LA DECOMPRESSIONE LASER PERCUTANEA PER ERNIE DEL DISCO (PLDD) SECONDO IL METODO DEL PROF. DANIEL S. J. CHOY

Dr. Gian Paolo Tassi
Specialista in Neurochirurgia

Dal 2007 Direttore dei Partners Europei del New York Laser Spine Center (nomina ufficiale del Prof. Daniel S. J. Choy -Columbia University)

Casa di Cura Villa Anna San Benedetto del Tronto

Casa di Cura Villa dei Pini Civitanova Marche

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Abstract

Approved by the FDA in 1991 and recognized by the AMA (American Medical Association), PLDD is a true and pure minimal invasive laser treatment performed on an outpatient basis (or with 24 hours of hospital stay) using only local anesthesia.
The herniated disc is like a balloon with a wake spot. Inflating it will cause a buldge (protrusion) or the herniation. Pain results from the buldge / herniation against the nerve in the spinal column. During the procedure, a thin needle is inserted into the herniated disc (the target is its center called nucleus pulposus) under x-ray guidance. An optical fiber is inserted through the needle and laser energy is sent through the fiber, vaporizing a tiny portion of the disc nucleus. This creates a partial vacuum which draws the herniation away from the nerve root, thereby relieving the pain. The effect sometimes is immediate but sometimes it will need few weeks (1 till 6 weeks).
Patients get off the table with just a small adhesive bandage and return home within 24 hours. Then patients begin progressive ambulation, walking up to a mile. Most return to work in 15 – 30 days.
Because only a thin needle is used, there is no cutting and no scarring. No muscles or ligaments cutting, no bone drilling. Since only a tiny amount of disc is vaporized, there is no subsequent spinal instability. Most of the complications that may occur with open surgery are eliminated with PLDD.
Not all the disc herniation can be treated with PLDD (70% yes , 30% no). This depends on inclusion and exclusion criteria. Only few contra indications must to take in account: hemorrhagic pathologies or infections, fractures and tumors near the disc to be treated.
The inventor of this procedure was the Prof. Daniel S. J. Choy , Emeritus Professor of Medicine at the Columbia University, New York City, USA), in mid ’80. The first case in vivo on patient was done in February 1986 at the Neurosurgical Department of the Graz University (Austria).
Since 1986 almost 150,000 PLDDs were performed successfully worldwide and scientific papers about PLDD appeared in the New England Journal of Medicine, Spine, Neurosurgery, Clinical Orthopedics and Related Research, The Journal of Clinical Lasers in Medicine and Surgery (since few years it changed the name in “Photomedicine and Laser Surgery). It is very important to point out that many patients treated with ” PLDD ” by doctors who have not done serious training and with specialized tutors. These doctors wake up in the morning and decide to perform the PLDD without any experience. The learning curve is long. This is happening mainly in the UK, Poland, Turkey, Germany, Gulf Region, Russia, Eastern European countries but also in Italy, in Asia and South east Asia. This situation was reported few years ago by Prof. Daniel S. J. Choy because it puts firstly, at risk the health of patients and, secondarily, the good name of the pure and true PLDD.
The positive results range is between 70% and 89% and complication rate 0,1% – 1% (mainly discitis: infection of the disc; if it happens, it can be cured in 99% of cases with 15 days of bed rest and 6 weeks of antibiotics). The recurrence rate is around 4% with very long time follow up (till 26 years).

Da circa due decenni il mondo della chirurgia è in notevole fermento per la ricerca di procedure chirurgiche sempre meno invasive e ciò è ancor più vero ai fini del trattamento delle patologie della colonna vertebrale in generale e delle ernie del disco in particolare. Ciò si è reso necessario per la evidenza di risultati spesso insoddisfacenti che derivano dal trattare con la chirurgia classica ortopedica o neurochirurgica le patologie della colona vertebrale. L’ampio capitolo scientifico denominato “Failed Back SurgerySyndrome” (“Sindrome del fallimento della chirurgia della colonna”) è una chiara testimonianza di questa problematica.
Dunque, da diversi anni, si vanno sempre più affermando procedure chirurgiche e/o interventistiche percutanee o endoscopiche. La PLDD si inserisce perfettamente proprio in tale contesto. Il Prof. Daniel S. J. Choy (Emeritus Professor of Medicine alla Columbia University di New York), è stato l’inventore della PLDD a metà anni ’80 e la Food and Drugs Administration (FDA) ha approvato la sua tecnica, dopo 5 anni di approfondite investigazioni, nel 1991. Il primo paziente fu trattato nel Febbraio 1986 presso il Dipartimento di Neurochirurgia dell’Università di Graz (Austria) dal Prof. Choy e dal Prof. Peter Ascher (Responsabile dello stesso Dipartimento).

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Il laser rappresenta uno strumento tecnologico prezioso ed in continua evoluzione; esso viene usato in svariati settori che spaziano dalle applicazioni industriali (produttive ma anche “distruttive” purtroppo), alla ricerca del nostro passato (datazione dei reperti archeologici), alla medicina e chirurgia.
In varie parti del Mondo ma anche in Italia, non è infrequente negli ultimi 5 -8 anni che alcuni medici si dedichino alla PLDD senza aver ricevuto alcun training esenza esperienza sulla stessa. Ciò mette a rischio dapprima la salute e la sicurezza dei pazienti e poi, in seconda istanza, il buon nome della tecnica. La “learning curve” (curva di apprendimento) della PLDD è piuttosto lunga, come in tutte le tecniche chirurgiche ed interventistiche avanzate che utilizzano tecnologie di alta precisione.
Le caratteristiche principali e peculiari della PLDD sono numerose:
– Per la sua esecuzione si utilizza l’anestesia locale (da non confondere con l’anestesia spinale nella quale il paziente è comunque sveglio, ma tutta la parte inferiore del corpo è anestetizzata); il vantaggio dell’anestesia locale (loco-regionale sarebbe più corretto chiamarla tecnicamente) è evidente ad esempio nel poter trattare pazienti affetti anche da patologie collaterali che possono rappresentare un aggravio di rischio in condizioni di anestesia generale o spinale.

– È utilizzabile, oltre che in un ampio gruppo di ernie discali (ma non tutte ed è bene sottolinearlo), anche alle protrusioni discali (queste ultime rappresentano delle piccole ma, a volte, fastidiosissime ernie discali) nelle quali solitamente la indicazione chirurgica classica o endoscopica non andrebbe posta. Esse possono essere ribelli a numerose terapie conservative (farmacologiche e/o fisiche che quasi in tutti i pazienti andrebbero intraprese come approccio iniziale) ed il paziente non trova soluzioni al suo problema inficiante la vita quotidiana e lavorativa.

– La PLDD può essere utilizzata in una certa percentuale di ernie recidive post- chirurgiche o post – endoscopiche (e non sono poche statisticamente); in tali casi le percentuali di successo sono statisticamente più basse e si passa da un 85% ad un 65-70%.

– La PLDD consente un recupero relativamente rapido delle attività quotidiane e lavorative del paziente (solitamente nell’arco di 3 – 4 settimane) con conseguenti notevoli risvolti positivi a livello socio-economico; nel 70% circa dei casi infatti, le ernie e protrusioni discali colpiscono la popolazione in piena attività lavorativa.

– La non necessità di incisioni chirurgiche (utilizza solo un sottile ago che attraversa la cute, il sottocute ed i muscoli e raggiunge, sotto controllo radiologico, il centro del disco da trattare chiamato “nucleo polposo”), di scollamento dei muscoli dalle ossa delle lamine vertebrali, di asportazione seppur in piccole quantità di osso e di legamenti, determina l’assenza di problematiche tipiche della chirurgia classica come la formazione di aderenze peri radicolari (in sostanza si tratta di cicatrici profonde che possono inglobare e comprimere le radici nervose), dolori cronici da danno muscolare e , a volte, anche instabilità della colonna vertebrale con necessità di successivi re – interventi chirurgici piuttosto complessi.

laser chirurgia

È bene precisare che l’obiettivo della PLDD non è la scomparsa dell’ernia discale, ma la decompressione delle strutture nervose adiacenti (radici nervose) che subiscono una “pressione” abnorme da parte dell’ernia stessa. È come se in sostanza un “pallone estremamente gonfio” premesse sulla radice nervosa e dopo la PLDD questo pallone venisse in parte sgonfiato: la sua pressione superficiale (“tensione superficiale” dal punto di vista tecnico – fisico) che si esercita sulla radice nervosa decresce notevolmente ma il pallone non scompare. Inoltre, uno studio sperimentale scientifico importante dell’Università di Osaka (Giappone) pubblicato alcuni anni orsono, dimostrava come dopo la PLDD si determinasse una marcata diminuzione della concentrazione di molecole ad effetto infiammatorio (alcuni tipi di prostaglandine e fosfolipasi) ed un aumento della velocità di conduzione motoria del segnale nervoso a livello radice nervosa compressa prima di effettuare la PLDD. Dunque effetto chimico – molecolare il prime ed effetto fisico il secondo.

La procedura avviene in sala operatoria con il paziente (per le ernie e protrusioni lombari) in posizione laterale destra o sinistra o, in alcuni casi particolari, prona. Per le cervicali, sempre in posizione supina con il capo leggermente iperesteso. Gli aghi utilizzati sono piuttosto sottili (18 o 20 Gauge per le lombari e ago di Seldinger per le cervicali). L’ago viene inserito, previa anestesia loco regionale, in un particolare punto della cute lombare (postero – laterale e raramente in sede para mediana per le lombari; zona cervicale antero – laterale per le ernie cervicali) calcolato con l’ausilio dell’amplificatore di brillanza. A questo punto si penetra con l’ago, sotto controllo radiologico non continuo ma a spot (la quantità di radiazioni alle quali è sottoposto il paziente sono minime durante tutta la procedura), fino a raggiungere il centro del disco intervertebrale da trattare ovvero il centro del nucleo polposo. Si tenga presente che per raggiungere il punto d’ingresso nel disco chiamato anulus fibroso (di solito è in questo momento e per alcuni secondi, che i pazienti possono avvertire un po’ di dolore e devono essere preavvisati)l’ago deve attraversare ciò che anatomicamente gli addetti ai lavori chiamano “Kambin’ssafetriangle” (“Triangolo di sicurezza di Kambin”).

Triangolo di sicurezza di kambin

Il posizionamento dell’ago all’interno del disco intervertebrale deve essere perfetto, esattamente parallelo ai piatti vertebrali ed essendo sicuri di non essere tropo anteriori o posteriori pena la possibile verifica di complicanze molto serie. All’interno dell’ago è inserita, dunque, la fibra ottica laser (di 300 o di 400 micron di diametro) fino a che la sua punta esca di circa 5 millimetri (solo 1 millimetro per le cervicali) dalla punta dell’ago stesso. Si inizia ad erogare la energia laser con parametri che devono essere individualizzati da paziente a pazienti in base a criteri scientifici specifici: potenza di singolo impulso espresso in Watt, durata del singolo impulso, tempo di pausa tra un impulso e l’altro, energia laser globale erogata (espressa in Joule).
La tipologia di laser utilizzato è di estrema importanza. Quello più usato e che ha il maggior background scientifico è il NeodimiumYag 1064 nm (nanometri) di lunghezza d’onda, segue il 980 nm Diodo e, recentemente, il 1470 nm Diodo.
L’erogazione di energia laser, come sopra detto modellata al singolo paziente con i suoi parametri come un sarto modella il suo vestito sul suo singolo cliente, determina una vaporizzazione di una piccolissima quantità di nucleo polposo (20 – 30 mg.) stabilendo così, essendo il disco intervertebrale uno spazio idraulico compartimentato, una riduzione della pressione intradiscale di circa il 50% e definendo quindi anche un apprezzabile decremento della tensione superficiale dell’ernia discale stessa con marcata riduzione dell’effetto compressivo sulla radice nervosa. Alla fine della procedura si applica un semplice cerottino nel punto d’ingresso dell’ago rimosso il giorno dopo. Il paziente è in dimissione il giorno successivo, dopo avergli fornito tutte le indicazioni sulla necessità di una ripresa molto graduale delle quotidiane diverse attività (nei successivi 15 – 20 giorni). Fondamentale è anche una terapia antibiotica di prevenzione (si utilizza di solito o 1 grammo di vancocina o 800 mg di teicoplanina entrambe infuse endovena in 500 cc di soluzione fisiologica nell’arco di circa 2 ore) prima della procedura.
Le indicazioni primarie della PLDD seguono le linee guida internazionali che valgono per le tecniche classiche (6 settimane di dolori che non rispondono alle terapie di primo livello , farmacologiche e fisiche). In merito invece alle indicazioni specifiche possono essere trattate tutte le ernie discali di piccole e medie dimensioni. Le non indicazioni (cosa diversa sono le contoindicazioni) sono un’ernia calcificata (rilevabile in modo migliore con la TAC che non con la RMN), rilevamento di molte bolle d’aria all’interno del disco (anche queste meglio visibili alla TAC e non alla RMN), un disco troppo assottigliato, un paziente di età superiore agli 80 anni (perché il suo disco sarà sicuramente molto disidratato (ricordiamo che il laser agisce vaporizzando una parte dell’acqua del nucleo polposo). Per quanto concerne le controindicazioni esse sono poche e chiare: un’ernia discale completamente espulsa ovvero distaccatasi dal suo disco di origine, una stenosi (restringimento) marcata del canale vertebrale, malattie emorragiche sofferte dal paziente, emangiomi dei corpi vertebrali, tumori nelle strutture viciniori al disco da trattare, infezioni in atto. Non costituisce una controindicazione all’esecuzione della PLDD la presenza della cosiddetta “sindrome della cauda equina” la quale rappresenta una delle pochissime volte nelle quali la rimozione dell’ernia deve essere eseguita d’urgenza. In tal caso però il paziente deve essere ben edotto sul fatto che se il miglioramento non avviene entro 24 ore, si dovrà procedere alla rimozione chirurgica “tradizionale”.

I risultati, secondo i criteri di MacNab, sono molto soddisfacenti se si rispettano le indicazioni e le contro indicazioni: nella personale esperienza dell’Autore si attestano sull’85% considerando un lungo follow – up (da 1 anno a 16 anni) e più di 4000 pazienti trattati negli ultimi 16 anni. Le recidive sono state del 4% e le complicanze veramente basse (0,1% ovvero solo 4 casi di discite, infezione del disco trattato, poi tutti risolti con antibiotico terapia mirata per 6 settimane e riposo a letto per 15 giorni dalla diagnosi della discite stessa.

Una pubblicazione scientifica molto importante dell’Autore ha comparato in modo retrospettivo i risultati di 500 PLDD con 500 microdiscetomie neurochirurgiche (studio riportato poi anche nel N.I.C.E , National Institute of ClinicalExcellence del Regno Unitoe dall’American InterventionalPain Society) e così pure le recenti pubblicazioni di un gruppo dell’Università di Leiden e Rotterdam hanno condotto studi comparativi in trial controllati randomizzati e sull’efficacia e risparmi dovuti all’uso della PLDD.

In definitiva la PLDD, se correttamente applicata da personale medico con adeguato training e rispettando le indicazioni, rappresenta una eccellente e oserei dire terapia “di prima istanza” per molte ernie e protrusioni discali una volta che le terapie conservative farmacologiche e fisiche hanno fallito. Inoltre, essa si è dimostrata molto sicura se applicata con i canoni del suo inventore: il Prof. Daniel S. J. Choy (Columbia University, New York, NY, USA).

Posizione supina del pazienteErnia al disco L5 - S1RX intraoperatorio in proiezione antero posterioreRX intraoperatorio in proiezione laterale e posizione corretta dell'ago a livello intradiscale

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