Gravi profili di colpa professionale per un’Ostetrica. Errori e omissioni commessi in violazione dei propri doveri istituzionali

Avv. Angelo Russo
Avvocato Cassazionista,
Diritto Civile,
Diritto Amministrativo,
Diritto Sanitario,
Catania

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Corte di Cassazione, sez. IV penale, sentenza 30 gennaio – 20 giugno 2019, n. 27539

IL FATTO

La Corte di appello di Salerno confermava la sentenza del Tribunale di Salerno del 16 luglio 2015, con cui G.F. era stata condannata alla pena, condizionalmente sospesa, di anni uno e mesi nove di reclusione in relazione a reato di cui all’art. 589 c.p. (omicidio a carico di G.F., in qualità di ostetrica, per colpa consistita in imprudenza, negligenza e imperizia, della morte del feto partorito da R.R.).

Con la sentenza di primo grado, il Tribunale di Salerno aveva affermato la responsabilità dell’imputata sulla base di sommarie informazioni testimoniali, acquisite col consenso delle parti delle risultanze della cartella clinica relativa al ricovero della paziente, delle dichiarazioni tecniche dei consulenti del pubblico ministero e delle difese, dei periti nominati dal Tribunale e delle spontanee dichiarazioni dell’originario coimputato Dott. V. (assolto dall’originaria imputazione di aver cagionato la morte del feto mediante la manovra di Kristeller) non valutando l’opportunità di un taglio cesareo o la tempestiva applicazione del forcipe o della ventosa.

R.R. era ricoverata presso la clinica (omissis) alle ore 13.30 dell’8 novembre 2008 a seguito della rottura del sacco amniotico e sottoposta ad un tracciato cardiotocografico, eseguito dal medico di turno, Dott. S. , che rilevava l’assenza di contrazioni e di dilatazione del collo dell’utero.

Alle ore 15.30, R.R. era trasferita in sala travaglio e sottoposta a un nuovo tracciato, con travaglio che, ad avviso dell’ostetrica G.F. che la assisteva, procedeva lentamente, in quanto la dilatazione del collo dell’utero era di cm. 3-4.

Alle ore 18.20, la paziente era trasferita in sala parto, dove, su suggerimento di G.F., le veniva praticata l’anestesia epidurale per i forti dolori, nel frattempo sopraggiunti.

Alle ore 18.40, il Dott. V., non riuscendo a rilevare con lo stetoscopio ostetrico il battito cardiaco, sollecitava G.F. a praticare un nuovo esame cardiotocografico con un apparecchio prelevato all’esterno della sala parto e che, secondo quanto riferito dall’ostetrica, non registrava alcun battito.

A questo punto, il ginecologo praticava la manovra di Kristeller e, dopo tre spinte espulsive, il feto era estratto dall’ostetrica alle ore 19.15 e affidato alle cure del pediatra e dell’anestesista rianimatore, che constatava l’assenza di battito cardiaco, della respirazione, di riflessi e di movimenti.

In considerazione delle risultanze dell’esame autoptico ed istopatologico, i consulenti concordavano nell’affermare che il feto non aveva mai respirato e che, quindi, era nato morto per asfissia perinatale.

Secondo i consulenti del pubblico ministero e della difesa la marcata congestione degli organi, evidenziata dall’esame istologico, non si era determinata in pochi minuti e la sofferenza fetale doveva risalire almeno a trenta minuti prima dell’exitus avvenuto alle ore 19.15.

Se la sofferenza fetale fosse stata diagnosticata in tempo utile, il ricorso a un taglio cesareo o alla ventosa ostetrica, ricorrendone le relative condizioni di utilizzo, ne avrebbe impedito la morte.

Il Tribunale aveva ravvisato gravi profili di colpa professionale per negligenza e imperizia nella condotta di G.F., addetta all’assistenza della partoriente e al controllo delle fasi di travaglio.

Le era addebitato, in particolare, il mancato espletamento dei necessari monitoraggi cardiotocografici, soprattutto in corrispondenza delle maggiori contrazioni provocate dall’ossitocina e, quantomeno dalle ore 18.20, in coincidenza col trasferimento della paziente in sala parto per l’anestesia peridurale.

Benché presente in sala parto, l’ostetrica proseguiva le stimolazioni manuali per indurre la dilatazione del collo dell’utero, tranquillizzando due volte il ginecologo riguardo l’andamento lento ma regolare del travaglio, senza più rilevare il battito fetale.

Il mancato rilievo del battito cardiaco non consentiva di scoprire la sofferenza fetale già in atto e l’omessa comunicazione al ginecologo della complicanza sopravvenuta impedivano l’adozione delle manovre urgenti e indispensabili per scongiurare la morte in utero del feto.

I giudici di primo grado escludevano che il tracciato delle ore 18.45, dal quale emergeva una situazione di pieno benessere fetale, potesse appartenere a R.R., perché quest’ultima sosteneva che non era stato eseguito.

La Corte di appello aveva confermato il giudizio di responsabilità di G.F., rilevando che l’omesso monitoraggio fetale non consentiva di rilevare la sofferenza in atto e provocava la morte del feto per asfissia perinatale.

Nella sentenza impugnata si è osservato che era irrilevante stabilire le cause della sofferenza fetale, essendo stato accertato che non si trattava di un evento acuto e immediato, bensì di una situazione sopravvenuta nel corso del travaglio, protrattasi per non meno di trenta minuti.

L’anticipazione alle ore 18.45 dei primi segni di sofferenza fetale consentiva di affermare che si versava in un’ipotesi di gravidanza fisiologica e che non sussistevano malformazioni o patologie congenite del feto.

Per tale ragione, una corretta rilevazione del battito cardiaco fetale (metodo in uso nella pratica clinica ed alternativa alla valutazione del liquido amniotico) nel periodo di circa trenta minuti in cui il feto metteva in atto i meccanismi di compenso ed una precisa diagnosi della condizione di rischio che si stava determinando avrebbero consentito di intervenire, scongiurando la morte del feto mediante un taglio cesareo o la ventosa ostetrica.

Durante tale arco temporale, il Dott. V. non era materialmente sempre presente in sala parto, poiché impegnato in reparto; la sorveglianza era rimessa all’ostetrica, il cui compito non era limitato alle manovre di stimolazione manuale; il Dott. V. riceveva plurime rassicurazioni da quest’ultima circa lo stato della dilatazione uterina e l’evoluzione fisiologica della fase precedente all’espulsione.

La Corte territoriale, pertanto, ha evidenziato il nesso causale tra l’errato o non adeguato monitoraggio del benessere fetale, che ha determinato il tardivo intervento del ginecologo, e il decesso del feto per fenomeno asfittico.

La presenza di altri operatori sanitari in sala parto non dispensava l’ostetrica dalla gestione della paziente, avendo il suo ruolo assunto maggiore rilevanza con l’introduzione del D.M. n. 740 del 1994, che definiva il profilo professionale dell’ostetrica, ampliando i suoi compiti di assistenza alla gravidanza e al parto, e con l’approvazione del Regolamento per l’esercizio professionale dell’ostetrica, approvato dal Consiglio Superiore di Sanità il 10 febbraio 2000.

G.F. non poteva ritenersi esonerata dalla gestione e dal monitoraggio del travaglio in ragione della presenza del ginecologo e della presenza del Dott. Ga., le cui competenze erano limitate all’anestesia.

La Corte salernitana aveva escluso l’operatività del c.d. principio dell’affidamento, poiché G.F. versava in ipotesi di colpa per violazione di norme precauzionali o per omissione di determinate condotte, confidando che altri, succedendo nella posizione di garanzia, eliminassero la violazione o ponessero rimedio all’omissione.

L’ostetrica aveva preso in carico alle ore 15.30 la gestione del travaglio, continuando ad assistere la paziente in sala travaglio e in sala parto, e non poteva limitarsi a praticare stimolazioni manuali, ma avrebbe dovuto monitorarla continuamente, assicurandosi con l’esecuzione corretta e ripetuta dei CTG dell’andamento delle contrazioni e della stabilità del benessere del feto.

La somministrazione del farmaco per l’induzione medica del travaglio, che stimolando le contrazioni uterine poteva comportare una situazione di spasmo del muscolo uterino con conseguente ipossia fetale e asfissia.

I periti riscontravano che il secondo tracciato cardiotografico delle ore 15.53 presentava un’insolita unica contrazione uterina, poiché in tale arco temporale la dilatazione del collo dell’utero passava da 2 a 5/6 cm. e la testa si incanalava bene nel bacino materno.

Altra anomalia derivava dalla mancanza di traccia nel CTG dei movimenti materni necessariamente provocati dall’esplorazione vaginale compiuta da G.F.

Il terzo tracciato delle ore 17.44 non registrava attività contrattile proprio mentre la paziente, alla quale era stata somministrata l’ossitocina, entrava in una fase di travaglio di parto molto rapido.

I due tracciati, pertanto, mostravano chiare anomalie, perché non registravano contrazioni uterine, che sicuramente erano presenti.

Ciò non poteva essere ricondotto a un cattivo funzionamento degli apparecchi, i quali erano diversi tra loro, anche perché, in caso contrario, non avrebbero rilevato il battito fetale.

Tali anomalie lasciavano ipotizzare una scorretta e superficiale esecuzione dei tracciati e, nello specifico, un errore tecnico dell’ostetrica nel posizionamento delle fasce del tocodinamometro.

Il quarto tracciato delle ore 19.07 mostrava anomalie indicative della sua non appartenenza al feto del piccolo, che sarebbe nato morto dopo appena quattro minuti.

Il ginecologo non avrebbe avuto interesse a sostituire il quarto tracciato per la ragione che il Dott. V. non aveva mai sostenuto di avere eseguito personalmente tale esame, non rientrante nelle sue competenze professionali.

I MOTIVI DI RICORSO

  1. F. ricorreva per Cassazione avverso la sentenza della Corte di appello, lamentando:

1) Violazione di legge in riferimento all’errata qualificazione giuridica della fattispecie delittuosa ascritta all’imputata quale omicidio colposo ex art. 589 c.p. in luogo del reato di aborto colposo di cui alla L. n. 194 del 1978, art. 17.

La ricorrente precisava che, nella medesima sentenza impugnata, era stato enunciato il dato incontrovertibile della morte in utero del feto, che non aveva mai respirato autonomamente.

Il feto, soggetto giuridico meritevole di tutela, non è, tuttavia, una persona, nel significato assunto nel diritto positivo sicchè la nascita del feto si realizza esclusivamente con la fuoriuscita dall’alveo materno e col compimento di un atto respiratorio, accertabile con la docimasia polmonare.

2) Violazione di legge e vizio di motivazione in relazione alle ragioni della presunta incidenza causale della condotta di G.F. nella produzione del delitto colposo.

La ricorrente sosteneva che non poteva sostenersi la tesi della spettanza esclusiva del monitoraggio del benessere del nascituro in capo a G. F., per cui l’attività di vigilanza sulla partoriente e sul feto garantita dai colleghi sarebbe irrilevante.

G.F. non poteva porre ulteriormente a repentaglio la sopravvivenza del feto e interrompere il proprio impellente intervento, sostituendo i sanitari che si alternavano nel monitoraggio continuo dei parametri vitali del nascituro e di R.R. .

La responsabilità di ciascun componente di un’equipe medica doveva essere collegata, quindi, alle concrete mansioni assegnate a ciascuno.

La tesi affermata nella sentenza impugnata della riconducibilità all’ostetricia dell’omesso controllo del benessere del feto durante il travaglio, a prescindere dalla presenza di altre figure professionali prefigurava un’inammissibile sorta di responsabilità oggettiva, contrastante con i principi dell’ordinamento.

LA DECISIONE DELLA CORTE DI CASSAZIONE

I motivi di ricorso sono rigettati.

In particolare, la Corte non condivide la tesi difensiva secondo la quale, al momento dell’estrazione del feto dall’utero, essendo il medesimo già senza vita, il reato doveva essere riqualificato in aborto colposo e la correlata tesi che il concetto di persona non può ricomprendere il feto.

La Suprema Corte, invero, sottolinea che la condotta di procurato aborto, prevista dall’art. 19 L. 22 maggio 1978, n. 194, si realizza in un momento precedente il distacco del feto dall’utero materno.

La condotta prevista dall’art. 578 c.p. si realizza invece dal momento del distacco del feto dall’utero materno, durante il parto se si tratta di un feto o immediatamente dopo il parto se si tratta di un neonato.

Di conseguenza, qualora la condotta diretta a sopprimere il prodotto del concepimento sia posta in essere dopo il distacco, naturale o indotto, del feto dall’utero materno, il fatto, in assenza dell’elemento specializzante delle condizioni di abbandono materiale e morale della madre, previsto dall’art. 578 c.p., configura il delitto di omicidio volontario di cui all’art. 575 c.p. e art. 577 c.p., n. 1.

La Corte di Cassazione, per ciò che concerne l’accertamento della responsabilità penale, precisa che tutti i consulenti avevano acclarato che il feto era nato morto in utero e che la morte era dovuta a sofferenza fetale ipossica sopravvenuta, che conduceva il piccolo all’asfissia perinatale o intra partum, escludendo ogni ipotesi alternativa del decorso causale.

Trattavasi, peraltro, di una situazione di sofferenza sopraggiunta nel corso del travaglio, protrattasi per non meno di trenta minuti.

La responsabilità di G.F., peraltro, doveva ritenersi accertata sulla base delle seguenti considerazioni:

– L’assenza di una tempestiva rilevazione della sofferenza asfittica, circostanza che avrebbe imposto di accelerare al massimo la fase espulsiva e l’estrazione del feto.

– Il mancato espletamento dei necessari monitoraggi cardiotocografici, soprattutto in corrispondenza delle maggiori contrazioni provocate dalla somministrazione dell’ossitocina, quantomeno, a partire dalle ore 18.20.

– La scorretta esecuzione del secondo e del terzo tracciato (errore tecnico nel posizionamento delle fasce del tocodinamometro).

– Il rilievo per cui la mancata o scorretta esecuzione dei tracciati non consentiva la rilevazione del battito cardiaco nel periodo in cui il feto stava mettendo in atto i meccanismi di compenso, precludendo così la possibilità di intervenire scongiurando la morte del feto mediante un taglio cesareo o la ventosa ostetrica (qualora la testa del bambino fosse già profondamente impegnata nel bacino materno).

– Le erronee rassicurazioni formulate al ginecologo Dott. V. sul regolare andamento del travaglio da parte dell’imputata nonostante la prosecuzione della sofferenza fetale per non meno di 30 minuti.

– L’impossibilità di riversare le responsabilità a carico di altri soggetti presenti in sala parto.

Secondo quanto emerso dalla documentazione sanitaria e dalle indicazioni della medesima paziente, peraltro, la Suprema Corte rimarca la natura congetturale delle tesi difensive della nascita di problematiche risalenti a trenta minuti prima dell’espulsione del feto, dell’esecuzione di manovre impeditive dei controlli cardiotocografici o di un’ipossia verificatasi negli ultimi quattro minuti antecedenti all’estrazione del feto nato morto.

La Corte di Cassazione, sul punto, sottolinea la non delegabilità delle funzioni tipiche dell’ostetrica in sala parto dovendosi escludere la possibilità dell’ostetrica di far valere il principio dell’affidamento, correttamente richiamando la giurisprudenza di questa Corte, secondo cui in tema di responsabilità medica, l’obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell’equipe medica concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, in quanto tali rilevabili con l’ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio.

La posizione di garanzia rivestita dall’ostetrica, d’altronde, è ricavabile dallo statuto regolamentare della sua figura professionale (la Direttiva 80/155/CE del 21 gennaio 1980, il D.Lgs. n. 2016 del 2007, il Regolamento per l’esercizio professionale della professione di ostetrica approvato dal Consiglio Superiore di Sanità il 10 febbraio 2000 e il D.M. Sanità n. 740 del 1994).

In base a tale coacervo normativo, l’ostetrica, tra i vari compiti, deve:

  1. a) accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza normale;
  2. b) effettuare gli esami necessari al controllo dell’evoluzione della gravidanza normale;
  3. c) attenersi ai protocolli previsti per il monitoraggio della gravidanza fisiologica;
  4. d) individuare le situazioni potenzialmente patologiche che richiedono intervento medico, adottando, ove occorrono, le eventuali misure di emergenza indifferibile;
  5. e) valutare eventuali anomalie dei tracciati e darne comunicazione ai sanitario.

Nel caso di specie – prosegue l’iter motivazionale della Corte – risulta provato che l’ostetrica, in conseguenza degli errori e delle omissioni precedenti commessi in violazione dei propri doveri istituzionali, non aveva sollecitato l’attenzione del Dott. V., il quale, se avesse conosciuto tempestivamente la situazione di sofferenza fetale, sarebbe potuto intervenire tempestivamente, scongiurando il verificarsi dell’evento letale.