La fissazione esterna circolare/ibrida e l’imaging radiologico

Articolo-D'Urso-e-Jean-Polka-Perkins

 

Dott. Roberto Urso  – Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore, Bologna

Dott.ssa Jean Polka Perkins – RT(R) ARRT Orthopaedic Imaging Technologist Atlanta – Georgia (U.S.A.)
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The external fixation system is an orthopedic device widely used in orthopedics and traumatology, both in the treatment of fractures (closed or exposed, depending on the surgical indication) and in the correction of deformities and bone defects present in particular bone diseases (genetic and non). In these pages we want to emphasize the importance of the role of the radiological image in the evaluation of the evolution of the healing of fractures. In consideration of the fact that the affected limb is not stabilized by a guardian or a plaster, but by a metal surgical device and all performed in the operating room. In the context of stretching and corrections it is essential to have the widest and correct radiographic visibility of the fracture / osteotomy site that allows the specialist to evaluate the progress of healing.

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La grande evoluzione dei materiali e dei presidi ha permesso, alla chirurgia traumatologica ortopedica, sempre maggiori progressi. Nel caso di osteosintesi delle fratture, le placche utilizzate per la correzione delle deviazioni o deformità, hanno lasciato sempre più posto a presidi chirurgici alternativi, quali, chiodi endomidollari e fissatori esterni. L’applicazione di questi ultimi è estesa a ogni segmento osseo del corpo umano, dalle ossa lunghe a quelle più piccole.
In queste pagine si vuole sottolineare l’importanza del ruolo della radiologa ai fini dell’evoluzione della guarigione della lesione, poichè l’arto interessato non è stabilizzato da un tutore o un gesso, ma da un presidio chirurgico metallico ed avviene in sala operatoria. Il sistema di fissazione esterno è ampiamente utilizzato sia nel trattamento delle fratture (chiuse o esposte, secondo l’indicazione chirurgica), sia nella correzione di deformità e difetti ossei presenti in particolari malattie genetiche rare.
Il sistema si compone principalmente di tre tipi di fissatore: esterno assiale, esterno circolare ed esterno ibrido, nato dalla fusione delle tecniche ricostruttive del circolare e quelle interventistiche d’urgenza del fissatore esterno assiale.

Fissatore esterno assiale
Nata negli anni ’50, dall’ingegnosa idea del sovietico Gavriil Abramovič Ilizarov (1921–1992), è utilizzata prevalentemente come metodica di salvataggio dell’arto interessato nei politraumatizzati gravi bisognosi d’immediata stabilizzazione (tab.1)

tabella 01

Fissatore esterno circolare
Conosciuto come fissatore di Ilizàrov è un apparato chirurgico di distrazione osteogenetica, impiegato per allungare o modificare la forma delle ossa degli arti superiori e inferiori. La procedura può essere utilizzata anche per trattare fratture ossee di diversi tipi, nei casi in cui non siano applicabili le tecniche convenzionali. Molte case produttrici hanno messo a punto i loro fissatori circolari che, sfruttando l’idea di Ilizarov, vengono prodotti con materiali sempre più moderni. (tab.2)

Tabella 02

L’applicazione principale è nelle pseudoartrosi (non-union) e negli allungamenti, mentre la fissazione esterna temporanea viene prevalentemente usata nelle fratture esposte di grandi segmenti, quali femore e tibia, nella speranza che i tessuti molli lesionati e la porzione ossea che ha subìto l’esposizione, non diano origine ad infezioni o necrosi. Spesso il fissatore assiale è usato in occasione di una veloce stabilizzazione con lesioni interne da trattare con urgenza, e che fanno passare la frattura ossea in seconda piano di gravità, sia essa esposta che chiusa.

Fissatore esterno ibrido
Nasce dalla fusione delle due precedenti tecniche con l’intento di unire la maneggevolezza del fissatore assiale alla raffinatezza del circolare. La metodica permette di trasformare un sistema di fissazione esterno assiale, che è solitamente temporaneo, in una sintesi che potrebbe diventare definitiva. (Tab.3)

Tabella 03

Il fissatore esterno è montato all’esterno del corpo, fissato all’osso mediante fili metallici, che faranno parte della struttura dei circolari e pin che trapassano la cute per i fissatori assiali. L’insieme dell’uso di pin e fili tran scheletrici da origine all’ibridazione del fissatore esterno.

Tabella 04

Caratteristica importante del fissatore esterno è che consente la mobilizzazione articolare ancor prima che la frattura sia guarita e riducendo l’ospedalizzazione post chirurgica. Per ciò che concerne il grado di mobilità consentita e il carico applicabile sull’impianto del proprio peso, dipende sia dal tipo di frattura del segmento osseo coinvolto che dal tipo d’impianto.

La fissazione esterna circolare e ibrida ha il grande pregio di consentire al chirurgo ortopedico di pilotare la correzione assiale del segmento osseo e la zona rigenerata negli impianti per allungamento degli arti. (tab.4)
Tutto ciò è possibile attraverso un severo e attento follow-up clinico e radiologico dell’impianto lungo il suo percorso di guarigione. Assume, quindi, notevole importanza il corretto imaging radiologico, come unico strumento per comprendere il quadro evolutivo della guarigione.

Nell’imaging radiografico, e in particolare in presenza di fissatore esterno circolare/ibrido, il posizionamento del paziente e la direzione dell’apparecchio non sono sempre parametri sufficienti a determinare un’immagine soddisfacente per il chirurgo ortopedico che sta eseguendo il montaggio. L’inquadramento dell’anello circolare, posizionato il più vicino al sito di frattura o di osteotomia, gioca il ruolo determinante nella gestione della radiologia intra-operatoria. Necessaria una stretta collaborazione fra ortopedico, radiologo e tecnico perchè durante l’atto chirurgico, si svolgono le manovre più importanti per il corretto posizionamento del fissatore esterno circolare o ibrido.

Tabella 05

In sede intraoperatoria, dopo le prime immagini è importante l’identificazione della posizione degli anelli, e in particolare quello più vicino al sito della lesione; confermato questo, il tecnico potrà iniziare le proiezioni radiologiche. A fine intervento, si applicano una o due fascette in plastica che serviranno per la sua identificazione e per i controlli del follow-up post-operatorio. L’individuazione dell’anello primario diviene immediata, permettendo un corretto allineamento e posizionamento del tubo rx vs anatomia ossea.

Tabella 06

Nel post-operatorio, il paziente dovrà occuparsi della periodica pulizia e detersione dei tramiti dei fili collegati al fissatore circolare.
Un secondo metodo di identificazione dell’anello primario è quello di fare un’incisione sulla sua superficie, che sarà presa come riferimento per l’identificazione nell’imaging dei futuri controlli.

Corretto posizionamento asse anatomico-fissatore
Una volta identificato in proiezione AP il perno frontale del fissatore (tab 2 A), la gamba del paziente va ruotata delicatamente fino a quando il puntone/perno frontale è perfettamente perpendicolare al piano della lastra, ricordando di prestare attenzione al paziente che, al fine di evitare inutili disagi dolorosi e rischi per l’impianto stesso, dovrebbe usare solo l’anca come fonte di movimento rotazionale e non la parte inferiore della gamba, onde. (tab.5)

Seguendo questo passaggio s’identifica l’anello chirurgico selezionato e si sceglie l’angolazione. Alcuni cerchi saranno impostati con un’angolazione più cefalica, altri con una caudale.
Inclinando il tubo a raggi X nell’angolo esatto dell’anello, sarà possibile visualizzare la perfetta sovrapposizione dell’anello su se stesso, mentre un’ombra lineare apparirà sul tavolo sotto l’anello che viene ripreso. A parte questa, nessun’altra ombratura dovrà essere sovrapposta all’anello primario. (tab.7) Tutto ciò può richiedere diversi tentativi con il movimento del tubo fino a raggiungere la sovrapposizione dell’anello. Un presidio d’immobilizzazione dell’arto serve per aiutare il paziente a stabilizzare la posizione della gamba (per evitare che il complesso gamba/telaio scivoli o dondoli sulla piastra del recettore raggi), mantenendo l’immobilizzazione distale rispetto all’anello chirurgico.

Tabella 07

A seconda dell’impianto che si decide di montare, si possono posizionare due anelli limitrofi, paralleli fra loro e senza modificare il protocollo sopra indicato perché, per visualizzare al meglio il sito della lesione e la sua evoluzione/guarigione, ci si dovrà assicurare di avere una perfetta sovrapposizione di entrambi gli anelli. (tab.8)
Durante l’esecuzione dell’imaging del fissatore esterno in posizione laterale, mantenendo il recettore d’immagine sotto l’asse anatomico, per determinare la posizione più idonea e non la parte inferiore della gamba, si deve usare la coxofemorale omolaterale.

Tabella 08

I pazienti normo-tipo si spostano facilmente nella posizione laterale, mentre altri, in sovrappeso, non saranno in grado di ruotare lateralmente; si dovrà, quindi, inclinare il tubo a raggi X per incontrare l’angolazione dell’anello che raggiunge la sovrapposizione completa dell’ombra dell’anello sulla piastra del recettore (posizionata manualmente e sostenuta dai presidi che mantengono la posizione). Quando, durante l’esecuzione dell’imaging, il paziente è impossibilitato a ruotare l’arto lateralmente, viene usata una tavola trasversale laterale, posizionando il tubo Rx nella collocazione della tavola trasversale. La gamba, mantenuta su una grande base di materiale spugnoso, è posta al di sopra del livello del tavolo in modo che gli anelli possano essere facilmente visualizzati dalla luce del collimatore.

Il recettore d’immagine è collocato lateralmente alla parte inferiore della gamba. Si sblocca il tubo a raggi X e s’inclina in modo appropriato e spostando il tubo in orizzontale fino a quando non sia raggiunta la perfetta sovrapposizione delle ombre (del recettore laterale, sia caudale sia cefalico) sulla piastra. Questa metodica identifica il più chiaramente possibile il sito di frattura/osteotomia, evita che rimanga nascosto dagli anelli del fissatore e permettere al paziente di essere esposto al minore numero possibile Rx.

 

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Bibliografia

– Radiological evaluation of ankle arthrodesis with Ilizarov fixation compared to internal fixation.  Morasiewicz P, Dejnek M, Urbański W, Dragan SŁ, Kulej M, Dragan SF.  Injury. 2017 Jul;48(7):1678-1683.  10.1016/j.injury.2017.04.013. Epub 2017 Apr 13

–  “Il trattamento mediante sintesi esterna”, Manca M, Lavini F; Le fratture del pilone tibiale, 85-102, 2002, Springer-Verlag

– “Il trattamento con fissatori esterni nelle fratture articolari del ginocchio e tibiotarsica”, Lavini F., Renzi Brivio L., Leso p.; Atti Sertot 29(2):249-252

– “Unilateral external fixation for severe pilon fractures”; Bonar SK., Marsh JL., Foot Ankle 7:489-496

– “Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures”; Barberei R., Schenk R., Koval K., et alii, Clin. Orthop. 332: 16-22, 1996

– Clinical and radiological outcome of Gustilo type III open distal tibial and tibial shaft fractures after staged treatment with posterolateral minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) technique. He X, Hu C, Zhou K, Zhai Q, Wen W, Pan F. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Aug;138(8):1097-1102. doi: 10.1007/s00402-018-2950-9. Epub 2018 May 10

– “Le fratture del pilone tibiale”, Bartolozzi P., Lavini F.; Corsi di perfezionamento in ortopedia e traumatologia; Springer-Verlag, 2002