La chirurgia del dolore: ruolo del chirurgo e strategie riparative nel trattamento del dolore cronico

murilio-brunoDott. Maurilio Bruno, responsabile UN.OP .di chirurgia della mano e microchirurgia ricostruttiva Ist.Ortopedico Galeazzi IRCCS (MI) 

Introduzione

Molti anni ormai sono passati dalla nascita e sviluppo della microchirurgia ricostruttiva dei nervì periferici in seguito a lesione da eventi traumatici. Sin dai primi anni ’60 l’avvento del microscopio chirurgico operatore ha aperto ampie prospettive di possibilità riparativa del nervo periferico e dei plessi nervosi, in particolare del plesso brachiale . Soprattutto in ambito ortopedico ,la conoscenza anatomica e la pratica chirurgica ha consentito di definire una classificazione della lesione nervosa ,il timing terapeutico ed il trattamento più opportuno.

Soprattutto in Italia la nascita e lo sviluppo di note Scuole e di maestri come Ezio Morelli, Giorgio Brunelli et. altri ha favorito la crescita e la diffusione di raffinate tecniche chirurgiche ricostruttive,consolidando una tradizione tecnico scientifica di livello internazionale .

La lesione dei nervi periferici e del plesso brachiale determina la paralisi sensitiva e motoria dell’organo innervato, compromettendone permanentemente la funzione specifica sul piano della vita biologica relazionale, lavorativa e quindi sociale del paziente.

Tuttavia mentre facile risulta comprendere la paralisi come rappresentazione di minus funzionale più difficile è la comprensione dell’insorgenza del dolore cronico in seguito alla stessa lesione nervosa.

Infatti in molti casi la lesione del nervo periferico comporta la genesi ed il consolidamento di un dolore “neuropatico” con caratteristiche di cronicità, oltre che la paralisi funzionale.

Tali quadri patologici comportano la necessità di affrontare la patologia del “dolore cronico” che ha visto l’affermazione e la diffusione delle tecniche di terapia del dolore .

Si tratta di una specialità di tipo medico che raccoglie anestesisti, algologi, neurologi, etc. particolarmente dediti alla cura del dolore neuropatico.

Tuttavia,nell’ambito della microchirurgia riparativa l’esperienza maturata in 40 anni nella riparazione della lesione nervosa ha stimolato il desiderio di analizzare le possibilità di sviluppo e di definizione del ruolo “chirurgico“ nell’ambito dell’arsenale terapeutico nel trattamento del dolore cronico.

Approccio razionale

I nervi periferici sono costituiti dai prolungamenti (o cilindrassi) delle cellule motrici delle corna anteriori del midollo spinale , delle cellule a T dei gangli spinali e di fibre nervose simpatiche mieliniche.

I cilindrassi si associano in fascicoli avvolti dal perinervio ed i fascicoli a loro volta sono avvolti dall’epinervio.

Ogni fascicolo contiene quindi le fibre nervose costituite dall’assone e dalle sue guaine. Le guaine sono formate dalla cellula di Swann che avvolgendosi su se stessa forma in succesione la guaina mielinica, la guaina di Swann ed il tubo endoneurale. Se nel corso della lesione nervosa il tubo neurale rimane integro si potra’ avere la re innervazione sia in caso di APRASSIA(lesione assonale senza degenerazione Walleriana) che in caso di ASSONOTMESI(lesione assonale con degenerazione walleriana). Se di contro il tubo neurale viene interrotto si avra’ la NEUROTMESI e non si potra’ avere reinnervazione .

I fenomeni successivi la lesione sono estremamente interessanti: la cellula nervosa,il neurone,passa dallo stato di quiscenza allo stato di “attivazione” cambiando la sua fisiologia sia a livello del corpo cellulare che a livello periferico , iniziando la propria riparazione, sia della porzione sensivita che motoria.

Ma se nel caso della neuro aprassia e’ consentita la re innervazione secondo tempistiche abbastanza conosciute ,nel caso di neuro tmesi(interruzione di continuita’ del nervo) i tentativi di riparazione sono ostacolati dalla produzione fibroblastica concomitante. Questa, associata al disordine anatomico dei fascicoli nervosi lesi , determita la formazione del NEUROMA TRAUMATICO,formazione neuro cicatriziale estremamente dolorosa .

In sostanza per lesione nervosa periferica distinguiamo la sofferenza del nervo su base traumatica acuta e cronica senza soluzione di continuo che con soluzione di continuo .

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Foto 1 – Lembo

I meccanismi patogenetici della lesione sono :

  1. compressione

  2. taglio

  3. lacerazione e contusione

  4. strappamento (con associazione a perdita di sostanza)

Per comprendere la LESIONE DA COMPRESSIONE bisogna definire il concetto di “compartimento”ovvero di spazio chiuso in cui si verifica una discrepanza meccanica fra contenente e contenuto.

foto n. 1 ischemia nervosa
Foto 2 – Ischemia Nervosa

Se consideriamo la particolare vascolarizzazione del nervo periferico comprendiamo come l’aumento di pressione nel compartimento determini fenomeni in successione di edema,flogosi,aumento della pressione intraneurale e fibrosi reattiva. Cio’ porta a carico della struttura nervosa una condizione di ischemia.

Il tempo in cui il nervo viene sottoposto ad ischemia e’ relativo al tempo di compressione che puo’ essere limitato(compressione funzionale) o permanente se la compressione si prolunga nel tempo.

Dal punto di vista anatomo patologico la deformita’ del nervo avra’ i seguenti aspetti:

  • impronta

  • dilatazione a clessidra

  • pseudo neuroma

dal punto di vista del comportamento clinico si avranno le seguenti fasi:

  • fase sensitiva

  • fase sensitivo motoria

  • fase motoria (paralisi)

TABELLA 1

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Lesioni con soluzioni di continuo del nervo periferico

La lesione con perdita di continuita’ del nervo periferico determina la formazione del NEUROMA traumatico con meccanismo sopra descritto,cosi ‘ come la formazione dello pseudo neuroma in continuita’ (lesione incompleta con perdita di continuita’ parziale del nervo).

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Foto 3 – Neuroma

La diagnosi di neuroma traumatico risulta nella nostra esperienza piuttosto difficoltosa e spesso tardiva.L’obbiettivita clinica e’ rappresentata solitamente da dolore urente con produzione della sensazione di scossa elettrica alla palpazione e percussione della zona dolente (segno di Tinel) .

La funzione sensitiva o mororia a valle della lesione e’ di solito alterata o compromessa a se

conda che si tratti di nervo sensitivo,motorio o misto .

La diagnostica per immagini e’ limitata (ecografia,RMN) ed ha ruolo ancillare all’osservazione clinica

La terapia e’ decisamente chirurgica ,in quanto e’ necessaria l’asportazione del neuroma e la riparazione della continuita’ nervosa.

foto n. 3 innesto nervoso
Foto 4 – Innesto Nervoso

Il timing dell’atto chirurgico e’ discusso ,spesso in dipendenza della difficoltà della definizione diagnostica precisa.La precocita’ relativa del trattamento della lesione e’ auspicabile in tempi brevi(2-4 mesi) e tuttavia l’indicazione alla riparazione chirurgica deve essere prolungata anche ad uno- due anni nel caso di osservazioni molto tardive.

Le possibilita’ di riparazione chirurgica sono rappresentate dalla

-Neurolisi ;

-Neuro plastica diretta o con innesti nervosi.

il trattamento chirurgico deve tenere conto di :

-Fattori generali(eta’,stato di salute ,tipo,sede e complessita’ della lesione nervosa )

-Fattori locali (lesioni associate,infezioni)

Inoltre questo tipo di chirurgia prevede necessariamente la padronanza della tecnica microchirurgica ovvero chirurgia effettuata con mezzi di ingrandimento(microscopio operatore).

L’innesto nervoso prevede l’utilizzo di un nervo donatore autologo ,di solito il nervo surale o di innesti sintetici (microtubuli) di recente acquisizione. La scelta si basa sulle dimensioni del nervo da innestare e la lunghezza della lesione .foto n. 3 innesto nervoso

Il trattamento successivo di tipo fisiatrico e neurotrofico prevede un tempo di sequela di uno-due anni prima di definire lo score del risultato funzionale .

Ruolo della chirurgia nel trattamento del dolore cronico

Definite le possibilità ed i limiti della microchirurgia ricostruttiva nel trattamento della lesione del nervo periferico, particolare interesse verso queste tecniche si è sviluppato negli ultimi anni nell’approccio algologico del trattamento del dolore cronco.

Si è sempre considerato l’approccio al dolore cronico solo dal punto di vista medico e farmacologico sottovalutando il concetto originario di dolore come derivazione della lesione del nervo periferico.

Pur considerando la dicotomia tipica dell’atteggiamento medico versus quello chirurgico oggi non e’ piu’ accettabile l’esclusività nell’approccio verso una patologia invalidante come il dolore neuropatico.

La maturità scientifica acquisita dai due ruoli oggi impone una visione piu’ globale e complementare e non piu’ sostitutiva.

La capacita’ microchirurgica e l’esperienza ha consentito di sviluppare idee e tecniche utili al trattamento globale del dolore neuropatico come conseguenza della lesione del nervo periferico.

Ricordiamo infatti che dal punto di vista anatomo patologico la causa piu’ frequente di dolore cronico ,come prima ricordato, è l’ischemia nervosa periferica nelle sindromi distrofico compressive e la formazione del neuroma traumatico nelle lesioni con soluzione di continuo del nervo periferico.

Il ruolo del microchirurgo deve quindi espletarsi attraverso tecniche chrurgiche che migliorino le condizioni locali della lesione nervosa, limitando il danno da deafferentazione che sara’ di competenza del terapista del dolore e e dell’algologo.

Questo movimento culturale nell’ambito microchirurgico ha portato allo sviluppo di alcune idee tecniche, atte al miglioramento della vascolarizzazione del nervo sofferente (che per ragioni di compressione meccanica e cicatriziale viene a trovarsi in condizioni di grave ischemia) e nel trattamento del neuroma traumatico .

Le tecniche chirurgiche si possono sintetizzare nelle seguenti categorie :

-neurolisi e decompressione microchirurgica nelle sindromi canalicolari croniche e nelle sindromi da intrappolamento cicatriziale del nervo periferico;

-l’asportazione chirugica del neuroma traumatico,la causticazione del moncone nervoso relativo ,la marsupializzazione muscolare dello stesso moncone(tecnica classica)

-l’applicazione di un innesto nervoso tra i monconi con lo scopo di prevenire la recidiva del neuroma

-la copertura dei monconi nervosi e/o del nervo con tessuto adiposo libero e la copertura con lembi fascio cutanei o fascio mio cutanei ai fini di creare un “coltre”meccanica e di tessuto ipervascolarizzato del nervo leso o compresso da tessuto distrofico cicatriziale.

Non si tratta quindi di tecniche nuove ma della loro applicazione in ambito di chirurgia ricostruttiva ai fini non tanto di recupero anatomico e funzionale ma di ausilio nel miglioramento delle condizioni locali del nervo sofferente o leso, nell’economia generale del trattamento del dolore cronico neuropatico.

Conclusioni

L’attuale arsenale terapeutico del trattamento del dolore cronico o dolore neuropatico è sicuramente appannaggio della terapia del dolore e dell’algologia, che attraverso la moderna farmacologia,i nuovi mezzi fisici e l’impianto di neuro stimolati o neuro modulatori rispondono efficacemente alle esigenze terapeutiche di una patologia difficile nell’inquadramento e nella gestione.

Il dolore cronico rappresenta purtroppo in piu’ ambiti patologici dal post trauma all’oncologia un sintomo difficile da lenire quando non si rappresenti come patologia a se’ stante.

Il ruolo della chirurgia ed in particolare della microchirurgia ricostruttiva in selezionati casi in cui si individui nella lesione nervosa periferica l’origine e la causa del dolore cronico ,come sindrome compressiva primitiva o secondaria o come esito traumatico, ha assunto negli ultimi anni un rilevante interesse .

Tecniche classiche di ricostruzione microchirurgica del nervo periferico e di chirurgia plastica dei lembi escono dagli ambiti tradizionali per proporre soluzioni “ innovative” in associazione alle tecniche di terapia del dolore .

Finalmente un settore in cui si viene a verificare cio’ che nella moderna medicina dovrebbe essere auspicabile :il positivo concorso di menti e di mezzi sanitari atti ad alleviare la malattia in tutti i suoi aspetti.