Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore, Bologna
Dott. Riccardo Torquati Fisioterapista arbitri calcio serie A Osteopata, Chiroterapeuta, Posturologo, Massaggiatore sportivo, Titolare Marchio “SportHealth” centri di Fisioterapia Roma
Lesioni complesse agli arti inferiori nel giovane sportivo: case report
Trattamento chirurgico, recupero funzionale, riatletizzazione
In passato, l’approccio terapeutico con trattamento a cielo chiuso delle fratture imponeva, per la guarigione, la necessità di un riposo continuo e prolungato e di un’assoluta immobilizzazione.
È dimostrato che i benefici funzionali del trattamento chirurgico a cielo aperto di alcune lesioni scheletriche, sono estremamente significativi rispetto ai rischi: invasione del sito di frattura, devascolarizzazione scheletrica, rischi di infezione post-operatoria. Sappiamo invece che molte fratture non necessitano di immobilizzazione prolungate per guarire; in particolare le ossa ben vascolarizzate come l’omero, il femore, la tibia, possono essere stimolate a guarire mediante una quantità controllata di mobilizzazione funzionale nelle fasi iniziali della riparazione della frattura. Questa comprensione basilare della guarigione della frattura ha portato a miglioramento sempre più raffinato delle metodiche cliniche e riabilitative di trattamento.
Vengono di seguito esposti due casi clinici di fratture in giovani sportivi che – per il tipo di lesione, la giovane età e per le esigenze richieste dall’attività sportiva stessa – hanno avuto la necessità di un approccio chirurgico, di una immobilizzazione relativa della lesione, di un protocollo riabilitativo precoce e mirato per il recupero funzionale, di uno step definito di “riatletizzazione”, affinché il recupero dell’attività agonistica fosse quanto più che avanzato ed efficace.
Caso 1
Le lesioni traumatiche del ginocchio in adolescenti (i distacchi epifisari che spesso vengono interpretati erroneamente con lesioni legamentose) avvengono, nella maggior parte dei casi, con un meccanismo di sollecitazione in valgismo su cartilagini di coniugazione ancora fertili determinando un distacco epifisario. Altre volte, a seconda dell’intensità e dinamica del trauma, la lesione può avvenire come un distacco epifisario misto, un distacco della fisi associata a frattura della porzione mediale o laterale della epifisi articolare colpita, spesso accompagnata da lesione tendinea associata.
Il paziente di anni 14 che si presentò alla nostra osservazione, subì un grave trauma da contatto durante una partita di basket. L’episodio provocò una lesione fratturativa a livello prossimale della tibia di sinistra.
L’aspetto clinico e la grave deformità che si presentò fecero pensare immediatamente a una grave lesione ossea con sicura lesione capsulo-legamentosa (fig.1).
In sede di pronto soccorso si eseguì manovra manuale immediata per ripristinare l’asse del segmento osseo, in quanto tali gravi lesioni, se non ridotte subito, possono determinare secondari deficit di tipo vascolo-nervoso (fig.2).
L’esame Rx post-riduzione evidenziò la gravità della lesione: un distacco epifisario misto del tipo Salter-Harris tipo II (fig.1).
Alla lesione ossea era associata anche una completa avulsione del tendine rotuleo alla sua inserzione sulla apofisi tibiale anteriore.
Il trattamento eseguito fu di tipo chirurgico e gestito in urgenza: per diminuire eventuali rischi o mal consolidazioni, è necessario ripristinare il corretto asse.
Si intervenne con la riduzione a cielo aperto della lesione (fig.3), associata a una osteosintesi a minima con viti, cercando di impegnare il meno possibile la fisi di accrescimento, bloccando esclusivamente il reale sito di frattura in sede laterale.
Il tendine rotuleo fu reinserito alla apofisi tibiale anteriore con il supporto di 2 ancorette di fissaggio. Il post-operatorio ebbe un decorso regolare, con il supporto di una ginocchiera articolata, bloccata in estensione per circa 20 gg. Alla fine della 3ª settimana, per alcuni giorni, la ginocchiera fu allargata da o-60°, per essere poi rimossa totalmente. Il carico assistito con canadesi fu concesso dalla 3ª settimana, fino a un appoggio completo alla 5ª settimana (ricordando che le lesioni tendinee, se non trattate in maniera idonea, hanno un rischio di ri-rottura tra la 3ª e la 5ª settimana).
La guarigione ossea, considerata la giovane età, si è ottenuta precocemente; a 75 giorni circa la consolidazione era pressoché definitiva (fig.3).
La fisiokinesiterapia iniziò in modo considerevole dalla 3ª settimana, dove mani esperte hanno dovuto agire sulla ripresa funzionale non solo di un ginocchio fratturato, ma anche di una grave lesione tendinea (fig4 – immagine a sn).
Il ciclo di rieducazione attiva e passiva al movimento, la rieducazione posturale e la masso-fisio-terapia, hanno permesso un rapido ripristino al movimento e la successiva riatlezizzazione ha consentito al giovane sportivo di riprendere in pochi mesi una attività fino a oggi non immaginabile.
Caso 2
Lesione osteo-cartilaginea della cartilagine di accrescimento nella caviglia dell’adolescente. La più comune lesione traumatica della caviglia consiste in una rotazione mediale o laterale della gamba, spesso con il piede fisso, ancor più frequente durante attività sportiva. In giovane età, si ha quasi sempre un’avulsione dell’intera epifisi distale tibiale e il legamento tibio-peroneale scompone la porzione antero-laterale dell’epifisi (fig.6A).
La frattura di Tillaux giovanile deriva da un trauma di rotazione esterna della caviglia dislocando la porzione antero-laterale dell’epifisi. In queste lesioni, quando ad alta energia, si può associare la frattura del perone e angolarsi anteriormente.
Anni 14, sesso maschile, rugbista. Trauma da contrasto durante una partita: rotazione a piede fisso, con avulsione del frammento antero-laterale dell’epifisi distale della tibia, frattura del perone distale, lesione del legamento deltoideo e relativa instabilità capsulo-legamentosa con diastasi della pinza tibio-peroneale (fig.5).
La frattura, già di per sé complessa, era aggravata dalla lesione del legamento deltoideo.
In considerazione di tale lesione le vie di accesso chirurgiche furono 3:
laterale, venne eseguita un’ostesintesi con placca a basso profilo e viti a stabilità angolare; antero-laterale, per ridurre la lesione con avulsione ossea della tibia distale e ripristinare il legamento tibio-peroneale; mediale, con sutura per riparare la completa lesione del legamento deltoideo e rinforzare la tenuta con una ancoretta trans-ossea al malleolo mediale tibiale.
Nel post-chirurgico non si procedette con immobilizzazione in gesso, ma fu utilizzato un tutore walker per un periodo minimo di 20 giorni, con inizio di carico sfiorante a 15 giorni (dopo la desutura). Alla 3ª settimana si sostituì il tutore con un bivalva per permettere l’inizio carico e la ripresa della flesso-estensione della caviglia. A 30 giorni il paziente venne affidato al fisioterapista preparatore che iniziò con ginnastica rieducativa, terapia manuale anti-edema, ginnastica in acqua e ginnastica propriocettiva. A 60 giorni, dopo controllo rx che mostrava un buon processo di guarigione, la fisiokinesiterapia fu ancora più forzata, sino ad arrivare al 4° mese con una progressiva riatletizzazione. (fig.7 A-B)
Trattasi di lesione ad alta complessità della tibio-tarsica, ma la giovane età del paziente, una ottimale ricostruzione chirurgica e una riabilitazione precoce hanno permesso il graduale e completo recupero della funzione e una ripresa precoce dell’attività sportiva.
La riatletizzazione nel post-riabilitazione
L’esempio di modello di iter riabilitativo in seguito a infortunio e/o operazione chirurgica.
– Inizio Fisioterapia e test per valutazione del ROM
– Fisioterapia + Idrokinesiterapia
Al 90% del recupero del ROM dopo il test, con dolore ≤ 3, il paziente può passare in palestra per iniziare lavoro di rinforzo muscolare, pur mantenendo sedute di fisioterapia
Al 95-100% del recupero del ROM ai test e dolore quasi nullo si può far eseguire il primo test di forza.
Quando il paziente può sostenere 15 minuti di corsa su tapis roulant può passare al lavoro sul campo.
L’operatore sul campo valuterà poi se è il caso di mantenere delle sedute in palestra per rinforzo e mantenimento.
Il Recupero Funzionale e la Riatletizzazione sono le ultime fasi di un percorso riabilitativo che, con l’utilizzo dei principi dell’allenamento sportivo insieme alle competenze in ambito fisioterapico, conducono il paziente a raggiungere il recupero completo delle funzionalità, della forza, del tono muscolare, delle capacità condizionali e, nel caso di atleti, delle abilità specifiche. Inoltre si educa la persona al controllo del proprio corpo in movimento per prevenire infortuni ed evitare recidive.
fase 1 : “azioni motorie semplici e lineari” a carico naturale e/o con sovraccarico, respirazione con propriocezione in stabilità, eliminando compensi e portare al recupero della articolarità.
fase 2 : “azioni motorie complesse e non lineari” con o senza sovraccarico, con instabilità.
fase 3: “azioni motorie combinate complesse” a carico naturale o pliometriche.
fase 4 : “azioni motorie di performance prestative”
- John F. Connoly: Fratture e Lussazioni, 1998,Verduci editore
- Lauge-Hansen N:Fractures of the ankle. Arch Surg 60: 957, 1950
- Cass JR, Morrey BF, Katoh Y et al: Ankle instability:comparison of primary repairand delayed reconstruction after long-term follow-up study, Clin Orthop 198: 110, 1985
- Moller BN, Krebs B: Intra-articular fractures of the distal tibia. Acta Orthop Scand 53:991,1982
