La meralgia parestetica: il ritorno di un’antica patologia

La meralgia parestetica (MP) è una mononeuropatia, rara e di antica descrizione, del nervo cutaneo laterale della coscia (CLC). Tuttavia, risulta essere una patologia riemergente sia perché colpisce diverse categorie di pazienti ma anche perché è legata allo sviluppo e alla frequenza di procedure chirurgiche della parete anteriore dell’addome e del bacino. Gli AA. analizzano il quadro clinico presentando la propria casistica operatoria.

Abstract

La meralgia parestetica (MP) è una mononeuropatia, rara e di antica descrizione, del nervo cutaneo laterale della coscia (CLC). Tuttavia, risulta essere una patologia riemergente sia perché colpisce diverse categorie di pazienti ma anche perché è legata allo sviluppo e alla frequenza di procedure chirurgiche della parete anteriore dell’addome e del bacino. Gli AA. analizzano il quadro clinico presentando la propria casistica operatoria.

Autori

Dott. Maurilio Bruno – Gruppo Policlinico di Monza, Clinica San Gaudenzio, Novara.

Dott. Carlo Luca Romanò – Gruppo Policlinico di Monza, Clinica San Gaudenzio, Novara, Studio Medico Cecca-Romanò, Milano.

Dott. Ferdinando Battistella – Ortopedico presso Policlinico di Monza, Clinica san Gaudenzio – Novara.

Dott. Federico Amadei – Gruppo Policlinico di Monza Clinica San Gaudenzio Novara.

INTRODUZIONE

[otw_shortcode_dropcap label=”L” background_color_class=”otw-no-background” size=”large” border_color_class=”otw-no-border-color” label_color=”#008185″][/otw_shortcode_dropcap]a Meralgia Parestetica (MP) è una patologia piuttosto rara causata dalla sofferenza del nervo Cutaneo Laterale della Coscia (CLC) nel momento della sua fuoriuscita dal bacino, transitando al di sotto del legamento unguinale. La particolare anatomia ne spiega il comportamento clinico rappresentato da alterazione della sensibilità, dolore urente e disestesie alla faccia anteriore e laterale della coscia.

La definizione di meralgia deriva dall’associazione semantica, in greco antico, dei termini “meros + algos” (coscia + dolore).

Si ha traccia di descrizione storica da Hager nel 1885 e successivamente da Bernhardt e Roth nel 1895 tanto da essere descritta come sindrome di Bernhardt – Roth o sindrome di Roth [1].

Era riportata come tipica complicanza degli antichi “cinti” per la contenzione delle ernie inguinali in epoca prechirurgica. Ne soffrì Sigmund Freud, il quale ne parlò nei suoi scritti descrivendola come fonte di continua angoscia[2].

Dopo un periodo di oblio da punto di vista scientifico si è assistito, negli ultimi trent’anni, al fiorire di pubblicazioni che hanno riportato in evidenza la MP .

CENNI DI ANATOMIA

Il nervo cutaneo laterale della coscia è un nervo puramente sensitivo cutaneo che origina dal ramo anteriore del 2° nervo lombare del plesso lombare e contiene fibre provenienti da L2 e L3; si autonomizza precocemente e attraversa la fossa iliaca scorrendo sul margine laterale del muscolo grande psoas. Fuoriesce quindi anteriormente dal bacino, perforando la fascia addominale subito al di sotto della Spina Iliaca Antero Superiore (SIAS) e del Legamento Inguinale (LI) che a questa si inserisce.

Qui prende stretti rapporti con la fascia del muscolo Sartorio e si divide in un ramo anteriore e un ramo posteriore per innervare la faccia anteriore e laterale della coscia. Vi è tuttavia una discreta variabilità anatomica del decorso del nervo addirittura fino a 5 varianti anatomiche. Nell’80% dei casi l’emergenza del nervo avviene al di sotto del legamento e medialmente alla SIAS. Questo è un dato importante nella eziologia lesionale del nervo (come vedremo più avanti). (3-11-12-37)

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CENNI EPIDEMIOLOGICI

Come già detto nei cenni introduttivi la MP è considerata una patologia piuttosto rara, riportata in Letteratura con una ricorrenza in soggetti di età compresa tra 30 e 40 anni, con un tasso di incidenza di 4,3 casi per 10.000 pazienti per anno nella popolazione generale. Ha una predilezione più elevata per i maschi adulti rispetto alle femmine e può tecnicamente verificarsi a tutte le età.

Diversi investigatori hanno anche segnalato la presenza di MP in vari sport e attività fisiche tra cui: ginnastica, baseball, calcio, body building, ciclismo ed esercizio fisico intenso. Di fatto, mentre in epoche passate la patologia veniva correlata all’uso scorretto di determinati accessori come cinture o indumenti costrittivi oggi, sembra esserci una recrudescenza proprio a causa della esacerbazione di movimenti e sforzi muscolari parossistici come nello sport e nell’addestramento militare. ( 8-28-30-32-40).

EZIOLOGIA

La MP viene classificata a origine idiopatica ovvero come forma compressiva pura per cause meccaniche e/o metaboliche  o a origine iatrogena.

1. Idiopatica: la compressione può essere determinata come riportato in Letteratura a causa di fattori meccanici come l’obesità (BMI>30), la gravidanza, l’uso di indumenti costrittivi o uniformi militari, zaini pesanti, alterazioni anatomiche e della meccanica spino pelvica come la scoliosi e le dismetrie degli arti inferiori o metabolici come il diabete mellito, l’alcolismo, l’avvelenamento da piombo (41);
2. Iatrogena: come complicanza in chirurgia addominale aperta o endoscopica (ernioplastica, laparatomie, etc …) o in chirurgia ortopedica come nell’accesso anteriore per la sostituzione protesica dell’anca, nella chirurgia del rachide a causa della posizione prona e prolungata del paziente, durante il prelievo di innesti ossei dalla cresta iliaca. (6-9-15-21-22-38-43).

ASPETTI CLINICI

La MP si presenta tipicamente con dolore urente e disestesie alla regione anteriore e laterale della coscia, esacerbantesi con la stazione eretta prolungata e la lunga deambulazione; a volte si presenta nella stazione assisa prolungata (fig.2). La diagnosi risulta non facile in quanto questi sintomi sono comuni a patologie di pertinenza rachidea e radicolare come le discopatie lombari o le stenosi rachidee ma sono anche sintomi comuni a patologie neurologiche croniche come la polineuropatia. A volte la MP complica quadri di patologia articolare dell’anca come il conflitto femoro-acetabolare, la borsite trocanterica e l’artrosi  coxo femorale. (10-19-25-26-31-40).

I test clinico-diagnostici sono essenzialmente tre:

Il test di compressione pelvica: si esegue ponendo il paziente sul fianco sano mentre l’esaminatore si pone dal lato sintomatico quindi, si comprime il bacino verso il basso per almeno 30 secondi (fig.3). Se il paziente riferisce riduzione dei sintomi il test viene considerato positivo. Questo perché la compressione ridurrebbe la tensione del legamento inguinale e quindi la compressione nervosa. La sensibilità di questo test è considerata molto elevata.

I test neuro dinamici: si eseguono ponendo il paziente sul lato sano mentre si comprime il bacino verso il basso abducendo (fig.4a) oppure adducendo (fig.4b) al contempo l’anca e flettendo il ginocchio. In questo modo si provoca il sintomo doloroso e la parestesia.

Il segno di Tinel o della percussione del nervo. Se il nervo è particolarmente infiammato nella zona di compressione si avrà la sensazione di scossa elettrica alla percussione con il martelletto ortopedico.

ESAMI DIAGNOSTICI

Gli esami significativi sono essenzialmente gli esami neurofisiologici (neurografia sensitiva) e gli esami di imaging come la rx del bacino per escludere neoformazioni ossee o calcificazioni del legamento inguinale, la ecografia e la RMN, in particolare la nuova tecnica della neurografia RMN (Diffusion Tensor Imaging-trattografia). (1-13-20-42)

Un importante esame diagnostico è considerato il test del blocco nervoso, ovvero l’iniezione di anestestetico locale nella sede della lesione nervosa che ridurrebbe o farebbe scomparire la sintomatologia.

PRINCIPI DI TRATTAMENTO

L’iniziale trattamento della MP è sicuramente incruento. La comprensione dei motivi dell’insorgenza della patologia può suggerire forme di protezione riguardanti l’abolizione dei motivi di compressione esterna del nervo, come stili di vita, posizioni scorrette e uso di indumenti costrittivi. Utile è l’approccio farmacologico con farmaci neurotropi e fisioterapico mediante l’elasticizzazione dei segmenti scheletrici e muscolo-tendinei del bacino e dell’arto inferiore, attraverso le tecniche manipolative e il Kinesio taping. Proposte in Letteratura anche le tecniche di agopuntura. Grande ruolo hanno assunto negli ultimi anni le tecniche di terapia del dolore con l’utilizzo della termo ablazione a radiofrequenza pulsata eco guidata del nervo cutaneo laterale della coscia e le tecniche di blocco anestesiologico del nervo. Recentemente sono state proposte le tecniche di crioanalgesia (2-27). Tuttavia il trattamento elettivo rimane quello chirurgico.

Esiste un antica diatriba tra i sostenitori della neurolisi del nervo e i sostenitori della neurectomia.

La neurolisi prevede la fasciotomia addominale e il parziale distacco del legamento inguinale alla sua inserzione dalla SIAS, fino alla completa liberazione del nervo e dei suoi due rami di biforcazione .

La neurectomia prevede invece l’isolamento e la resezione del nervo per un tratto di almeno tre cm. Molti sono i report in Letteratura a difesa dell’una o dell’altra tecnica. Dai dati conclusivi si evince che in ambedue i casi i sintomi regrediscono istantaneamente. La tecnica della neurolisi presenta una possibilità di recidiva di ca il 20%, mentre la neurectomia determina la perdita definitiva della sensibilità nell’area di competenza del nervo CLC e la possibile insorgenza di neuromi traumatici dolorosi.

Gli AA. propendono decisamente per la tecnica della neurolisi del nervo e presentano di seguito la personale casistica. (4-24-33-40)

CASISTICA  E RISULTATI

Tra il 2008 e il 2017 sono stati sottoposti a neurolisi del nervo CLC per MP 12 pazienti, 8 di sesso maschile e 4 di sesso femminile, età media aa. 48,1 (min 38/max 63), con periodo medio di insorgenza della patologia di 10,4 mesi. Di essi, 9 pazienti presentavano eziologia idiopatica mentre 3 avevano subito una complicanza iatrogena di tipo chirurgico: 2 dopo impianto di PTA per via di accesso anteriore, 1 dopo prelievo di materiale osseo per innesto dalla cresta iliaca. Sei pazienti presentavano come patologie concomitanti l’obesità, il diabete mellito di tipo 2 e il glaucoma. Sono stati tutti sottoposti a controllo clinico con follow up medio 5,75 mesi (min.4/max.8) e solo in tre casi con ripetizione di esame EMG.

Tab.1

I risultati sono stati oltremodo soddisfacenti poiché la maggioranza dei pazienti hanno percepito la scomparsa o il miglioramento del dolore urente e delle parestesie. Un paziente che aveva subito un innesto nervoso per lesione completa del nervo (iatrogeno) ha recuperato solo parzialmente la sensibilità cutanea laterale della coscia. Due pazienti (obesi) hanno lamentato persistenza delle disestesie,  ma solo alla stazione eretta prolungata.

CONCLUSIONI

La MP rimane una condizione patologica piuttosto antica e rara tuttavia, riemergente negli ultimi anni. I fattori che possono spiegare questa recrudescenza non sono chiari. Tra le forme idiopatiche – si nota dai contributi della Letteratura –  l’apporto di diverse segnalazioni di casi riportati in soggetti sportivi e militari, forse giustificato da eccesso di carico di allenamento e addestramento (?).

Un discorso a parte va invece riservato alle forme iatrogene, soprattutto per ciò che riguarda la chirurgia dell’ernia inguinale, procedura che vede un elevatissimo numero di interventi eseguiti per anno e quella ortopedica di impianto di protesi d’anca per via anteriore.

Questa via chirurgica che oggi sembra diffondersi sempre di più, perché ha il vantaggio di evitare la complicanza della lussazione protesica abbastanza frequente invece per le altre vie chirurgiche, ha riportato l’attenzione sulla vulnerabilità del nervo CLC come complicanza.

La via anteriore infatti non è nuova (Carl Hueter 1881, Smith-Petersen 1917, E.Judet 1950) ma era caduta in disuso proprio a causa della ricorrenza della lesione nervosa. L’abbassamento dell’età di impianto della protesi d’anca e la richiesta di ripresa funzionale precoce dopo l’intervento chirurgico ha riportato in auge la via anteriore (Matta 2005) ripresentando però la stessa problematica. Si ricordi infatti che pur rispettando i criteri anatomici, il nervo presenta una frequente variabilità anatomica e sembra ripresentare le antiche difficoltà e complicanze.

Concludendo, la MP non presenta un facile approccio diagnostico e terapeutico. Necessita inoltre di essere tenuta in conto per il ripresentarsi della frequenza epidemiologica. Particolare attenzione deve essere riservata all’anatomia del nervo CLC in tutte le procedure chirurgiche riguardanti la parete addominale anteriore.

Caso n.1: fibrosi della parete addominale dopo plurimi interventi laparotomici. Neurolisi mediante fasciotomia e distacco del legamento inguinale

Caso n.2: lesione del nervo CLC dopo impianto di PTA con accesso anteriore. Reperto e asportazione del neuroma traumatico. Ricostruzione microchirurgica del nervo CLC.

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