Dott. Robero Urso
Ortopedico Traumatologo,
Ospedale Maggiore, Bologna
Abstract: Generalmente, la grave distorsione di gomito o, ancor peggio, la sua lussazione sono da considerare situazioni di elevata gravità che facilmente portano a spiacevoli conseguenze, quali, ad esempio, la recidiva della lussazione stessa, data dall’instabilità articolare per lesione dei legamenti collaterali, mediale e laterale.
Questo problema può rendersi ancora più grave e complesso da risolvere in caso il gomito abbia subito un trauma tale da determinare una situazione che, in campo medico, viene definita la ‘triade terribile’.
In questo compendio, viene descritta una tecnica chirurgica (fig.1) che ha l’obiettivo di by-passare i classici interventi di ricostruzione legamentosa contemporanei alla ricostruzione ossea con mezzi di sintesi, approcci chirurgici che inevitabilmente possono portare a rigidità della articolazione.
Abstract: Generally, severe elbow sprain or, even worse, its dislocation are to be considered highly serious situations that easily lead to unpleasant consequences, such as, for example, the recurrence of the dislocation itself, given by joint instability due to injury to the collateral, medial and lateral ligaments.
This problem can become even more serious and complex to resolve if the elbow has suffered such trauma as to determine a situation that, in the medical field, is called the ‘terrible triad’.
In this compendium, a surgical technique is described (fig. 1) that has the objective of bypassing the classic ligament reconstruction interventions contemporary with bone reconstruction with synthesis means, surgical approaches that can inevitably lead to joint stiffness.
Spesso capita di sentir raccontare dalle persone di episodi di lussazione di spalla, ma molto meno di episodi di lussazione del gomito; questo per un motivo molto semplice: i traumi ad alta energia, soprattutto quelli sportivi, coinvolgono più frequentemente la spalla rispetto al gomito, in una percentuale dello 0,06% del totale annuo di tutti i traumi ad alta energia.
La lussazione del gomito è più rara, ma, tuttavia, non meno grave e pericolosa per i problemi sia immediati che futuri a cui può portare. Questa lesione è rappresentata da una fuoriuscita dell’omero distale dall’alloggiamento dell’ulna prossimale. La lussazione ha sempre una origine traumatica, ma diventa abituale nel caso che la stessa prima lussazione non venga immediatamente trattata in modo adeguato.
In questa sessione vogliamo descrivere quel tipo di lussazione che, per la sua particolarità può determinare delle complicanze gravissime, se non trattata in modo idoneo: stiamo parlando della cosiddetta “Triade Terribile”.
Perché viene definita “Triade”? Perché alla lussazione dell’omero fuori dall’alloggiamento dell’ulna si associa la frattura del capitello radiale e la frattura della coronoide.
Chi per primo definì questo gruppo di 3 lesioni? Hotchkiss, nel 1966, che descrisse una lesione complessa al gomito che includeva la lussazione del gomito, la frattura del capitello radiale e la frattura del processo della coronoide.
Se alla lussazione articolare concomita anche una frattura, quale quella dell’omero, dell’ulna o del radio, la lesione viene ridefinita come frattura-lussazione ad alta complessità. E oltre alla porzione ossea non vanno dimenticate le lesioni del legamento collaterale mediale e del legamento collaterale laterale che determinano la totale instabilità dell’articolazione del gomito.
L’argomento è tanto interessante quanto complesso nella sua interezza: le classificazioni delle varie lesioni sono molteplici e le più usate, negli ultimi anni, sono la classificazione di O’Driscoll per le lesioni della coronoide (2003) e la classificazione di Morrey per il capitello radiale.
Classificazione di O’Driscoll:
Tipo I: frattura all’apice della coronoide, solitamente successiva alla lussazione del gomito. (con 2 sottotipi, a seconda della dimensione dei frammenti: Tipo I/a presenta frammenti ≤ 2 mm, Tipo I/b i frammenti sono > 2 mm).
Tipo II: frattura anteromediale con orientamento obliquo.
Tipo III: frattura alla base del processo della coronoide
Classificazione di Morrey-Broberg
Tipo I: spostamento del frammento inferiore a 2 mm
Tipo II: spostamento che coinvolge il 30% della superficie articolare del capitello
Tipo III: comminuzione della frattura
Tipo IV: tutti e 3 i tipi con concomitante lussazione del gomito.
Come detto, questa lesione porta a sintomi e segni clinici che sono caratteristici: grave deformità del gomito, impotenza funzionale completa, dolore estremamente elevato, possibilità di deficit neurologici e circolatori. Vi è l’impossibilità a qualsiasi uso dell’arto superiore e, a questa clinica estremamente eclatante, si associano edema ed ecchimosi diffuse.
Gestione: In urgenza si esegue sempre un esame radiologico che evidenzierà la fuoriuscita dell’omero distale dalla sua sede ulnare. Sarà, poi, compito dell’ortopedico, sempre in condizioni d’urgenza, eseguire le dovute manovre per riportare l’articolazione al suo stato originario, rimettendo l’omero nella sua sede.
Questa manovra va eseguita subito dopo l’esame radiografico, ricordando che l’eccessiva permanenza fuori dalla sua sede dell’ulna potrebbe determinare deficit, sia di tipo vascolare che neurologico.
Una volta ridotta la lussazione, si posizionerà una valva gessata con angolazione >90°, onde evitare che possa verificarsi un’estensione del gomito che provocherebbe una nuova lussazione.
Un esame TAC, eseguito dopo tali manovre, darà un’immagine esatta del danno subìto dall’articolazione del gomito.
Quale trattamento?
Si esegue la valutazione della frattura del capitello radiale che, a seconda della sua classificazione, si deciderà se trattare con una osteosintesi con mini-viti cannulate o placca da ricostruzione; nel caso che la lesione sia comminuta si procederà alla sostituzione del capitello con una protesi.
In seguito si valuta l’entità della lesione del legamento collaterale laterale e la frattura del processo della coronoide che nella maggior parte dei casi dovrà essere riparata.
Nei casi ad alta complessità si deve pensare, anche, ad una riparazione del legamento collaterale mediale che servirà a garantire una completa stabilità del gomito.
Case report 1:
Donna, anni 74: una grave instabilità di gomito post-traumatica, trattata inizialmente con un fissatore esterno articolato. Tale scelta non ha dato alcun risultato a causa dell’ingombro e della limitazione funzionale che permetteva solo la flesso-estensione del gomito.
Successivo intervento di rimozione del mezzo di sintesi e intervento chirurgico con accesso laterale al gomito dove è stato impiantato un fissatore interno di gomito.
Da come si può vedere dagli Rx di controllo, a livello dei condili omerali viene infibulata una staffa (fig.2) che, attraverso la guida inserita all’ulna prossimale, creerà la neo-articolazione, permettendo la flessione dell’ulna sull’omero e mantenendo la prono-supinazione (fig.2/A). Si veda nella figura 3, come, il giorno dopo l’intervento, la paziente già poteva mobilizzare il gomito senza timore di un’eventuale fuoriuscita dell’ulna dalla sua sede.
Case report 2:
Giovane uomo: grave trauma con lussazione del gomito, in cui si associavano la frattura della coronoide, la frattura del capitello radiale con presenza di frammento articolare e la totale instabilità in varo-valgo del gomito. (fig.4)
Tale lesione viene chiamata ‘Triade terribile’.
Come primo approccio chirurgico, si è provveduto ad intervenire, tramite una via di accesso mediale trans-epitrocleare con isolamento del nervo radiale, per ridurre e sintetizzare la frattura della coronoide, previo accurato lavaggio articolare e asportazione dei frustoli ossei endo-articolari. (fig.5)
In un secondo tempo, attraverso una via laterale al gomito, si è sostituito il capitello radiale fratturato con una protesi del capitello e, per ridare una stabilità completa alla articolazione del gomito, si è impiantato una fissatore interno di gomito.
Si veda nella figura 6 l’immagine radiografica in varo-valgo del gomito nella proiezione antero-posteriore che mostra la totale instabilità articolare.
Dopo il posizionamento del fissatore interno in questa ‘triade terribile’, il gomito ha recuperato la sua stabilità, in modo tale da permettere alla paziente di essere avviata alla rieducazione funzionale dopo pochi giorni dall’intervento.
Bibliografia
-L. Ricciardi, Il trattamento delle fratture con il fissatore esterno di Hoffmann
Watson-Jones “Fratture e lussazioni: trattamento incruento delle fratture”, vol.1: cap. 14, 1988 Piccin Editore
-Watson-Jones: “Fratture e lussazioni: Lesioni esposte ed infette delle ossa e delle articolazioni”, vol.1: cap 17, 1988 Piccin Editore
-James H. Carson: “Damage Control Orthopedics – When and Why”; The journal of Lancaster general Hospital, Fall 2007, vol.2-n.3
-Tom R. Norris; Spalla e gomito, American Academy oh orthopaedic Surgeon
-Frank H. Netter; Atlante di anatomia, fisiopatologia e clinica,
-S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk; La riabilitazione in ortopedia.
-I.A. Kapandji; Fisiologia Articolare
-Watson-Jones; Fratture e Lussazioni
-E.V. Graig; Ortopedia Clinica
