La valutazione delle lesioni

Dott.ssa M. Cusmai
Medicina Geriatrica del territorio
e Responsabile Sanitario RSA
“Madre Pia” Universo Salute,
Medicina Estetica
Bisceglie (BT)

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La valutazione di una lesione cutanea è il primo passo verso la scelta del trattamento più idoneo a favorire il corretto processo di cicatrizzazione.

Fattori da considerare nella valutazione della lesione:

Classificazione per gradi di rottura dello strato tissutale e del suo colore
Eziologia della lesione

Importante conoscere la causa e le eventuali condizioni cliniche correlate

Dimensioni: lunghezza, ampiezza, profondità, tunnelling
Fondamentale nel trattamento clinico di lesioni da decubito, per determinare la risposta
alle cure.

Aspetto della cute circostante
Valutare colore, temperatura, integrità ed umidità.
Se compaiono:
Alone eritematoso o
Gonfiore
Calore
Essudato
Cattivo odore (segno di possibile infezione)

SCOPO DELLE MEDICAZIONI PER LE LESIONI CUTANEE
Creare un ambiente ottimale per il processo di cicatrizzazione mantenendo la ferita:
– Umida
– Pulita
– Riparata da traumi

Contribuiscono quindi nella scelta della medicazione più idonea:
– Tipo di lesione
– Causa
– Dimensioni
– Presenza di infezione

Stadio di cicatrizzazione
– Facilità di rimozione
– Capacità di mantenere condizioni di umidità
– Capacità di stimolare i processi di riparazione tessutale
– Capacità di eliminare drenaggio e scorie
– Atossicità

METODI DI DETERSIONE E PULIZIA DELLE FERITE
Le caratteristiche di un prodotto disinfettante

1) Ampio spettro d’azione
2) Attività germicida
3) Rapida azione e lunga persistenza
4) Buone caratteristiche di stabilità chimica
5) Attività anche in presenza di sostanze organiche
6) Atossicità per l’uomo alle concentrazionid’uso
7) Non indurre sensibilizzazioni, resistenza e non ostacolare il processo di cicatrizzazione
8) Non macchiante e corrosivo per oggetti esuperfici
9) Compatibilità in presenza di saponi e altre sostanze chimiche
10) Buon potere di penetrazione e stabilità chimica
11) Costo contenuto
12) Facile maneggevolezza

Soluzioni antisettiche comuni

Soluzioni Azioni Considerazioni speciali
Acido acetico Efficace contro la

Pseudomonas

aeruginosa

nelle lesioni superficiali

Tossico per i fibroblasti nelle normali diluizioni

Altera il colore dell’essudato, per cui non si può mai essere certi di aver debellato  l’infezione

Perossido di idrogeno Grazie alla sua azione

effervescente deterge

meccanicamente la

lesione asportando

anche i tessuti morti

Può causare ulcerazione nel tessuto di nuova formazione

Tossico per i fibroblasti

Non va utilizzato nei tratti fistolizzati perché può provocare embolia gassosa

Non va utilizzato per una pulizia energica perché può causare enfisema  cutaneo

 

Soluzioni Azioni Considerazioni speciali
Preparazioni di iodo-povidone Se usato sulla cute intatta  o su piccole lesioni pulite  ha un’efficacia ad ampio  spettro Se usato sulla cute intatta o su piccole lesioni pulite  ha un’efficacia ad ampio spettro
Soluzione di sodio ipoclorito Efficace contro loStaphylococcus e lo Streptococcus

Dissolve il tessuto necrotico

Controlla gli odori

Efficace contro lo Staphylococcus e lo Streptococcus

Dissolve il tessuto necrotico

Controlla gli odori

IRRIGAZIONE DELLA LESIONE

Obiettivo dell’irrigazione à eliminazione dei detriti cellulari e della soluzione antisettica dal letto della ferita dopo detersione

Generalmente utilizzate:

Siringhe a bulbo

Infusione a goccia attraverso sonda endovenosa

Siringa a pistone senza ago (irrigazione a bassa pressione)

Al termine dell’irrigazione assorbire il drenaggio in eccesso tamponando.

DEBRIDEMENT (sbrigliamento)

Rimozione del tessuto necrotico per permettere la rigenerazione del tessuto sottostante

Debridement meccanico

Medicazione umido/asciutta: garza imbevuta di soluzione salina posta sulla ferita e rimossa quando è quasi asciutta à scorie tissutali e drenaggio rimangono sulla garza rimossa

Debridement chirurgico à con bisturi o laser

Uso d’idromassaggio

Debridement enzimatico

Prevede l’uso topico di enzimi proteolitici.

Permette la rimozione del tessuto necrotico senza intaccare quello vivo.

L’enzima si applica direttamente sul tessuto necrotico e va ricoperto con una medicazione umida.

LE MEDICAZIONI

Le medicazioni vengono classificate in primarie e secondarie

Medicazioni primarie:

Fissate direttamente sulla lesione

Medicazioni secondarie:

Garantiscono sostegno e protezione aggiuntivi

Forniscono compressione

Forniscono occlusione

Acido ialuronico

L’acido ialuronico è uno dei principali componenti polisaccaridici della matrice extracellulare. È’ formato da acido D-glucuronico e da N-acetilglucosamina

È una delle molecole più igroscopiche presenti in natura

Entra nella costituzione della sostanza fondamentale del tessuto connettivo della pelle, la quale ne contiene il 46% di quello presente nel corpo

Funzione primaria nell’epidermide à mantenimento spazio extra-cellulare à garantisce idratazione epassaggio dei nutrienti

Regola il contenuto idrico della sostanza intracellulare e la permeabilità del tessuto connettivo

È contenuto nel collageno, nel quale ha la funzione di catturare e trattenere l’acquaà funzione di idratazione

Possiede la proprietà di cicatrizzare le ferite à applicazione sulle lesioni à promuove guarigione senza cicatrici fibrose

Costituisce la spina dorsaledella organizzazione dei proteoglicanià parte integrale della matrice extracellulare

Funzione di stimolante sui fibroblasti  con produzione di collagene, elastina e glucosaminoglicani (GAG)

Funzione di stimolante sui fibroblasti à con produzione di collagene, elastina e glucosaminoglicani (GAG)

 

Possiede proprietà cicatrizzanteà applicazione sulle lesioni à promuove guarigione senza cicatrici fibrose

Scavenger dei radicali liberi à funzione antiradicalica

Solitamente ben tollerato

È’ impiegato come cicatrizzante delle lesioni cutanee o da solo o in associazione con la sulfadiazina argentica.

Per il trattamento delle lesioni cutanee si trova in commercio in forma di spray, pomata, crema e garza impregnata

 

STADIO 1

 

Stadio 1

1.epidermide 2.derma 3.sottocute 4.muscolo 5.osso

 

Stadiazione*

Eritema che non scompare alla digitopressione; esso rappresenta lo stato di sofferenza che anticipa l’ulcerazione cutanea. In soggetti di carnagione più scura, anche lo scoloramento della cute, il calore, l’edema, l’indurimento o la durezza possono essere indizi di sviluppo d’ulcera.

* National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).

NPUAP

Interventi:

  1. incrementare le misure preventive

Obiettivo del trattamento:

  • Impedire il progredire della patologia verso l’ulcerazione
  • Ripristinare la fisiologica vascolarizzazione cutanea e tessutale

Favorire i processi trofici cutanei

STADIO 2

Stadio 2

 

Stadiazione

Perdita parziale di spessore cutaneo che coinvolge l’epidermide, il derma o entrambi. La lesione è superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescica o cratere di scarsa profondità.

Perdita parziale di spessore cutaneo

 

Interventi:

  1. Eliminazione della compressione locale
  2. Monitoraggio della lesione

Obiettivo del trattamento:

  • Favorire la riepitelizzazione
  • Prevenire/trattare l’infezione
  • Assorbire l’essudato

STADIO 3

Stadio 3

Stadiazione

Perdita totale di spessore cutaneo che comporta il danneggiamento o la necrosi del tessuto sottocutaneo, in grado di estendersi in profondità fino alla fascia muscolare sottostante, senza però attraversarla. La lesione si presenta clinicamente sotto forma di cratere profondo associato o no a tessuto adiacente sottominato.

 

stadiazione

STADIO 4

 

Interventi:

  1. Eliminazione della compressione locale
  2. Monitoraggio della lesione

Obiettivo del trattamento:

  • Rimuovere il tessuto devitalizzato
  • Prevenire/trattare l’infezione
  • Assorbire l’essudato
  • Favorire la granulazione

 

ULCERE DA PRESSIONE

ULCERE DA PRESSIONE

 

ULCERE DA PRESSIONE 02

Ulcera da decubito sacrale superficiale detersa

 

ULCERE DA PRESSIONE 03

Ulcera da decubito sacrale piana detersa

 

ULCERE DA PRESSIONE 04

Ulcera da decubito sacrale detersa

 

ULCERE DA PRESSIONE 05

Ulcera da decubito del tallone parzialmente granuleggiante

 

  • Le lesioni da decubito sono una frequente e temibile complicanza dell’allettamento
  • Il loro trattamento è complesso poiché a genesi multifattoriale
  • Il trattamento delle condizioni generali è imprescindibile

Il trattamento locale si avvale di diverse metodiche (Detersione chirurgica e chimica e medicazioni avanzate) tendenti sia a renderle sterili sia a stimolare l’accrescimento dei tessuti per una riparazione efficiente

EPIDEMIOLOGIA DANNI DA IMMOBILIZZAZIONE

  • L’evento più temuto della sindrome da immobilizzazione, assai facile da instaurarsi nell’anziano in rapporto alla particolare fragilità della sua cute, ma anche tra i più suscettibili di prevenzione e trattamenti efficaci, è la comparsa di lesioni da decubito (piaghe o ulcere)
  • Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal 3% all’11%, mentre l’incidenza durante il periodo di degenza ospedaliera è dell’1-3%;
  • Queste percentuali salgono rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per almeno 1 e 3 settimane.

Sedi interessate

  • Sacro41,3%
  • Occipite1,4%
  • Trocantere5,4%
  • Ischio2,7%
  • Malleolo3,1%
  • Tallone35,9%
  • Altro10,2%

pressione

 

Lesioni uniche o multiple

  • Uniche59,86%
  • Multiple40,14%

lesioni multiple o uniche

 

SUDDIVISIONE DELLE LESIONI PER GRADO SECONDO LA SCALA EPUAP

 

I Stadio                                           36,3%

IIStadio                                            32,4%

IIIStadio                                            13,2%

IVStadio                                              7,2%

Escara10,9%

(Fonte: AISLeC 2010 )

Fonte: AISLeC 2010

 

  • La presenza di ulcere da pressione è riconosciuta come fattore prognostico sfavorevole che si associa ad aumento della morbidità e della mortalità.

Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, et al. Effect of pressure ulcers on the survival of long-term care residents. J Gerontol A BiolSci Med Sci 1997;52:M106-10.

Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, et al. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death. J Am GeriatrSoc 1996;44:1435-40.

  • Si stima che negli USA le lesioni da pressione colpiscano circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi con età superiore ai 70 anni, comportando una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari.

Thillips LP. Ulcers. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, RapidiniRD, eds. Dermatology. Philadelphia, PA: Mosby 2003, pp. 1631-49.

STADIAZIONE E VALUTAZIONEDELLE LESIONI DA PRESSIONE

 

Sistema di classificazione internazionale NPUAP-EPUAP delle UDP

Categoria/stadio I: Eritema non reversibile di cute intatta

  • Cute intatta con eritema non reversibile su un’area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea. L’eritema reversibile può non essere visibile sulle pelli scure; il loro colore può diversificarsi rispetto alle aree adiacenti.
  • L’area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda rispetto ai tessuti adiacenti.
  • La Categoria/stadio I può essere difficoltosa da identificare in individui di pelle scura. Può indicare persone “a rischio” (un segno di rischio incombente/imminente).

Categoria/stadio II: Perdita parziale dello spessore cutaneo

  • Lesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si presenta come una ulcera poco profonda con un letto della lesione rosso/rosa senza slough. Può anche presentarsi come una flittene integra o aperta con contenuto sieroso.
  • Si presenta come una lesione poco profonda lucida/umida o asciutta/secca senza slough o colorazione bluastra/violacea* (bruising).
  • La categoria/stadio II non deve essere utilizzata per descrivere ferite laceranti della cute, ustioni, dermatiti perineali /associate a incontinenza, macerazione o escoriazioni.

* la colorazione bluastra/violacea indica sospetto danno ai tessuti profondi

Categoria/stadio III: Perdita totale dello spessore cutaneo

  • Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza impedire di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di tessuto. La lesione può presentare tessuto sottominato o tunneling.

La profondità di una UDP di Categoria /Stadio III varia in base alla localizzazione anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP possono essere poco profonde. All’opposto, aree con consistente adiposità possono sviluppare UDP di Categoria/stadio III estremamente profonde. Ossa e tendini non sono visibili o direttamente palpabili.

Categoria/stadio IV: Perdita totale dello spessore cutaneo

  • Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di ossa, tendini o muscoli. Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione. Spesso sono presenti tessuto sottominato e tunneling.
  • La profondità di una UDP di Categoria/Stadio IV varia in base alla localizzazione anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP possono essere poco profonde. Le UDP di Categoria/Stadio IV possono estendersi al muscolo e/o alle strutture di supporto (es. fascia, tendini o capsula articolare) con possibile insorgenza di osteomielite.
  • Ossa/tendini esposti sono visibili o direttamente palpabili.

Non stadiabile: profondità non valutabile

  • Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo; il letto della lesione è ricoperto da slough (giallo, bronzeo, grigio, verde o marrone) e/o da un’escara (bronzea, marrone o nera).
  • Fino a quando lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per visualizzare il letto della lesione, la reale profondità non può essere determinata, ma si tratterà di una UDP di categoria/stadio III o IV.
  • Un’escara sui talloni stabile (asciutta, aderente, intatta, senza eritema o fluttuazioni) va considerata come “la naturale (biologica) copertura del corpo” e pertanto non deve essere rimossa.
  • Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo; il letto della lesione è ricoperto da slough (giallo, bronzeo, grigio, verde o marrone) e/o da un’escara (bronzea, marrone o nera).
  • Fino a quando lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per visualizzare il letto della lesione, la reale profondità non può essere determinata, ma si tratterà di una UDP di categoria/stadio III o IV.
  • Un’escara sui talloni stabile (asciutta, aderente, intatta, senza eritema o fluttuazioni) va considerata come “la naturale (biologica) copertura del corpo” e pertanto non deve essere rimossa.

Stadiazione inversa NPUAP

Stadiazione inversa NPUAP

 

  • La stadiazione delle lesioni è appropriata solamente per definire la massima profondità del danno tessutale che si osserva. Purtroppo accade che la stadiazione delle lesioni venga erroneamente utilizzata anche in modo inverso, per esempio per descrivere il miglioramento di una lesione.

Utilizzare il sistema di stadiazione delle lesioni per descrivere il loro processo di guarigione significa presumere che una lesione da pressione a tutto spessore guarisca con il ripristino di tutti gli strati di tessuto che sono andati distrutti in precedenza. Gli studi clinici indicano che le lesioni da pressione di IV grado guariscono progressivamente dalla zona più profonda, ma che non si ripristina il tessuto muscolare perso, il grasso sottocutaneo e il derma prima della riepitelizzazione.

 

scala colore

Sistema di classificazione pratico e molto semplice che descrive le lesioni in base al colore (Cuzzell RZ. “The new RYB color code”.American Nursing of Nursing. 1988; 10: 1342-1346.)

Stadi delle lesioni da pressione secondo la classificazione colore – NPUAP-EPUAP –

Lesione gialla: indica la presenza di slough

Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sottoforma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di color giallo, beige o biancastro secondo la variabilità della combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo.

Lesione verde: indica la presenza di infezione

  • Le lesioni possono complicarsi con infezioni che possono diffondersi ai tessuti profondi causando celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti, batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico.

Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione

  • Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido, a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.

Lesione nera: indica la necrosi secca

  • Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore.

Lesione rosa: indica la riepitelizzazione

  • In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di color rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi.
  • Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sottoformadi isole all’interno della superficie della lesione.