Rivista del mese

La telemedicina e controllo da remoto delle principali patologie croniche: il ruolo del medico di famiglia

Autori
Dott.ssa G. Valenti
Medico consulente Cliniche dialisi Diaverum – MMG, Catania.
Dott. C. Di Gregorio
Medico di medicina generale, Catania.
Dott. O.M. Trovato
Nefrologo libero professionista.
Dott.ssa C. Vitale
Cardiologa presso ARNAS Garibaldi Centro, Catania.


Introduzione

Il medico ha sempre basato la “visita”, su tecniche e metodiche prevalentemente manuali: palpazione, percussione, auscultazione e comunicazione verbale della sintomatologia da parte del paziente, cercando di creare un rapporto di empatia e fiducia reciproca.

Con le innovazioni tecnologiche si è avviata una progressiva introduzione di nuovi metodi di diagnosi e trattamento, che non devono inaridire il rapporto medico paziente, ma bensì arricchirlo.

L’evoluzione dell’Information and Communication Technology (ICT) ha fatto emergere una società dell’informazione, nella quale si stanno modificando le abitudini e le modalità di lavoro, studio, ricerca, tempo libero, oltre ad influenzare il nostro modo di accedere ai pubblici servizi. La possibilità di trasferire informazioni attraverso le reti di telecomunicazioni in modo facile e veloce, fornisce un’opportunità d’innovazione anche al settore medico, contribuendo alla gestione più efficace delle risorse ed aumentando la qualità delle prestazioni.

La sanità elettronica (e-Health), rappresenta l’applicazione dell’ICT nell’ambito sanitario e consente un accesso efficiente ai servizi, ottenendo la massima qualità nei processi assistenziali a costi contenuti, rendendo le decisioni cliniche più sicure ed appropriate, attraverso la condivisione strutturata delle informazioni e conoscenze cliniche, tra tutti gli attori della catena delle prestazioni sanitarie, in modo da renderle fruibili ed accessibili da ognuno. La pandemia COVID-19 ha reso necessario il ricorso alla sanità digitale, rendendo la telemedicina un importante opportunità attraverso la quale paziente e medico riescono a comunicare efficacemente anche a distanza.


Storia

Il primo tentativo sperimentale di telemedicina fu eseguito da Einthoven nel 1906, mediante prove di consultazione remota elettrocardiografica attraverso il telefono. Ma poiché la rete di comunicazione dell’epoca era molto  carentela trasmissione dei suoni del cuore e dei polmoni di un paziente da un luogo a un altro non ebbe grande successo.Altri tentativi furono fatti intorno al 1950 con trasmissione telefonica di referti radiologici ed altri tentativi per trasmettere esami neurologici e altre informazioni per gli studenti di medicina,per esperimenti di terapie di gruppo, diagnosi di casi difficili, consultazioni, seminari.

In Italia, una delle prime applicazioni di telemedicina è stata la trasmissione sperimentale di elettrocardiogrammi a distanza, iniziata nel 1976, utilizzando le normali linee telefoniche. Negli anni ottanta, l’allora SIP lanciò un vero e proprio “cardiotelefono”. Da allora, gli enti di ricerca, le università, le società scientifiche, il CNR ed il Ministero della Sanità, lavorando a diversi progetti, hanno fatto sviluppare diversi progetti tanto che già nel 2002 c’erano 12000 pazienti tele-assistiti e 50 aziende operanti nel campo.

 

Definizione

Per Telemedicina si intende una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o più professionisti) non si trovano nella stessa località. La Telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti. I servizi di Telemedicina vanno assimilati a qualunque servizio sanitario diagnostico/terapeutico. Tuttavia la prestazione in Telemedicina non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale nel rapporto personale medico-paziente, ma la integra per potenzialmente migliorare efficacia, efficienza e appropriatezza. La Telemedicina deve altresì ottemperare a tutti i diritti e obblighi propri di qualsiasi atto sanitario. Il suo utilizzo consente quindi, di creare nuove opportunità per il miglioramento del SSN tramite una maggiore collaborazione tra medici di Medicina Generale, Specialisti, Ospedali, Istituti e Laboratori. Nell’ambito della diagnostica clinica, questa disciplina permette al medico di effettuare diagnosi su un paziente a distanza, attraverso la trasmissione di dati prodotti da strumenti diagnostici. Inoltre permette di effettuare il teleconsulto che consiste nel fornire un’opinione clinica a distanza supportata da dati acquisiti inviati ad un medico da “remoto” che li analizza producendo di fatto una seconda valutazione clinica su un paziente.

 

Legislazione

Nel tempo le istituzioni hanno fatto vari tentativi di regolamentare le applicazioni delle comunicazioni tecnologiche in medicina

La Commissione Europea con la Comunicazione (COM-2008-689) “Telemedicina a beneficio dei pazienti, sistemi sanitari e società”, del 4 novembre 2008, individua una serie di azioni che coinvolgono tutti i livelli di governo, sia in ambito comunitario che dei singoli Stati Membri, per favorire una maggiore integrazione dei servizi di Telemedicina nella pratica clinica.

In Italia le prime Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina sono state approvate dall’Assemblea generale del Consiglio Superiore di Sanità il 10 luglio 2012.

Nel febbraio 2014 è stata siglata l’Intesa Stato-Regioni al fine di garantire “uno sviluppo coordinato, armonico e coerente della telemedicina nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale”. Risultato particolarmente rilevante tenuto conto della necessità di ripensare il modello organizzativo e strutturale del Servizio Sanitario Nazionale del nostro Paese.  Regioni guida di questo progetto: Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Piemonte e Toscana.

Dal 2018 tutte le regioni hanno recepito le linee di indirizzo con proprie delibere, e nel 2019 il ministero e un gruppo di lavoro sulla telemedicina ha realizzato una mappatura nazionale delle esperienze regionali e prodotto indicazioni uniformi sull’intero territorio nazionale per l’erogazione delle prestazioni a distanza.

Nel 2020 vista l’emergenza sanitaria diventa necessario fornire indicazioni uniformi sull’intero territorio nazionale per l’erogazione delle prestazioni a distanza, con particolare riguardo alle attività specialistiche, estendendo la pratica medica e assistenziale oltre gli spazi fisici in cui usualmente si svolge secondo le tradizionali procedure, anche in relazione alle iniziative avviate da alcune regioni nel periodo dell’emergenza Covid.

Il 17 dicembre 2020 (Repertorio atti n.215/CSR)è stato adottato, con Accordo in Conferenza Stato Regioni, il documento“Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni di telemedicina”. Questo documento intende fornire le indicazioni da adottare a livello nazionale per l’erogazione di alcune prestazioni di telemedicina quali la televisita, il teleconsulto medico, la teleconsulenza medico-sanitaria, la teleassistenza da parte di professionisti sanitari, la tele-refertazione.

Con questo documento la Telemedicina entra a pieno titolo nel SSN, da questo momento le prestazioni in telemedicina saranno riconosciute ufficialmente, sarà il medico a decidere se utilizzarle o meno.

Telemedicina e digitalizzazione sono strumenti su cui il Governo punta, con il Recovery Plan, per potenziare l’assistenza sanitaria territoriale e rendere la casa il principale luogo di cura.

Secondo l’Agenda Digitale il potenziamento della rete territoriale è uno degli aspetti più urgenti su cui lavorare, in particolare per i pazienti fragili e cronici. Infatti nella relazione del PNRR, che riguarda il capitolo Missione-6 Salute, si espongono i prossimi interventi divisi in due componenti: M6 C1 – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale e M6 C2 – Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale

Sono previsti dei progetti per interazioni medico-paziente a distanza ed iniziative di ricerca ad hoc sulle tecnologie digitali in materia di sanità e assistenza per la creazione una Piattaforma Nazionale di Telemedicina.

 

Tipologie di prestazioni

  • Televisita: situazione dove il medico interagisce con il paziente a distanza.
  • Teleassistenza:favorire lo svolgimento di attività di tipo assistenziale eseguibili prevalentemente a domicilio, sempre attraverso un’interazione a distanza tra professionista e paziente o con il caregiver.
  • Telerefertazione: rilascio, da parte del medico che ha sottoposto il paziente a esame clinico o strumentale, di una relazione (il cui contenuto è identico a quello dei referti in presenza) trasmessa con sistemi digitali o di telecomunicazione.
  • Teleconsulto medico e/oTeleconsulenza: medici e professionisti sanitari interagiscono a distanza.
  • Telecooperazione sanitaria: attività delle professioni sanitarie.
  • TelesaluteeTelemonitoraggio: assistenza primaria con la presenza fondamentale del MMG o del PLS.

Per attivare qualsiasi servizio di telemedicina, è necessario che il paziente conceda l’adesione ad interagire con il medico durante la visita online e che, se richiesto, condivida la documentazione necessaria affinché il medico possa avere un quadro chiaro ed esaustivo dei sintomi del paziente. L’adesione è preceduta da una specifica informativa, secondo quanto riportato dalle normative “vigente in tema di privacy e sicurezza”.

 

Gli ambiti di applicazione

Diagnosi; prevenzione;controllo dello svolgimento delle terapie; del controllo dell’aderenza alle terapie; monitoraggio dei parametri clinici del paziente.

Lo scambio di pareri tra professionistipuò consentire un miglioramento nel processo di identificazione dei pazienti e/o situazioni a rischio.

Nuovi sviluppi

Attualmente, in Italia, ci sono circa 24 milioni di pazienti affetti da patologie croniche (all’incirca il 40% della popolazione), di cui 12,5 milioni con multi-cronicità. La pandemia COVID 19, pur riconoscendo la centralità dell’ospedale nella gestione dei pazienti COVIDsia acuti che cronici, ha messo in evidenza i limiti di questa gestione ed ha reso indispensabile la riorganizzazione della sanità, specialmente della medicina del territorio, in senso proattivo, favorendo la domiciliarità (“Telemedicina”) per evitare che i contagi avessero una crescita esponenziale, cercando di ridurre al minimo il rischio di diffusione del virus. Pertanto la pandemia COVID 19 ha reso indispensabile il ricorso all’assistenza a distanza, alla sanità digitale mediante il teleconsulto e alla Telemedicina, garantendo in alcune situazioni clinico-assistenziali lo svolgimento delle prestazioni professionali equivalenti agli accessi tradizionali. Per quanto riguarda i costi, come dimostra uno studio del 2012 dell’E.N.P.A.M. la strumentazione digitale permetterebbe un risparmio di tre miliardi di euro l’anno.

Per la maggiore usabilità dei servizi digitali sarà necessario un’evoluzione del Fascicolo Sanitario Elettronico. Obiettivo: fornire ai medici, e più in generale ai clinici, una visione globale e unificata dello stato di salute dei singoli cittadini;costituire punto di aggregazione e condivisione delle informazioni e dei documenti clinici afferenti al cittadino, generati dai vari attori del Sistema Sanitario. Ciò rappresenterebbe un fattore abilitante al miglioramento della qualità dei servizi e al contenimento dei costi. A completare i dati paziente sarà anche una buona Cartella Clinica Elettronica, che raccolga tutta la storia del paziente su un unico file permettendo di riconoscere i cambiamenti a breve e lungo termine, con possibilità di utilizzo medico-legale, e dietro consenso del paziente, anche negli studi clinici.

 

Il Medico di Medicina Generale e La Telemedicina

Una prima conquista per il medico di medicina generale e per il paziente è stata la possibilità del rilascio del promemoria della ricetta dematerializzata ovvero l’acquisizione del numero di ricetta elettronica e l’invio in allegato per posta elettronica ordinaria o PEC, o comunicazione del numero di ricetta elettronica mediante sms o con applicazioni di telefonia mobile o telefonica.

La telemedicina, attraverso l’attivazione di servizi a distanza, supporterebbe gli ospedalicon una rete territoriale forte e i pazienti sarebbero tutelati, senza però doversi necessariamente spostare, soprattutto se residenti in zone disagiate e/o distanti o se, per vari motivi, impossibilitati a raggiungere le strutture sanitarie.

I MMG potrebbero dotarsi di strumenti che permettano di seguire il 90% delle patologie dei propri pazienti che sono per lo più patologie croniche, in modo integrato e digitale, lasciando le acuzie agli ospedali. Già nei gestionali del Medico di Medicina Generale vengono inseriti i dati e i referti del paziente, come ad esempio gli esami del sangue o altri referti, che potranno essere condivisi anche in sede di televisita. Oltre a questi, potranno essere visionati contemporaneamente alla televisita, anche i grafici che nel tempo, si saranno generati dai dati inseriti sia dal medico che quelli inseriti giornalmente dal paziente e/o dal device in suo possesso; come ad esempio i valori di saturazione di Ossigeno, di pressione arteriosa e di glicemia. Nel caso in cui, tali valori superino la soglia, impostata ad hoc dal MMG per quel paziente, lo stesso medico di riferimento riceverà un allarme e chiamerà il paziente per approfondire il suo stato di salute; ed eventualmente, potrà chiamare l’ambulanza o prescrivere indagini per approfondimenti. In questo modo, si gestisce la cura dei pazienti in maniera più efficiente e tempestiva tanto da far sentire il paziente stesso più sicuro e tutelato, sgravandoi pronto soccorso, di tutti quegli accessi non in acuzie.