Dr. Maurilio Bruno
spec. in Ortopedia e Traumatologia –
Chirurgia della mano e
Microchirurgia Ricostruttiva, Milano
Abstract
Il piede cadente o drop foot rappresenta una patologia discretamente frequente nella popolazione di ambedue i sessi. Le cause possono essere molteplici, ad origine sia da patologie del sistema nervoso centrale che del sistema nervoso periferico. Fondamentale è la diagnosi precoce ed il trattamento fisiatrico e/o chirurgico cui si ricorre, sia dal punto di vista della ricostruzione microchirurgica dei tronchi nervosi sia servendosi di tecniche “antiche, di palliazione“, che conservano ancora una fondamentale validità per il recupero della funzione di estensione della caviglia e del piede così fondamentale per la corretta esecuzione del passo. La sintesi fra tecniche moderne come la Microchirurgia Ricostruttiva e tecniche chirurgiche “storiche”, come i trapianti “palliativi”, può brillantemente risolvere quadri clinici disfunzionali di grado spesso severo.
Drop foot represents a fairly frequent pathology in the population of both sexes. The causes can be multiple, both originating from pathologies of the central nervous system and the peripheral nervous system. The early diagnosis and the physiatric and/or surgical treatment which is used both from the point of view of the microsurgical reconstruction of the nerve trunks and using “ancient” palliation techniques which still retain a fundamental validity for the recovery of the extension function of the ankle and foot so fundamental for the correct execution of the step. The synthesis between modern techniques such as Reconstructive Microsurgery and “historical” surgical techniques, such as “palliative” transplants, can brilliantly resolve often severe dysfunctional clinical pictures.
Introduzione
La deambulazione “steppante”, ovvero la zoppia determinata dal piede cadente (drop foot degli anglosassoni), è caratterizzata dall’incapacità acquisita di sollevare il piede nel passo. Il panorama delle patologie che possono determinare il quadro clinico del piede paralitico o cadente è molteplice.
Si definisce cadente il piede incapace di estendersi e sollevarsi nel passo e questa situazione si verifica per paralisi dei principali muscoli che sollevano il piede nel passo: il tibiale anteriore, l’estensore comune delle dita, l’estensore proprio dell’alluce, i peronei.
Come detto, si tratta di una paralisi che può essere causata da patologie internistiche che interessano il midollo spinale e le radici, come le mieliti da malattie specifiche, per esempio, nelle infezioni virali (cytomegalovirus, Covid, etc), nella lebbra, nella neuropatia di Charcot o traumatiche a carico del midollo spinale, delle radici spinali e del nervo periferico (Tab.1; Tab. 2).
Da un punto di vista neurologico, la caviglia ed il piede sono innervati dai rami del nervo sciatico, lo sciatico popliteo esterno (SPE) e lo sciatico popliteo interno (SPI); il primo innerva i muscoli che estendono ed evertono il piede, il secondo innerva i muscoli che flettono ed invertono il piede.
Nel caso di lesione traumatica del nervo SPE (lesione reversibile, ovvero la assonotmesi, o irreversibile, ovvero la neurotmesi) si deve immediatamente porre diagnosi attraverso l’esame clinico e soprattutto l’esame elettrofisiologico elettromiografico o EMG (Fig.1).
Le cause più frequenti di lesione traumatica del nervo SPE sono rappresentate da traumi contusivi violenti, lesioni da taglio e da arma da fuoco, da fratture del perone, da compressioni da forme tumorali (swannomi, formazioni cistiche), da traumi violenti come durante la lussazione del ginocchio.
Molte forme sono di origine iatrogena, come quelle che avvengono in corso di impianto di protesi di anca o di ginocchio, lesioni radicolari che provocano la “sciatica paralizzante”, asportazione chirurgica di ernie del disco, etc.
Dopo una prima fase diagnostica, bisogna valutare le possibilità terapeutiche che sono rappresentate da tecniche fisiatriche, quando ancora vi è continuità del tronco nervoso, che cercano di “risvegliare” il nervo leso, mentre in caso di interruzione del tronco nervoso, bisogna ricorrere a tecniche chirurgiche di riparazione del nervo.
Sin dagli anni sessanta, lo sviluppo della microchirurgia ha consentito un approccio “riparativo” alle lesioni nervose mediante:
- la tecnica della neurolisi, ovvero la liberazione di un tronco nervoso, compresso ed ischemico, ma integro, da tessuti fibrosi cicatriziali ed aderenziali.
- la neuroplastica, cioè utilizzo di innesti nervosi autologhi prelevati dallo stesso paziente per riparare tronchi nervosi interrotti (Foto 1).
Questa chirurgia richiede l’uso di mezzi di ingrandimento ottico, come il microscopio operatore. I risultati sono spesso ampiamente positivi, consentendo, nella maggior parte dei casi, una buona restituzione funzionale.
Nel caso di fallimento di queste possibilità terapeutiche e nei casi di lesione centrale non riparabile, si può ricorrere a tecniche di “palliazione”, ovvero di sostituzione della funzione perduta attraverso la trasposizione di tendini e muscoli sani che opportunamente “spostati” possono funzionare al posto dei muscoli paralitici.
Il termine palliazione deriva dal “pallium”, che era il mantello con cui gli attori di Plauto si coprivano il capo: al davanti vi era una maschera maschile ed al di dietro una maschera femminile; lo stesso attore, quindi, poteva dare vita a due personaggi opposti. Così la chirurgia palliativa consente di sostituire una funzione simmetrica, ma opposta, mediante il trasferimento tendineo, ad esempio, di un muscolo flessore in posizione di estensore.
La chirurgia palliativa nel “piede cadente”
Per recuperare un piede cadente per paralisi degli estensori della caviglia e del piede possiamo utilizzare un potente “donatore” funzionale: il muscolo tibiale posteriore. Si tratta di un potente muscolo della gamba, dotato di un lungo tendine (teso fra la tibia e l’osso scafoide al piede) che normalmente ha la funzione di invertire ed addurre il piede.
Sin dagli anni ’50, si è diffusa questa tecnica chirurgica di trasposizione del tendine TP al davanti ed all’esterno del piede in maniera tale che, da inversore del piede potesse diventare eversore del piede, al posto del muscolo tibiale anteriore, paralizzato.
Questo intervento chirurgico si è molto raffinato negli anni e rappresenta una brillante soluzione per il recupero del piede cadente per paralisi dei muscoli estensori della caviglia e del piede. Tecnicamente si esegue prelevando il tendine insieme ad una bratta ossea dallo scafoide, lo si fa passare attraverso la membrana interossea tibio-peroneale della gamba e sotto un tunnel sottocutaneo fino al II o III osso cuneiforme, al lato esterno del piede, quindi, viene fissato con viti o cambrette all’osso cruentato (Foto 2, Foto 3). A volte bisogna allungare il tendine di Achille per favorire il recupero della dorsi-flessione della caviglia. Dopo una iniziale funzione di “tenodesi”, ovvero di capacità passiva di tenere esteso meccanicamente il piede, si passa rapidamente, in poco tempo, ad una funzione attiva del muscolo tibiale posteriore, il quale acquisisce rapidamente la funzione contrattile e la capacità attiva di estendere la caviglia ed il piede (Foto 4, Foto 5).
Oggi, è frequente la scelta del chirurgo di eseguire il trapianto tendineo contemporaneamente alla procedura microchirurgica riparativa sul nervo, per rendere più rapido il recupero funzionale.
Utilizzare il tendine tibiale posteriore può portare ad una discreta pronazione del piede, ovvero ad un lieve atteggiamento di “caduta interna” della volta plantare, problematica tuttavia, poco significativa rispetto al recupero della estensione attiva della caviglia e del piede paralitici.
Le lesioni del nervo periferico
1- Neuroaprassia: lesione nervosa che conserva la continuità del tubo neurale con possibilità di ripresa nervosa conservata.
2 – Assonopatia: lesione nervosa che conserva la continuità del tubo neurale, con degenerazione walleriana, ma con possibilità di ripresa nervosa
3 – Neurotmesi: lesione nervosa con interruzione del tubo neurale; impossibile la ripresa della funzione nervosa
Fig.1. Tipi di lesioni del nervo periferico.
Tabella 1.Da 1.Incidence, Etiology, and Risk Factors Associated with Foot Drop.
Nath RK, Somasundaram C.Eplasty. 2023 Mar 10;23:e16. eCollection 2023.PMID: 37187871
Tab.2.Da (1) 1.Incidence, Etiology, and Risk Factors Associated with Foot Drop.
Nath RK, Somasundaram C.Eplasty. 2023 Mar 10;23:e16. eCollection 2023.PMID: 37187871
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BIBLIOGRAFIA
- Nath RK, Somasundaram C., Incidence, Etiology, and Risk Factors Associated with Foot Drop. Eplasty. 2023 Mar 10;23: e16. E Collection 2023.PMID: 37187871
- Ma J, He Y, Wang A, Wang W, Xi Y, Yu J, Ye X., Risk Factors Analysis for Foot Drop Associated with Lumbar Disc Herniation: An Analysis of 236 Patients, World Neurosurg. 2018 Feb;110: e1017-e1024. doi: 10.1016/j.wneu.2017.11.154. E pub 2017 Dec 7.PMID: 29223521
- Nath RK, Somasundaram C., Iatrogenic nerve injury and foot drop: Surgical results in 28 patients, Surg Neurol Int. 2022 Jun 23;13:274. doi: 10.25259/SNI_146_2022. eCollection 2022.PMID: 35855127
- Reidy JA, Broderick TF, Barr JS., Tendon transplantations in the lower extremity: a review of end results in poliomyelitis. I. Tendon transplantations about the foot and ankle. J Bone Joint Surg Am. 1952;34:900–908.
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- Tubiana R., Transferts tendineux. Conside´ration pratiques, In: Tubiana R, ed. Traite de Chirurgie de la Main. Vol 4. Paris, France: Masson; 1991:81–95
- Lipscomb PR, Sanchez JJ., Anterior transplantation of the posterior tibial tendon for persistent palsy of the common peroneal nerve, J Bone Joint Surg Am. 1961;43:60–66.
