L’Infermiere e l’Ostetrica/o: il limite delle proprie competenze

1.Inquadramento professionale.

1.1.Definizioni.

Per la migliore comprensione delle riflessioni che seguiranno, è utile definire le professioni sanitarie di Ostetrica e di Infermiere alla luce dei rispettivi Codici deontologici, nonché dell’Infermiere pediatrico. Di seguito sono delineate alcune delle principali responsabilità professionali.

L’Ostetrica/o:

• è il professionista sanitario abilitato e responsabile dell’assistenza ostetrica, ginecologica e neonatale; la sua attività si fonda sulla libertà e l’indipendenza della professione;
• tutela la dignità e promuove la salute femminile in ogni età, individuando situazioni di fragilità, disagio, privazione e violenza, fornendo adeguato supporto e garantendo la segnalazione alle autorità preposte, per quanto di sua competenza. L’ostetrica/o promuove e si impegna a garantire la continuità assistenziale accompagnando e prendendosi cura della donna, della coppia, del nascituro durante la gravidanza, il travaglio, il parto ed il puerperio, al fine di garantire una salute globale degli assistiti;
• garantisce cure appropriate al neonato favorendo i processi fisiologici di adattamento alla vita post-natale. Con il consenso della persona interessata, l’ostetrica promuove le tecniche di contenimento del dolore nella donna e nel neonato per quanto di sua competenza attraverso una scelta clinicamente ed eticamente appropriata;
• favorisce l’attaccamento precoce madre/padre e bambino, promuove l’allattamento al seno e supporta il ruolo genitoriale;
• favorisce una informazione corretta e appropriata scientificamente validata sulla donazione/raccolta di materiale biologico ai fini terapeutici e di ricerca, per mettere la donna/coppia nelle condizioni di poter fare una scelta consapevole. L’ostetrica/o promuove e sostiene la raccolta e la conservazione allogenica del sangue cordonale per la donazione solidale;
• prende parte alla pianificazione dei percorsi diagnostico-terapeutici dell’area ostetrico-ginecologica e neonatale ed attua i relativi programmi di prevenzione, assistenza/cura e riabilitazione.

L’Infermiere:

• è il professionista sanitario, iscritto all’Ordine delle Professioni Infermieristiche, che agisce in modo consapevole, autonomo e responsabile. È sostenuto da un insieme di valori e di saperi scientifici. Si pone come agente attivo nel contesto sociale a cui appartiene e in cui esercita, promuovendo la cultura del prendersi cura e della sicurezza;
• orienta il suo agire al bene della persona, della famiglia e della collettività. Le sue azioni si realizzano e si sviluppano nell’ambito della pratica clinica, dell’organizzazione, dell’educazione e della ricerca. Nell’agire professionale l’Infermiere stabilisce una relazione di cura, utilizzando anche l’ascolto e il dialogo. Si fa garante che la persona assistita non sia mai lasciata in abbandono coinvolgendo, con il consenso dell’interessato, le sue figure di riferimento, nonché le altre figure professionali e istituzionali. Il tempo di relazione è tempo di cura;
• promuove la cultura della salute favorendo stili di vita sani e la tutela ambientale nell’ottica dei determinanti della salute, della riduzione delle disuguaglianze e progettando specifici interventi educativi e informativi a singoli, gruppi e collettività. Nel percorso di cura l’Infermiere valorizza e accoglie il contributo della persona, il suo punto di vista e le sue emozioni e facilita l’espressione della sofferenza;
• informa, coinvolge, educa e supporta l’interessato e con il suo libero consenso, le persone di riferimento, per favorire l’adesione al percorso di cura e per valutare e attivare le risorse disponibili;
• previene, rileva e documenta il dolore dell’assistito durante il percorso di cura. Si adopera, applicando le buone pratiche per la gestione del dolore e dei sintomi a esso correlati, nel rispetto delle volontà della persona;
• presta assistenza infermieristica fino al termine della vita della persona assistita. Riconosce l’importanza del gesto assistenziale, della pianificazione condivisa delle cure, della palliazione, del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale e spirituale;
• sostiene i familiari e le persone di riferimento della persona assistita nell’evoluzione finale della malattia, nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto;
• favorisce l’informazione sulla donazione di sangue, tessuti e organi quale atto di solidarietà; educa e sostiene le persone coinvolte nel donare e nel ricevere;
• ai diversi livelli di responsabilità assistenziale, gestionale e formativa, partecipa e contribuisce alle scelte dell’organizzazione, alla definizione dei modelli assistenziali, formativi e organizzativi, all’equa allocazione delle risorse e alla valorizzazione della funzione infermieristica e del ruolo professionale;
• partecipa al governo clinico, promuove le migliori condizioni di sicurezza della persona assistita, fa propri i percorsi di prevenzione e gestione del rischio, anche infettivo, e aderisce fattivamente alle procedure operative, alle metodologie di analisi degli eventi accaduti e alle modalità di informazione alle persone coinvolte.

L’infermiere pediatrico:

• si pone in un piano di collaborazione con l’Ostetrica, durante la visita domiciliare, per l’ascolto dei genitori, la promozione ed il sostegno dell’empowerment, la cura e l’assistenza alla mamma e al neonato;
• è la figura responsabile della gestione e della valutazione dei bisogni assistenziali del bambino ed è di fondamentale importanza per le attività di partecipazione ad iniziative di prevenzione e ad interventi di educazione sanitaria, (non solo di assistenza diretta al bambino e/o ai suoi genitori);
• informa la madre circa le pratiche di cura del neonato (cambio pannolino, primo bagnetto, posizioni più idonee per tenere i neonati in braccio o durante il sonno, e sugli stimoli adeguati all’età) e condivide con la donna dubbi e preoccupazioni legati alla relazione con il nuovo nato (sonno, pianto, alimentazione);
• facilita momenti di riposo per la mamma, nel rispetto delle scelte individuali e culturali del nucleo familiare che ne fa richiesta; informa e educa le famiglie sul piano vaccinale;
• fornisce sostegno e assistenza al neonato al fine di promuovere la fisiologia dell’adattamento postnatale, l’allattamento al seno, la relazione e il benessere della famiglia;
• salvaguarda la relazione tra genitori e bambino, ottenibile promuovendo l’interazione attraverso il baby massage; programma un piano di assistenza caratterizzato dalla personalizzazione e dalla continuità degli interventi in cui si tenga conto degli orientamenti e delle preferenze della donna e che sia effettuato da operatori integrati tra loro;
• educa i genitori nella preparazione di latte artificiale per garantire che ciò avvenga nel modo più sicuro possibile in caso di mancato allattamento al seno; informa e consiglia i genitori per consentire loro di valutare le condizioni generali del loro bambino, identificare segni e sintomi di problemi di salute comuni osservati nei bambini e contattare un operatore sanitario e/o il Pediatra di libera scelta, se necessario;
• presta attenzione ai fattori di rischio e ai segni e ai sintomi di violenza;
• valuta, ad ogni controllo: la vitalità; l’attività motoria; la postura; la qualità dello stato di allerta; il ritmo sonno-veglia; il peso (calo ponderale); lo stato di idratazione; l’adeguatezza dell’apporto calorico; la capacità di alimentarsi; la tranquillità; il pianto e la consolabilità; l’ittero; le alterazioni cutanee; il colorito cutaneo; il respiro; l’ attività cardiaca; la temperatura; le condizioni ambientali; il comportamento (sguardo, ascolto, mimica globale dell’attenzione); la cura degli occhi; il cordone ombelicale (i genitori vanno informati su come mantenere il cordone ombelicale pulito e asciutto e che gli antisettici non vanno usati di routine);
• informa circa l’igiene della cute e sugli agenti detergenti che non dovrebbero essere aggiunti all’acqua del bagno del bambino, né tantomeno usare lozioni o salviette medicate; favorisce il contatto pelle a pelle; valuta la poppata; garantisce la precoce presa in carico del neonato da parte del pediatra di libera scelta; informa su come prendersi cura del bambino e li aiuta a comprenderne il linguaggio; informa i genitori sui determinanti di salute: vaccinazioni, fumo, alcool, lettura, musica in culla, trasporto in auto in sicurezza, incidenti domestici, posizione in culla; favorire un primo esame completo del bambino dal Pediatra di libera scelta.

1.2 Brevi cenni sull’evoluzione della legislazione in materia di professioni sanitarie.

La Legge n. 24 dell’8 marzo 2017, denominata anche Legge Gelli-Bianco dal nome dei relatori, recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”,  modifica la normativa previgente in tema di “colpa sanitaria” attraverso una innovazione della materia della “sicurezza della cura” con specifico riferimento alle linee guida giacché dell’osservanza delle stesse, secondo la nuova disciplina legislativa, si terrà conto in sede di valutazione della condotta dei professionisti sanitari in ambito penale e in ambito civile.

Si è infatti statuito all’art. 5 della legge che “gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della Salute, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali”.

Una delle definizioni di linee guida più utilizzata è costituita da quella elaborata dall’Istitute of Medicine del 1992, secondo cui esse sono delle “raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti,con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche” (LohrK.N., 1992).

Alla luce dei chiarimenti ministeriali, la FNOPO ha posto celermente in essere una serie di iniziative con il precipuo scopo di non far escludere la professionalità ostetrica dal novero delle professioni sanitarie con una propria società iscritta nell’elenco ministeriale e abilitata quindi a poter elaborare linee guida.

In sostanza la FNOPO, in virtù della normativa di riferimento, fornisce ogni garanzia di affidabilità – la cui dimostrazione è invece espressamente richiesta alle società scientifiche – e ha i requisiti per emanare linee guida per la professione ostetrica in materia di buone pratiche clinico-assistenziali con la finalità di assicurare la più efficiente assistenza ostetrica e neonatale avendo quale oggetto istituzionale la promozione scientifico-culturale della professione sanitaria e, di riflesso, la tutela della sicurezza e della cura/assistenza alla persona.

TRIAGE IN PRONTO SOCCORSO OSTETRICO

Dopo quasi 20 anni dall’emanazione delle prime Linee Guida sul triage intraospedaliero, i Pronto Soccorso italiani si preparano a un nuovo epocale cambiamento, che mira a migliorare e uniformare sul territorio nazionale la funzione di triage.

Questo cambiamento ci vede coinvolte in prima linea, non solo per le modifiche di carattere generale che, come ovvio, avranno un risvolto anche nei Pronto Soccorso specialistici, come quelli Ostetrici, ma anche perché il documento in oggetto identifica nell’Ostetrica triagista la figura professionale idonea alla corretta valutazione e gestione della gestante che accede al Pronto Soccorso.

L’Ostetrica triagista ha le competenze per ridurre il rischio di errata valutazione. Alcuni studi hanno già evidenziato una maggiore specificità nell’attribuzione del codice di priorità in ambito ostetrico tenendo conto della gestante e del prodotto del concepimento, ma è la prima volta che un documento di carattere generale sul triage riconosce tale competenza alla Professione. (Moschettini L., 2015)

2. I percorsi formativi universitari – Peculiarità

Da un’analisi del piano di studi di due Università italiane, scelte casualmente, si evince che il percorso formativo della facoltà di ostetricia prevede solo pochissimi moduli MED/45 per le materie puramente assistenziali e per gli esami di tirocinio che, al contrario, rappresenta la base formativa per gli studenti di infermieristica.

Nella prima Università :

Settore MED/45 I anno: Educazione alla salute.

Settore MED/45 III anno: Medicina perinatale, patologia ostetrica e pediatrica, assistenza ostetrica; materia: Scienze infermieristiche generali, cliniche e pediatriche.

Nella seconda:

Settore MED/45 I anno: Scienze ostetrica; materia: Scienze infermieristiche generali, cliniche e pediatriche.

Settore MED/45 III anno: Farmacologia, anestesiologia e chirurgia di interesse ostetrico. Primo soccorso; materia: Scienze infermieristiche generali, cliniche e pediatriche.

3. Le prassi organizzative.

Le attuali possibilità di impiego della figura dell’ostetrica/o, per la piena valorizzazione delle funzioni di tutela della salute della donna e del bambino, prevedono tre aree: ostetrica, neonatale e ginecologica.

Tale modello organizzativo fatica a realizzarsi in concreto, sia per una certa resistenza delle strutture sanitarie alla sua attuazione, sia per la scarsa consapevolezza delle stesse ostetriche.

I profili di ostetrica esistenti in organico, spesso, sono coperti ricorrendo a personale assistenziale non specializzato, e questo in contraddizione con la “carenza infermieristica” lamentata nelle sedi istituzionali e nella comunicazione ai mass media.

Una recente indagine condotta su un campione rappresentativo di Ostetriche, mette in evidenza alcuni dati interessanti con riferimento all’inquadramento nelle tre distinte aree di competenza (ostetrica, neonatale e ginecologica). Infatti, lo studio dimostra che una percentuale vicina al 60% delle intervistate ne coglie il significato di “valorizzazione della professione ostetrica”, ma almeno il 30% lo interpreta soltanto come “un mezzo per contenere la carenza infermieristica”.

4. Il consolidato orientamento giurisprudenziale.

Si riportano le massime di alcune delle pronunce più significative, di primo e secondo grado, concernenti le mansioni specifiche dell’ostetrica, anche in rapporto alle diverse competenze dell’infermiere.

“L’art. 7, d.P.R. 7 marzo 1975 n. 163, consente all’ostetrica di svolgere le attività proprie degliinfermieri professionali in connessione alla sua attività per l’assistenza alle gestanti, allepartorienti e alle puerpere; pertanto, è illegittimo l’ordine di servizio che assegna all’ostetricaesclusivamente mansioni proprie dell’infermiere, quale è quella di somministrazione deivaccini.”

(T.A.R. L’Aquila, 20/01/1998, n.141)

“In base alla normativa vigente (art. 40 e 41, d.P.R. 27 marzo 1969 n. 128 e art. 20 e 21, d.P.R. 7settembre 1984 n. 821), illegittimamente l’unità sanitaria locale impone alle ostetricheospedaliere di svolgere in via ordinaria e continuativa le mansioni proprie della posizioneprofessionale degli infermieri professionali, in quanto le attività di assistenza diretta attinentialla competenza professionale dell’ostetrica sono differenziate da quelle dell’infermiereprofessionale.”

(T.A.R. Catanzaro,  sez. I, 20/06/2001, n.996)

“Le funzioni di infermiere professionale non possono essere legittimamente attribuite, inmodo continuativo e normale, ad un’ostetrica, al di fuori della connessione con i compiti aiquali essa è professionalmente chiamata.  “

(Consiglio di Stato sez. V, 27/03/2001, n.1729)

“Le qualifiche di ostetrica e di infermiere professionale si distinguono sia sotto il profilo dellostato giuridico che del trattamento economico. Pertanto è illegittimo il provvedimento di unaU.S.L. con il quale si ordina ad un gruppo di ostetriche di svolgere in via ordinaria econtinuativa le mansioni inerenti alla posizione funzionale di infermiere professionale.”

(Consiglio di Stato sez. V, 18/01/1989, n.29)

La Suprema Corte ha statuito che una ostetrica, sebbene assunta quale infermiera mentre era ancora in vigore il D.P.R. n. 163/1975 che consentiva all’ostetrica di “praticare tutto quanto è consentito dalle disposizioni in vigore agli infermieri professionali”, non possa fare l’infermiera.

( Suprema Corte di Cassazione, 6^ sezione penale, n. 37767 del 2018)

5. Osservazioni conclusive.

Le Ostetriche e gli Infermieri seguono percorsi formativi diversi ed hanno competenze e funzioni distinte, com’è stabilito dalle vigenti disposizioni normative e statuito dalla giurisprudenza amministrativa, di primo e secondo grado.

L’apparente confusione dei ruoli, oggi comunemente rilevabile nella prassi organizzativa delle strutture sanitarie, è il retaggio dell’assetto originario – ormai non più attuale – della disciplina professionale, secondo cui l’Ostetrica era una Infermiera con formazione supplementare.

Alla luce delle considerazioni svolte, si pongono alcuni interrogativi:

1. a) E’ legittimo che l’Ostetrica esegua funzioni e procedure specifiche dell’Infermiere ?
2. b) E’ legittimo assegnare studenti del corso di laurea in Ostetricia, durante il tirocinio, in reparti non attinenti e facendo loro svolgere funzioni diverse dal proprio ruolo?

L’esposizione dei fatti, supportati dall’analisi della disciplina di settore e dal richiamo alle pronunce giurisprudenziali più significative, entrambe orientate a sottolineare la netta differenza tra le due professioni sanitarie, suscita non pochi dubbi e dovrebbe indurre ad un serio ripensamento del ruolo dell’Ostetrica, per renderlo più aderente al dettato normativo, con l’unico fine di assicurare la valorizzazione delle professionalità e, al contempo, la massima efficienza nell’organizzazione del lavoro.

Bibliografia

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• DM 740/1994 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’Ostetrica/o”.
• Legge n. 42 del 26 febbraio 1999 ”Disposizioni in materia di professioni sanitarie”.
• Legge 251/2000 “Disciplina delle Professioni Sanitarie Infermieristiche, tecniche della Riabilitazione, della Prevenzione nonché della professione Ostetrica”.
• Decreto del residente della repubblica 7 marzo 1975, n. 163. “Aggiornamento del regio decreto 26 maggio 1940, n. 1364, concernente il regolamento per l’esercizio professionale delle ostetriche. (GU n.147 del 6-6-1975)”;
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