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La sindrome da compressione del nervo soprascapolare

La sindrome da intrappolamento del nervo soprascapolare rappresenta un quadro di mononeuropatia non ricorrente e di difficile inquadramento diagnostico nell’approccio generale delle patologie della spalla, rappresentando un quadro clinico doloroso e invalidante.

Inizialmente inquadrata, all’inizio del ‘900, nella sindrome da amiotrofia nevralgica o sindrome di Parsonage e Turner (plessite brachiale idiopatica paralitica) (foto n.3) fu successivamente descritta come mononeuropatia da sofferenza canalicolare da Thompson e coll. nel 1959.

Abstract

La sindrome da sofferenza del nervo soprascapolare rappresenta una patologia della spalla poco frequente. Mostra una particolare difficoltà clinica e diagnostica e necessita di essere distinta da altre, e spesso concomitanti, patologie del cingolo scapolo omerale.

Colpisce specialmente sportivi professionisti e lavoratori manuali con eccesso di carico (overuse) sulla spalla e sull’arto superiore. Il trattamento conservativo è la proposta iniziale, anche se di solito viene preferito il trattamento chirurgico a cielo aperto o artroscopico. Gli autori presentano la personale casistica chirurgica e la valutazione dei risultati.

 

Autori

Dott. Maurilio Bruno – Gruppo Policlinico di Monza, Clinica San Gaudenzio, Novara.

Dott. Ferdinando Battistella – Ortopedico presso Policlinico di Monza, Clinica san Gaudenzio – Novara.

Dott. Carlo Luca Romanò – Gruppo Policlinico di Monza, Clinica San Gaudenzio, Novara, Studio Medico Cecca-Romanò, Milano.


I

l nervo soprascapolare si distacca dal tronco primario del plesso brachiale formatosi principalmente dalle radici spinali C5 e C6, con il contributo aggiuntivo di fibre nervose derivate spesso da C4 e più raramente da C7. Si tratta di un nervo principalmente motorio che dà innervazione ai muscoli sopraspinato e infraspinato.

Negli ultimi anni tuttavia è stato dimostrato che contenga fibre sensitive di pertinenza osteoarticolare e capsulo legamentosa ma anche cutanea della regione laterale e posteriore della spalla e del braccio.

Il nervo penetra nella fossa sovraclaveare insieme all’arteria soprascapolare transitando al disotto del legamento trasverso della scapola (superiore), distribuisce rami motori al muscolo sopraspinato e successivamente attraversa l’incisura della scapola per penetrare nella fossa infraspinata e distribuire i rami di innervazione al muscolo infraspinato.

L’incisura della scapola può avere diverse forme (fino a cinque variazioni anatomiche) e viene completata dal legamento spino glenoideo o trasverso inferiore della scapola. Il legamento può in alcuni casi essere completamente o in parte calcificato trasformando l’incisura in un vero e proprio forame osseo.

Può quindi verificarsi un disturbo compressivo per intrappolamento del nervo soprascapolare sia al di sotto del legamento trasverso superiore della scapola che al di sotto del legamento spino glenoideo, subito dopo il passaggio attraverso l’incisura della scapola (Foto n.1-2).

EPIDEMIOLOGIA

La sindrome da sofferenza del NSS rappresenta circa lo 0,3-0,5 % delle patologie complessive della spalla. Tra i soggetti colpiti prevale il sesso maschile in età giovanile o media, in particolari soggetti sportivi e lavoratori manuali pesanti con biotipo robusto e con particolare ipertrofia delle masse muscolari.

EZIOPATOGENESI

La sofferenza del nervo SS è legata ai movimenti ripetitivi e violenti di abduzione ed extrarotazione della spalla (movimento a “frustata” o a “fionda”) tipica appunto di alcuni sport come la pallavolo, il baseball, il tennis o di lavori manuali con sollevamento di pesi.

Distinguiamo una sofferenza di tipo idiopatico di difficile spiegazione patogenetica in cui, come in tutte le neuropatie canalicolari, prevalgono i fenomeni ischemici perineurali dovuti al conflitto strobologico tra il nervo e la struttura osteolegamentosa che lo ospita e una serie di casi in cui è possibile evidenziare una deformazione anatomica secondaria ad alterazioni della struttura ossea o alla comparsa di neoformazioni occupanti spazio.

In letteratura sono segnalati ad esempio deformità anatomiche successive a fratture con callo esuberante o fibrosi dei tessuti molli; presenza di flebo ectasie; fibrosi o calcificazioni dei legamenti trasverso della scapola e spino glenoideo; presenza di lipomi della fossa sovrascapolare; formazione di gangli sinoviali sovraglenoidei e spino glenoidei.

Queste ultime sembrano avere origine paralabrale ovvero a base d’impianto sul labrum o cercine glenoideo dopo microlesione dello stesso, meccanismo simile a quello dei gangli parameniscali del ginocchio.

Ultimamente è stata posta in relazione la neuropatia con quadri di lesione non recente della cuffia dei rotatori con retrazione dei ventri muscolari e alterazione dei rapporti morfologici locali che determinerebbero un effetto trazione sui rami del nervo. Anche l’eccessiva trazione dopo riparazione di lesioni della cuffia dei rotatori è stata segnalata come possibile eziologia.

QUADRO CLINICO E SINTOMATOLOGIA

Il paziente si presenza di solito riferendo dolore recrudescente irradiato alla regione laterale e posteriore della spalla, che si acerba con i movimenti di extrarotazione e abduzione e tende a mantenersi anche a riposo e nelle ore notturne. L’insorgenza è spontanea senza relazione con eventuali traumi e viene di solito descritto con andamento rapidamente peggiorativo.

L’ispezione dimostra l’ipotrofia dei muscoli della fossa scapolare e della regione infrascapolare (foto n. 4). La valutazione della forza di abduzione, extrarotazione ed elevazione della spalla risultano ridotte. Di recente è stato introdotto da Lafosse un test specifico che prevede la rotazione controlaterale della testa e contemporanea trazione verso il basso del moncone della spalla tenendo il braccio addotto al torace. Il test provoca intenso e acuto dolore.

nervo soprascapolare

DIAGNOSI

La diagnosi è fondata sull’inquadramento clinico, la valutazione dell’anamnesi occupazionale e lo studio del gesto specifico dell’atleta e/o lavoratore pesante.

La diagnostica strumentale si basa in primis su:

Elettromiografia (EMG) e Neurografia (NG) che permette di identificare la perdita elettrofisiologica del nervo con una sensibilità vicina al 90%

Esame radiografico standard

Risonanza magnetica Nucleare (basale o con m.d.c.) che permette di studiare il trofismo e l’eventuale edema muscolare a carico del muscolo sopraspinato, la compressione è al di sotto del legamento trasverso della scapola superiore e del solo muscolo infraspinato e se il conflitto è solo a livello dell’incisura della scapola.

Inoltre, l’esame è fondamentale per documentare la presenza di eventuali neoformazioni e igromi paralabrali, così come la presenza di patologie associate come lesioni del labrum (Slap) o della cuffia dei rotatori.

INDIRIZZO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Considerando che si tratta di patologia dovuta a sovraccarico e ripetizione del gesto sportivo e occupazionale, il principale e immediato provvedimento è di interrompere l’attività specifica e associare la terapia medica con FANS e steroidi.

Il trattamento conservativo prevede inoltre un accurato trattamento riabilitativo per il recupero del trofismo muscolare e della cinematica della spalla, almeno nei casi idiopatici ove non si sia diagnosticata compressione ab estrinseco del nervo da gangli o altre formazioni espanse.

Tuttavia, il trattamento elettivo che assicura i migliori risultati sia sul dolore sia sul recupero funzionale risulta essere la decompressione chirurgica del nervo soprascapolare. Le tecniche classiche utilizzate sono “a cielo aperto” mentre in tempi recenti è cresciuta la proposta di trattamenti decompressivi per “via artroscopica”.

PRESENTAZIONE DELLA TECNICA CHIRURGICA, DELLA CASISTICA PERSONALE E DISCUSSIONE

Casistica

Dal 2008 al 2018, dalla nostra equipe, sono stati sottoposti a intervento chirurgico a cielo aperto 10 pazienti (8 di sesso maschile e 2 di sesso femminile) con età media aa. 31,1 (min.23/max.52), di questi 7 sportivi professionisti attivi, 2 lavoratori “pesanti” (un edile e un fabbro) e una paziente idiopatica.

Descrizione tecnica chirurgica

L’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale. Il paziente è disposto in decubito laterale con braccio abdotto e anteposto rispetto al torace, nonché adagiato su supporto reggibraccio (vedi figura n.7). L’incisione chirurgica decorre sul rilievo della spina della scapola.

Si espone l’inserzione del muscolo trapezio che viene sezionata dalla spina e ribaltata fino a esporre il ventre del muscolo sopraspinato. Delicatamente si solleva il ventre muscolare fino a evidenziare il nervo e l’arteria soprascapolare che, in questa sede, distribuiscono i propri rami al muscolo sopraspinato (foto n.8).

Si evidenzia il legamento trasverso della scapola che sovrasta il nervo mentre attraversa l’incisura della scapola e penetra nella fossa infraspinata. Si procede quindi a lisi del legamento seguendo il nervo, previo distacco dalla spina dell’aponevrosi dei fasci posteriori del deltoide.

Qui si isola ancora il nervo prima che invii i vari rami nervosi al muscolo infraspinato (foto n.9). È spesso possibile riconoscere a questo livello il legamento spino glenoideo o trasverso inferiore della scapola. A questo punto dell’esposizione si incontrano eventuali gangli paralabrali che arrivano a stretto contatto con il tronco nervoso e possono causarne la compressione (foto n. 5 A-5b-6).

Questa tecnica consente un’ampia esposizione del nervo nel suo decorso e la sua completa decompressione. Inoltre risulta agevole la ricostruzione dei piani aponevrotici distaccati senza esiti o complicanze.

NOME SESSO ETA’ OCCUPAZIONE
P.P. M 52 EDILE
O.G. M 38 FABBRO
F.L. M 24 PALLAVOLO
C.A. M 23 PALLAVOLO
S.T. M 29 PALLANUOTO
P.G. M 23 TENNIS
M.M. F 26 AMIOTROFIA?
G.E. M 35 TENNIS
P.E. F 29 PALLAVOLO
C.A. M 32 NUOTO

TAB.1 casistica

Analisi dei risultati

I pazienti sono stati rivisti dallo stesso valutatore con un F.U medio di 7,1 mesi (min.4/max.12) valutando tre parametri:

  1. Il dolore utilizzando il metodo della scala VAS 0-10 cm. (scala visuo analogica monodimensionale);
  2. Ripresa della forza (scala MedicalResearchCouncil)

0: assenza di contrazione muscolare visibile

1: contrazione muscolare visibile associata a un movimento dell’arto limitato o assente

2: movimento dell’arto, ma non contro gravità

3: movimento contro gravità, ma non contro resistenza

4: movimento almeno contro la resistenza fornita dall’esaminatore

5: forza piena

  1. Valutazione del tonotrofismo mediante EMG, parametrando il reclutamento muscolare allo sforzo massimale con stimolo ad ago e valutando il raggiungimento dello stato d’interferenza dei P.U.M. (risposta del muscolo normale) o meno.

I pazienti sono ricorsi al consulto specialistico dall’inizio della sintomatologia dopo un periodo medio di 7 mesi (min.2/max.23). Sei su dieci hanno continuato l’attività sportiva o lavorativa, quattro hanno interrotto l’attività; 8 pz. si sono sottoposti a ciclo di fisiokinesi terapia riabilitativa. Al momento del F.U. il dolore è stato valutato a riposo e durante lo sforzo massimale.

Tutti i pazienti hanno riferito score da 0 a riposo a max 5 sotto sforzo, tranne la paziente affetta da probabile amiotrofia nevralgica. La ripresa della forza valutata ha mantenuto score 4/5 in tutti i pazienti tranne che nella paziente affetta da probabile amiotrofia nevralgica. Alla valutazione elettrofisiologica alla stimolazione attiva per il reclutamento motorio, sei pazienti hanno presentato P.U.M. di interferenza con risposta tipica del muscolo normale, tre hanno presentato P.U.M. di transizione alta, una paziente ha continuato ad avere risposte patologiche di tipo miogeno.

Inizio sint. Interr.

Attiv.

fkt Intervento

Chirurgico

F.U. Sc.dolore(VAS)

S(spont.)/Mass.sforzo

Ripresa forza(BMC) EMG/reclutamento motorio/sforzo massimale

(P.U.M.interferenza)

6M SI SI SI 4M 0 cm./2 5 Si
12M NO SI SI 6M 3/4 4 si
23M NO SI SI 11M 0/2 4 si
15M NO SI SI 4M 4/4 4 no
3M NO SI SI 5M 4/5 5 no
2M SI SI SI 8M 2/5 4 si
2AA SI NO SI 12M 8/10 2 no
2M SI SI SI 8M 0/4 5 si
3M NO NO SI 5M 3/3 4 no
2M NO SI SI 8M 3/3 4 si

TAB.2

Discussione

Le problematiche che questa patologia presenta sono di due ordini:

  1. La diagnosi – non facile – deve basarsi fondamentalmente sugli aspetti clinici e soprattutto sulla valutazione delle diverse diagnosi differenziali. Si è detto infatti che la neuropatia può presentarsi come unico quadro o associata ad altre patologie della spalla come le sindromi da micro o macro-instabilità gleno-omerale o acromion-claveare, piuttosto che patologie della cuffia dei rotatori o del capo lungo del bicipite nonché da compressione secondaria a presenza di masse occupanti spazio come lipomi e soprattutto gangli paralabrali. Altro quadro doloroso molto vicino è la sindrome dell’egresso toracico o varie e misteriose forme di plessite brachiale come appunto l’amiotrofia nevralgica di Parsonage e Turner o come le neuroplessiti virali, fisiche etc. Molto importante è quindi ricorrere a un’attenta semeiotica che valuti gli aspetti meccanici e neurologici della spalla. Fondamentale quindi rimane il ricorso alla EMG e NG nonché alla RMN, pur considerando che circa il 10-20% dei risultati elettrofisiologici possono dare esito negativo (falsi negativi) e che le metodiche di imaging mettono in evidenza solo le masse occupanti spazio quando presenti.
  2. La scelta del trattamento conservativo o chirurgico deve essere valutato molto attentamente. Bisogna distinguere quadri da eccesso di carico articolare sulla spalla (overuse) soprattutto nello sportivo professionista da quadri cronicizzati come nel lavoratore ripetitivo. Lo sportivo infatti si sottopone a periodi di intenso allenamento prima di un periodo e di un evento particolarmente importante, incorrendo nel limite critico di sollecitazione articolare. In questi casi l’interruzione dell’attività e l’ausilio fisioterapico può sicuramente risolvere il quadro patologico. Le forme cronicizzate vedono di solito il fallimento del trattamento conservativo, così come le forme secondarie a compressione da espansi. Quindi devono essere indirizzate verso il trattamento di decompressione chirurgica del nervo soprascapolare.

Seppur gli AA. hanno particolare esperienza sul trattamento chirurgico a cielo aperto va considerato che negli ultimi anni con lo sviluppo e l’affinamento delle tecniche artroscopiche è stato proposto questo tipo di approccio che di per sé parrebbe promettente.

I vantaggi delle tecniche artroscopiche starebbero nella possibilità di poter valutare contemporaneamente la presenza di patologie concomitanti per esempio del labrum o della cuffia dei rotatori per poter procedere ad una contemporanea riparazione di dette strutture oltre la decompressione del nervo SS.

Tuttavia, si tratta di tecniche raffinate che possono presentarsi difficili quando alle manovre routinarie si devono aggiungere procedure delicate nei confronti di una struttura nervosa e di complesso accesso chirurgico.

La tecnica a cielo aperto per gli autori rappresenta la tecnica elettiva al momento poiché presenta una corretta esposizione anatomica soprattutto della porzione prossimale della scapola e del nervo. Inoltre, consente una buona ricostruzione dei piani anatomici con scarsi reliquati. Non vi sono state complicanze nella nostra casistica e non vengono riferite in letteratura.

 

CONCLUSIONI

La sindrome da compressione del nervo soprascapolare è una patologia della spalla poco frequente   che colpisce in particolar modo soggetti di età medio giovane che utilizzano in modo ripetitivo e violento il moncone della spalla (overuse disease). Nello specifico sono interessati sportivi professionisti o ad alta richiesta funzionale dell’arto superiore. Patologia di non facile diagnosi, deve essere attentamente valutata riguardo condizioni patologiche concomitanti del cingolo scapolo omerale (diagnosi differenziale) e con le quali può essere in diretta relazione.

Il trattamento conservativo, risolutivo in alcune forme, deve comunque essere privilegiato nelle prime fasi della patologia. Il trattamento chirurgico a cielo aperto o artroscopico rappresenta il gold standard nelle forme ostinate di severa sofferenza del nervo e nelle forme secondarie ad espansi.

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