato che prevede, in modo riduzionista, che la relazione sia caratterizzata unicamente dall’interazione informativa/tecnica di natura verbale.

Ormai la letteratura scientifica sia del settore medico che psicologico ha ampiamente dimostrato la complessità dell’interazione che si instaura tra il professionista sanitario e l’utente (Benedetti, 2010; Benedetti et al., 2010) e le potenziali conseguenze di una corretta (o meno) comunicazione.

L’effetto placebo/nocebo sono tra le più vistose espressioni di detta interazione che mette al centro dell’efficacia terapeutica una variabile nemmeno considerata dal precedente paradigma: la tipologia degli stati esperienziali dell’utente e del professionista.

E’ infatti ormai consolidato il fatto che, nel settore medico, gli utenti valutano la qualità delle cure ricevute gran parte attraverso l’esperienza comunicativa vissuta con il loro medico. Quando i pazienti percepiscono che il professionista li ascolta con attenzione, dimostrando di comprendere le loro esigenze e fornendo informazioni chiare, è altamente probabile che siano soddisfatti dalla cura ricevuta e che apprezzino particolarmente l’operato del medico in qualsiasi tipologia di questionario relativo il grado di soddisfazione sul trattamento ricevuto (Levinson, 2011; Jensen et al., 2011).

Grazie all’integrazione di conoscenze che sfidano i tradizionali confini delle scienze psicologiche e biologiche e dei loro paradigmi (in particolare lo sviluppo delle neuroscienze da una parte, l’epigenetica e la neuroplasticità dall’altra) è possibile oggi fare luce sulla complessità delle dinamiche comunicative in un modo impensabile fino a qualche decennio fa.

Il personale sanitario comprendendo e applicando la consapevolezza dell’influenza psico-neuro-fisiologica indotta sui pazienti trattati può migliorare significativamente l’efficacia comunicativa anche attraverso un comportamento empatico e compassionevole orientato alla qualità di vita offerta ai destinatari delle loro prestazioni.
La documentazione scientifica delle dinamiche relative le nostre emozioni impone oggigiorno dei protocolli e delle linee guida che includono la corretta comunicazione quale strumento indispensabile per offrire al paziente/utente un servizio sanitario più efficace anche dal punto di vista strettamente fisiologico.

Offrire una comunicazione positiva corretta risulta quindi essere un prerequisito che il professionista sanitario dovrebbe possedere per massimizzare la propria performance tecnica perché, diversamente dal precedente paradigma che prevede la relazione come un fattore marginale all’interno della terapia proposta, risulta essere un co-fattore altrettanto importante tanto quanto l’aspetto tecnico stesso.

Nell’attuale paradigma comunicativo, che incorpora le recenti acquisizioni scientifiche psico-fisiologiche, il successo tecnico della performance di un medico è altrettanto importante dell’aspetto più squisitamente comunicativo ed esperienziale vissuto dal paziente.

Non considerare gli sviluppi del settore degli ultimi anni non è solamente segno di una poco efficace formazione professionale ma va considerata, a mio parere, eticamente scorretta in funzione del rispetto dei diritti fondamentali dell’utente.

Benché possa sembrare concettualmente provocatorio anche per la nostra attuale cultura occorre constatare che lo stato attuale della letteratura scientifica indica chiaramente il ruolo fondamentale della dinamica che il professionista sanitario instaura con l’utente. La complessità di tale affermazione conduce alla responsabilità (anche etica) e all’importanza attribuita allo stato esperienziale del professionista, nell’atto di erogare la propria prestazione, e di quella del destinatario della prestazione stessa.
Stiamo assistendo ad una convergenza di due fonti informative scientifiche finora storicamente piuttosto distanti.

La prima, da parte delle scienze psicologiche, finalizzata all’identificazione di cosa caratterizzi un intervento psicologico efficace e alla comprensione dell’effetto placebo/nocebo.

La seconda arriva dal settore biomedico con la comprensione dei meccanismi che influenzano le dinamiche fisiologiche stress correlate ed infiammatorie correlate.

Parlo di convergenza storica perché è la prima volta che, da aree scientifiche almeno in parte distanti, si stanno accumulando informazioni relative l’importanza degli stati emotivi vissuti dalla persona.

La letteratura sull’effetto placebo/nocebo era già presente da decenni ma solo ultimamente, grazie soprattutto alle neuroscienze, si stanno comprendendo i meccanismi attraverso i quali avvengono questi comportamenti che possono influenzare drammaticamente l’esito del risultato fisiologico/clinico.

Per una esaustiva letteratura sull’argomento rimando agli ottimi lavori di Fabrizio Benedetti (Benedetti, 2010, 2012; Kirsch et al., 2008).

Forse uno degli esempi più emblematici e rappresentativi dell’effetto placebo applicato al contesto oggetto di questo scritto è il caso dello studio fatto su pazienti affetti da gravi dolori alle ginocchia che, convinti di esser stati sottoposti ad intervento chirurgico, manifestavano ugualmente un netto miglioramento relativo la mobilità articolare ed il dolore percepito anche in assenza d’intervento chirurgico (Moseley et al., 2002).

I soggetti avevano seguito tutta la procedura precedente (anestesia ed incisioni superficiali incluse) e post-operatoria ma non erano stati loro effettuati i raschiamenti articolari generalmente realizzati per trattare le articolazioni.

Le scienze psicologiche, dovendo trattare più direttamente con l’oggetto “mente”, avevano già compreso che la comunicazione era una variabile prioritaria all’interno della relazione professionista/utente e dell’efficacia terapeutica ecco perché si è sentita da tempo l’esigenza di distinguere tra caratteristiche comunicative (verbali e non verbali, identificare lo stile cognitivo/emotivo e motivazionale dell’utente ecc.).

Nel settore psicologico c’è ormai da decenni l’esigenza di spiegare come mai modelli di psicoterapia anche molto incoerenti tra di loro dal punto di vista concettuale e degli assunti principali, potessero avere un’efficacia terapeutica simile (Lambert, Archer, A. 2006; Norcross, 2011).

In questo contesto il contenuto informativo (il “cosa” dire) e la modalità comunicativa (il “come” dirlo) è sempre stato visto come ugualmente importante ma per una formazione non orientata all’integrazione di competenze anche biomediche è quasi sempre mancata la comprensione delle variabili fisiologiche implicate in questo processo.

Nello scenario attuale del settore psicologico è forte l’esigenza di integrare anche delle conoscenze che non fanno parte del settore squisitamente psicologico proprio perché è stringente l’esigenza di comprendere come fattori di natura non squisitamente psicologica influenzano gli stati esperienziali/emotivi delle persone.

Come mai, per esempio, ad una persona depressa, l’esercizio motorio risulta essere tanto efficace quanto un trattamento psicoterapeutico? (Eriksson & Gard, 2011).

Le scienze biomediche hanno trattato quasi sempre l’aspetto mentale come marginale o comunque non particolarmente significativo per l’efficacia del trattamento terapeutico. A mio parere molto è cambiato con gli avanzamenti strettamente derivanti dalla biologia epigenetica, dallo studio della fisiologia del cosiddetto asse dello stress (ipotalamo-ipofisi-surrene) e dallo studio dei sistemi che influenzano lo stato infiammatorio dell’organismo.

Ormai l’avanzamento delle scienze biomediche è arrivato a comprendere l’impatto profondo degli stati mentali sul piano più squisitamente fisiologico. Citerò qui, a titolo esemplificativo, tre aree di studio che rappresentano questo cambiamento di paradigma che ha a che fare con la salute delle persone.

Il primo è relativo al team capitanato dal premio Nobel per la medicina Elizabeth Blackburn. Questo gruppo di ricerca ha dimostrato con elegante chiarezza che gestire in modo poco efficace lo stress, accelera il processo d’invecchiamento cellulare genetico accorciando i telomeri, predisponendo l’organismo a molte malattie cardiocircolatorie, immunitarie ed oncologiche. Diversamente, a coloro i quali venivano insegnate tecniche antistress, accadeva che il processo di invecchiamento cellulare rallentava modificando l’espressione genetica (epigenetica) diminuendo la riduzione della lunghezza telomerica.

I telomeri sono strutture che si trovano alle estremità del DNA, (Acido Desossiribonucleico) il materiale genetico delle nostre cellule, sono considerate l’indicatore biologico più attendibile della longevità cellulare stessa nel senso che più lunghi sono i telomeri maggiore è la vita della cellula, più i telomeri sono corti minore sarà l’aspettativa di vita cellulare.

Il lavoro scientifico della dr.ssa Blackburn e colleghi (Blackburn et al., 2009) ha dimostrato che più stressati siamo maggiore è la velocità con cui i telomeri si consumano ma adottando con costanza tecniche antistress possiamo rallentare questo fenomeno.

A mio avviso questo studio ha segnato una svolta nella storia della biologia e, più indirettamente, ma non meno profondamente, della psicologia perché per la prima volta si è dimostrata scientificamente la connessione tra il livello psicologico, dove percepiamo lo stress, e il livello biologico per eccellenza ossia quello relativo il materiale genetico contenuto in tutte le cellule del nostro corpo.
La seconda area di studio riguarda il settore degli effetti dello stress cronico.

Gli effetti indotti dal cortisolo e dalla adrenalina/noradrenalina hanno coinvolto le aree cerebrali sottolineando la circolarità e la complessità del sistema che, se in precedenza aveva una logica monodirezionale che partiva dall’ipotalamo e finiva con la produzione del cortisolo e catecolammine a livello dei surreni, adesso è più simile ad un circuito retroazionato continuamente dove glucocorticoidi (soprattutto il cortisolo) e altre catecolammine (epinefrina e norepinefrina) hanno degli effetti specifici in corrispondenza di specifiche aree cerebrali (corteccia prefrontale, ippocampo, amigdala) che a loro volta condizionano lo stato di attivazione del circuito stesso (Urry et al., 2004, 2006; Lewis et al., 2014; Vázquez et., 2009).

Essendo queste aree cerebrali molto connesse ed influenzate dallo stato emotivo della persona, il vissuto esperienziale è entrato indirettamente, ma in maniera significativa, a far parte della dinamica di causalità riconosciuta nel linguaggio biomedico.
Per ultimo, ma non come importanza, il settore che studia i processi infiammatori ha grandemente contribuito a riconoscere l’importanza delle emozioni attraverso l’identificazione del ruolo modulatorio del nervo vago nei confronti delle infiammazioni. Recentemente si era già capita la funzione antiinfiammatoria del nervo vago che agisce come retroazione negativa nel circuito di produzione delle citochine pro-infiammatorie (in particolare dell’interleuchina IL6 e del TNF-alfa) producendo acetilcolina, ma solo recentemente si è capita l’importanza delle emozioni negative e della corrispondente attivazione neurale colinergica connessa alla via efferente del nervo vago.

In sostanza si è scoperto che quando una persona vive emozioni negative attivando principalmente la corteccia prefrontale destra, tramite una connessione neurale colinergica che arriva alle strutture del tronco cerebrale (sito nel quale si interfaccia con le afferenze del nervo vago), inibisce le vie efferenti del nervo vago riducendo la produzione di acetilcolina nel reticolo endoteliale (che include fegato, cuore milza ed un tratto gastrointestinale) e la conseguente azione generale antiinfiammatoria (Thayer et al., 2009; Thayer & Sternberg, 2006).

Non considerare questa potente influenza psico-neuro-endocrina può rendere poco efficaci o vani molti gli interventi terapeutici “a valle” dello stato emotivo negativo dell’utente (Tyler, 2002; Kok & Fredrickson, 2010).
Dagli esempi appena citati possiamo dire che ormai lo stato psicologico dell’utente entra di diritto a far parte dei fattori che devono essere considerati anche dagli operatori sanitari non psicologi. Per esigenza scientifica, e per conseguente necessità etica, si impone l’esigenza di considerare importante anche l’aspetto psicologico dell’utente/paziente per predire come reagirà all’intervento sanitario e alla sua compliance.
Il nuovo approccio che include le nuove acquisizioni scientifiche richiede necessariamente la definizione di nuove linee guida e/o protocolli terapeutici perché la comunicazione professionista-utente deve essere intesa come nuova “variabile” che influenza i risultati clinici.

Data la natura dinamica e bidirezionale della comunicazione il nuovo approccio comunicativo che integra gli aggiornamenti scientifici menzionati poco sopra, ha almeno due destinatari principali: gli operatori sanitari e gli utenti oggetto dell’intervento sanitario.
Per quanto riguarda gli operatori vi è l’importanza strategica di formare professionisti preparati sia sulle competenze concettuali che operative per erogare una comunicazione positiva finalizzata a contrastare il potenziale stato emotivo negativo dell’utente.

Includere nelle linee guida e nei protocolli questo “impegno” da parte dell’operatore sanitario non significa naturalmente che il professionista deve far ridere l’utente ne deve indurlo a sottovalutare i rischi che fanno parte del trattamento terapeutico, significa presentare con oggettività i vantaggi e gli svantaggi del trattamento proposto in maniera empatica e compassionevole.

Proprio perché non si può valutare sempre lo stile cognitivo, emotivo e motivazione dell’utente ad ogni intervento sanitario è bene considerare nella definizione delle nuove linee guida e protocolli la possibilità che esso sia in una modalità pessimistica e/o emozionalmente negativa (cosa non infrequente nel contesto in cui si presenta generalmente l’utente/paziente).

Un protocollo efficace dovrebbe sempre considerare l’ipotesi peggiore, quella che prevede che l’utente sia in uno stato emozionale negativo con la conseguente azione vagale antiinfiammatoria inibita. Questo ragionamento andrebbe strategicamente considerato soprattutto in alcuni contesti quali il settore oncologico, cardiologico ed immunologico o comunque dove gli esiti della bassa compliance terapeutica può condurre velocemente a risultati drammatici.
Anche se l’argomento richiesto richiederebbe uno spazio adeguato per trattare anche questo aspetto fondamentale è possibile accennare al fatto che esistono tecniche finalizzate ad aumentare la frequenza del Flow, la respirazione diaframmatica e la meditazione (Agnoletti, 2013, 2015; Fredrickson et al., 2008) e che quindi sia nel breve che nel lungo termine conducono ad un atteggiamento più ottimista oltre che più salubre e ad una conseguente comunicazione professionale meno polarizzata sugli aspetti negativi.
Relativamente gli utenti è chiaro che essi fanno parte di una parte meno controllabile del processo comunicativo ma proprio per questo motivo occorre enfatizzare il ruolo strategico dell’operatore sanitario per facilitare più possibile lo stabilirsi di una alleanza terapeutica sufficiente a rendere efficace l’intervento/trattamento.

Ipersempificando, a solo scopo didattico, se si ammettono due stili emotivi di base, ottimista e pessimista, che possono essere assunti da ciascun attore comunicativo (il professionista e l’utente), ciò che dovrebbe evitare il protocollo dovrebbe essere la combinazione pessimista-pessimista investendo in una formazione mirata agli operatori sanitari.
Nel caso la procedura sanitaria riuscisse ad includere anche l’analisi del profilo psicologico (cognitivo-emotivo-motivazionale) dell’utente si aprirebbe la possibilità di identificare specifici esercizi da consigliare ai destinatari del trattamento sanitario per migliorare la loro condizione psicofisica ed essere più efficaci nella compliance terapeutica.

Questi esercizi psico-fisici sono stati ben identificati dalla letteratura scientifica e si possono avvalere anche di procedure che includono sistemi biofeedback poco o del tutto non invasivi.
In sintesi abbiamo visto come la componente empatica e compassionevole espressa dai professionisti sanitari, finalizzata a favorire aspettative positive da parte del paziente, deve far parte dei nuovi strumenti metodologici integrati nelle linee guida e/o nei protocolli in dotazione al professionista sanitario.

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*Nel presente scritto verrà utilizzato il termine “utente” e “paziente” in modo pressochè interscambiabile.