Avv. Angelo Russo,
Avvocato Cassazionista,
Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario,
Catania
La Corte di Cassazione (sez. IV Penale, sentenza 5 -19 ottobre 2018, n. 478011) torna a occuparsi della delicatissima questione della (cor)responsabilità del ginecologo e dell’ostetrica per le lesioni subite dal neonato.
I fatti
Al T., nella sua qualità di medico ginecologo, era contestato di avere cagionato a A.L.P. una lesione (danno ipossico) da cui era derivata una grave e probabilmente insanabile malattia (tetraparesi distonica).
La condotta contestata al T. (nonché alla P., ostetrica), in occasione del parto di Pa.Mo. (madre della persona offesa) era di “avere omesso di preparare la sala operatoria e di passare dal parto naturale al taglio cesareo in una situazione di gravidanza a rischio (perché oltre termine e con segnali di sofferenza fetale), così cagionando il verificarsi di un’ipossia/anossia dalla quale derivavano, a carico del piccolo L.P.”
Le sentenze di primo e secondo grado avevano evidenziato la circostanza che alla Pa. erano state praticate dopo il ricovero, due induzioni del travaglio con un dispositivo ossitocico (il Propess), sul piano eziologico oggettivo si era ravvisata nella fattispecie la sussistenza di un’iniziale configurabilità di un danno prolungato a carico delle aree distali periferiche, seguito da un episodio acuto di asfissia, che ha interessato i nuclei della base, con conseguenze dannose per gli stessi.
Esclusa la sussistenza di cause alternative di encefalopatia e collocata, pertanto, l’eziogenesi della stessa all’interno del parto, era stata operata una ricostruzione cronologica degli eventi, nella quale si apprezzava un’iniziale condizione (dalle 13,46 alle 14,21) in cui il tracciato cardiotocografico, benché apparentemente normale, veniva ritenuto tuttavia non rassicurante (considerando che la gravidanza era fuori termine, ossia a 41 settimane e 3 giorni) per la presenza di alcune “decelerazioni ricorrenti e variabili”; dalle 14,21 alle 14,28 vi è un’interruzione del tracciato; successivamente (in particolare dalle 15,22 alle 15,30) si presenta un tracciato che da non rassicurante viene qualificato come “francamente anormale, cioè fortemente patologico”, e così fino alla fase conclusiva del tracciato (ore 16,06).
Secondo i periti e i consulenti, gli esiti del tracciato inducevano a ritenere che, a una prima fase in cui si sarebbe verificato un parziale distacco della placenta, sia seguito il distacco totale della stessa, responsabile delle lesioni alle aree basali dell’encefalo.
Sulla base della presenza di indici di sofferenza fetale, il comportamento alternativo doveroso sarebbe stato, secondo i giudici di merito (e sulla base dei contributi peritali), quello di procedere immediatamente a estrazione del feto mediante taglio cesareo; a fronte di ciò, i due imputati non avevano preso in considerazione i dati dei tracciati e, in luogo di procedere con il taglio cesareo, avevano proceduto con il parto naturale, in occasione del quale il dott. T. (che era di turno dalle 14,00 e che fu chiamato dalla P. alle 16,10) eseguì la manovra di Kristeller.
Osservava, in particolare, la Corte di appello che un intervento tempestivo per l’esecuzione del taglio cesareo (che doveva avvenire almeno un’ora prima, sulla base dei primi segnali di sofferenza fetale rivelati dai tracciati: si è visto che dalle 13,46 alle 14,21 venivano apprezzate alcune decelerazioni ricorrenti e variabili) avrebbe scongiurato il rischio che l’ipossia potesse dar luogo al fenomeno di acidosi metabolica che ha determinato le gravissime lesioni cerebrali a carico del neonato.
Per quanto in particolare concerne la posizione del T., la Corte di appello aveva argomentato che il ginecologo di turno, in siffatta situazione (gravidanza oltre il termine in parto indotto con ossitocici, e segnali di sofferenza fetale manifestatisi fin da quando egli subentrò nel turno di guardia), non avrebbe dovuto affidare alla sola ostetrica P. il monitoraggio del travaglio ed intervenire solo al momento del parto su chiamata della stessa.
Avrebbe dovuto, invero, occuparsene in prima persona, per poi procedere tempestivamente al taglio cesareo.
Il T. proponeva ricorso per cassazione lamentando, col primo motivo, che la valutazione dei fatti ascritti all’imputato era stata operata ex post, in una situazione nella quale il parto non evidenziava alcun elemento anomalo o di rischio, tanto che anche i periti avevano riconosciuto che il feto si presentava in condizioni cardiocircolatorie di benessere, in una gravidanza decorsa fisiologicamente, durata per 41 settimane e dunque non qualificabile come “a rischio”, non trattandosi di “gravidanza protratta”, definizione che viene attribuita alla gravidanza che dura oltre 42 settimane.
Solo in quest’ultimo caso, secondo il T., viene imposta una particolare attenzione e viene provocato il parto.
I giudici di merito, secondo il ginecologo, disattendendo le opinioni del consulente della difesa, avevano travisato la prova, fondandola su un falso presupposto, ossia che nella specie si trattasse di una “gravidanza protratta”; si trattava invece di una gravidanza “fuori termine”.
Secondo il ginecologo, quindi, vi era stato un travisamento della condotta alternativa lecita e si era manifestata anche contraddittorietà della motivazione in riferimento alla c.d. colpa relazionale.
Il Dott. T., invero, fu chiamato dall’ostetrica solo alle 16,10, per il manifestarsi di una possibile patologia, laddove in condizioni di normalità competono alla sola ostetrica il monitoraggio del travaglio nel caso di parto spontaneo (e tale rimaneva quello in esame, a nulla rilevando che esso fosse stato indotto con ossitocina) e la rilevazione di eventuali situazioni di rischio.
Fino a quel momento il ginecologo aveva unicamente l’obbligo della reperibilità.
Con il secondo motivo il T. denunciava violazione di legge con riguardo all’efficienza causale dell’omissione attribuitagli in relazione a un danno cerebrale irreversibile che, per come emerso in dibattimento, può verificarsi in un tempo molto contenuto, anche di soli 15 minuti, e che nessuno dei periti e consulenti ha riferito a un arco temporale più prolungato.
Con il terzo e ultimo motivo il ginecologo lamentava violazione di legge e vizio di motivazione in relazione alla qualificazione della colpa attribuitagli come “grave”, con riferimento a una condotta omissiva (ossia, di fatto, al non avere effettuato un controllo attento e costante dei tracciati e dell’operato dell’ostetrica), senza una puntuale verifica della posizione di garanzia del ricorrente, del comportamento alternativo doveroso e dell’efficacia salvifica di tale comportamento.
La decisione della Corte
La Suprema Corte rigetta il primo motivo rilevando che “la questione della qualificabilità della gravidanza come “protratta” anziché come “fuori termine” risulta eccentrica rispetto al tema della valutazione del “rischio” della gravidanza nel caso di specie, così come ricavabile dal percorso motivazionale della sentenza impugnata: il fatto che la gravidanza della Pa. fosse “a rischio” (e come tale meritevole di monitoraggio qualificato rispetto a quello ordinario) derivava, per quanto si legge nella sentenza della Corte cagliaritana, non già dal fatto che il travaglio intervenisse in una gravidanza protratta (per tale dovendosi intendere quella eccedente la 42ma settimana di durata), ma in una condizione di rischio complessiva, risultante da una valutazione di sintesi, in cui comunque la durata della gravidanza (41 settimane e alcuni giorni, ossia oltre il termine, con conseguente rischio di “invecchiamento” della placenta) non era indifferente e si assommava alle due induzioni del travaglio mediante ossitocina e, ancor più, al manifestarsi di segni di sofferenza fetale già presenti al momento in cui il dott. T. assunse servizio quale ginecologo di turno, e che si manifestarono con un “crescendo” puntualmente scandito dalla Corte di merito.”
In tale contesto, prosegue la Corte, è corretto ritenere che fosse certamente compito del dott. T. , assumendo alle 14,00 il servizio di turno, quello di sincerarsi della situazione sottostante, prendendo in considerazione i dati rivenienti dal terzo tracciato cardiotocografico (definito dai periti “non rassicurante” perché, a fronte di una normale frequenza cardiaca di base, si riscontrava la presenza di “alcune decelerazioni ricorrenti e variabili”) e, in base ad essi, adeguando il monitoraggio alle peculiarità della situazione pregressa (gravidanza fuori termine e due induzioni di Propess).
A fronte del fatto che il T. assunse servizio di turno fin dalle ore 14,00, la Suprema Corte richiamare alcuni principi a proposito della responsabilità congiunta e concorrente del medico ginecologo e dell’ostetrica al manifestarsi di sofferenza fetale.
Sulla scorta, invero, di un indirizzo ormai consolidato, è stata affermata la corresponsabilità del ginecologo (nel trascurare i segnali di sofferenza fetale) e delle ostetriche (nel venir meno al dovere di segnalare il peggioramento del tracciato cardiotocografico) “trattandosi di attività rientranti nelle competenze di entrambe le figure professionali operanti in equipe” e si è ribadito che “l’obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell’equipe medica concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, in quanto tali rilevabili con l’ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio” (Sez. 4, Sentenza n. 53315 del 18.10.2016).
Non ha pregio, pertanto, l’obiezione del T. secondo il quale “in una situazione giudicata non preoccupante e di travaglio di parto spontaneo (benché indotto), il monitoraggio doveva essere gestito in via esclusiva dall’ostetrica e il dott. T. aveva quale unico obbligo quello della reperibilità.”
Il T., viceversa, essendo tenuto a sincerarsi delle (non tranquillizzanti) condizioni della partoriente fin dal momento di assunzione del servizio di turno, non si sarebbe dovuto limitare ad assicurare la sua reperibilità, ma avrebbe dovuto vigilare attivamente sull’evolversi della situazione.
Ciò gli avrebbe consentito di disporre in tempo utile l’allestimento della sala operatoria perché si procedesse a parto cesareo, oltreché di venire tempestivamente a conoscenza dell’evoluzione delle condizioni della partoriente e del nascituro, che alle ore 15,22 divenne francamente allarmante; di contro, non avendo assunto tale doverosa modalità comportamentale (qualificabile come comportamento alternativo diligente), egli venne a conoscenza della situazione solo alle 16,10, allorché fu chiamato dall’ostetrica, quando ormai era troppo tardi.
La Suprema Corte rigetta anche il secondo motivo di ricorso, relativo all’asserita prova dell’efficacia causale della condotta del ginecologo.
A fronte dell’obiezione circa il fatto che il danno cerebrale può verificarsi in casi simili anche in caso di ipossia della durata di 15 minuti (a fronte del fatto che il dott. T. venne chiamato dall’ostetrica solo alle 16,10), è del tutto pertinente l’osservazione della Corte di appello secondo la quale “è sufficiente osservare che i primi segnali di sofferenza fetale emersero tra le 13,46 e le 14,21, quando il dott. T. , subentrato in turno alle 14,00, aveva già in carico la paziente.”
Sul punto la giurisprudenza di legittimità ha chiarito che “il medico che succede ad un collega nel turno in un reparto ospedaliero assume nei confronti dei pazienti ricoverati la medesima posizione di garanzia di cui quest’ultimo era titolare, circostanza che lo obbliga ad informarsi circa le condizioni di salute dei pazienti medesimi e delle particolari cure di cui necessitano” (Sez. 4, n. 44622 del 11.7.2017).
Infondato, infine, è anche il terzo motivo di ricorso.
La Suprema Corte, premesso che sotto il vigore delle disposizioni di cui alla legge n. 189/2012 (c.d. legge Balduzzi, da applicarsi nel caso di specie in quanto più favorevole della normativa vigente all’epoca del fatto e meno favorevole di quella sopravvenuta) la distinzione tra colpa lieve e colpa grave, agli effetti penali, non assume rilievo (nel senso che la responsabilità penale resta ferma) nel caso in cui non vi sia stata osservanza delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica.
Nel caso di specie, non può in alcun modo parlarsi di ottemperanza alle linee guida e alle buone prassi da parte del dott. T. sì che la questione assume rilevanza unicamente ai fini della determinazione delle conseguenze civilistiche di tipo risarcitorio.
La Corte, sul punto, precisa che in tema di responsabilità per attività medico chirurgica, al fine di distinguere la colpa lieve dalla colpa grave, possono essere utilizzati i seguenti parametri valutativi della condotta tenuta dall’agente:
a) la misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi;
b) la misura del rimprovero personale sulla base delle specifiche condizioni dell’agente;
c) la motivazione della condotta;
d) la consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa.
Tali parametri, secondo la Corte di Cassazione, sono stati convenientemente scrutinati in sede di merito, dovendo aggiungersi che il tema dei segnali di sofferenza fetale e delle possibili gravissime conseguenze di un intervento tardivo è ampiamente noto non solo in letteratura medica, ma anche in giurisprudenza.
Da ciò discende che il grado di scostamento della condotta omissiva del dott. T., valutato congiuntamente alla (necessaria) consapevolezza delle cautele da adottare in una situazione come quella che si stava manifestando (e che doveva essergli nota, quanto meno nelle sue prospettive, fin dal momento dell’assunzione del servizio di turno) impone di escludere che, nella specie, possa parlarsi di colpa non grave.
La Suprema Corte, peraltro, ribadisce quanto già emerso durante i gradi precedenti del giudizio e cioè che qualora fosse stata predisposta tempestivamente a cura del dott. T. la sala parto per il taglio cesareo, fin dall’insorgere dei primi segni di sofferenza fetale (comportamento alternativo doveroso, a più riprese indicato in sentenza), il feto sarebbe stato estratto almeno un’ora prima e ciò avrebbe scongiurato il rischio che l’ipossia desse luogo al fenomeno di acidosi metabolica alla base delle gravissime lesioni cerebrali riportate dal bambino.
In definitiva, secondo la Corte, alla stregua della ricostruzione della portata salvifica della condotta doverosa omessa dal ginecologo, della prevedibilità delle gravissime conseguenze che tale omissione avrebbe comportato e infine del prodursi delle stesse, è di tutta evidenza che il grado della colpa, alla stregua degli indicati parametri, è stato correttamente qualificato come “grave”.
