L’infermiere come promotore della compliance: integrazione della terapia long-acting con gli interventi infermieristici

 

 

 

 

Alessia Granzotto
Infermiera presso Medicina di Gruppo di Roverbasso (TV)
Laerte Servizi Coop. Sociale Onlus

Antonio Marzillo
Dirigente Farmacista presso Azienda Ospedaliera dei Colli- Ospedale Monaldi

Giulia de Marchi
Farmacista specializzata in Farmacia Ospedaliera – Napoli

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Abstract

La schizofrenia è un disturbo mentale cronico e invalidante che colpisce circa 24 milioni di persone nel mondo; il trattamento di prima linea è rappresentato dai farmaci antipsicotici e, come tutti i trattamenti farmacologici, un’adeguata compliance alla terapia da parte dell’assistito può favorire un migliore outcome. Tuttavia, fattori come difficoltà a seguire un piano terapeutico complesso, diffidenza nel personale sanitario, aspettative troppo alte riguardo la terapia e il rapporto assistito-professionista non corretto, possono minare la compliance al trattamento. La letteratura evidenzia il modo in cui un approccio farmacologico con antipsicotici long-acting, possa migliorare l’aderenza terapeutica dell’assistito e diminuirne di conseguenza le frequenti ri-ospedalizzazioni dovute alle ricadute. Si evidenzia, inoltre, l’importanza degli interventi infermieristici nell’ambito della psico-educazione, monitoraggio ed instaurazione di una relazione terapeutica efficace, al fine di aiutare l’assistito al mantenimento o al miglioramento dell’aderenza alla terapia antipsicotica long-acting.

Schizophrenia is a chronic and debilitating mental disorder that affects around 24 million people worldwide; the first line treatment is represented by antipsychotic drugs and, like all pharmacological treatments, an adequate compliance to the therapy by the patient can favor a better outcome. However, factors such as difficulty in following a complex treatment plan, mistrust in health personnel, too high expectations regarding therapy and an incorrect patient-practitioner relationship can undermine treatment compliance. The literature shows that a pharmacological approach with long-acting antipsychotics can improve the therapeutic adherence of the patient and consequently reduce the frequent hospitalizations due to relapses. It also highlights the importance of nursing interventions in the field of psycho-education, monitoring and establishing an effective therapeutic relationship, in order to help patient to maintain or improve adherence to long-acting antipsychotic therapy.

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I disturbi schizofrenici vengono classificati e distinti tra loro per la sintomatologia negativa o positiva, per sottotipo e per il momento di esordio. A oggi, la gestione dei disturbi schizofrenici comprende un insieme di scelte assistenziali che implicano alla base l’utilizzo di una terapia farmacologica antipsicotica. I farmaci attualmente utilizzati in ambito clinico, appartengono alla classe dei cosiddetti antipsicotici “tipici” e “atipici”, di scoperta più recente. I primi sono sostanze antagoniste del neurotrasmettitore dopamina per il recettore D2, responsabile della regolazione dei processi cognitivi, umorali, comportamentali, dell’attenzione, della memoria e dell’apprendimento, mentre i secondi agiscono sia su recettori dopaminergici sia serotoninergici.
I recettori della dopamina sono cinque: D1 e D5 costituiscono il primo gruppo recettoriale, mentre D2, D3 e D4 costituiscono il secondo gruppo, ritenuto responsabile del manifestarsi dei sintomi psicotici, poiché la sua stimolazione esaspera la sintomatologia schizofrenica. Gli antipsicotici tipici presentano un maggior numero di effetti collaterali di tipo extrapiramidale che non sono invece presenti negli antipsicotici atipici. Essi, infatti, possiedono una maggiore affinità nei processi di antagonismo per il recettore serotoninergico 5HT2A: scoperti negli anni ‘70, si sono dimostrati più tollerabili rispetto ai precedenti poiché non provocano sintomi di tipo extrapiramidale e con un’efficacia maggiore sulla sintomatologia negativa. (Tatarelli, 2009) (Rossiet al, 2016) (Cellaet al, 2011).
Entrambe le classi di antipsicotici sono disponibili per la somministrazione per via orale o iniettabile, nelle formulazioni “short” o “long-acting”. Quest’ultimo tipo di formulazione prevede un intervallo di somministrazione più lungo tra una dose e l’altra e quindi la possibilità per l’assistito di non dover assumere quotidianamente la terapia antipsicotica, conducendo, quindi, a una maggiore compliance e fornendo ai medici più tempo per intervenire in caso di problemi di scarsa aderenza. E’ stato dimostrato, infatti, che i pazienti che solitamente non assumono un antipsicotico in forma long-acting, presentano frequenti recidive e ri-ospedalizzazioni oltre a compliance terapeutica scarsa o assente dovuta all’incostanza nell’assunzione della terapia antipsicotica giornaliera.

Nello studio di Sariah et al. (Sariahet al, 2014) sono stati individuati i fattori protettivi e di rischio di ricaduta nei pazienti schizofrenici:

 Fattori di rischio personali: scarsa compliance alla terapia antipsicotica, uso di sostanze illegali o meno, rabbia nei confronti di persone o situazioni circostanti;
 Fattori protettivi personali: aderenza alla terapia antipsicotica, religione, occupazione lavorativa;
 Fattori di rischio ambientali: supporto famigliare inadeguato ed eventi di vita stressanti;
 Fattori protettivi ambientali: supporto famigliare adeguato, supporto dei pari, servizi di salute mentale, visite domiciliari da parte degli infermieri di salute mentale, instaurazione di una relazione terapeutica efficace.

Si può quindi notare come una scarsa compliance alla terapia antipsicotica sia uno dei fattori di rischio per le ricadute e

Si può quindi notare come una scarsa compliance alla terapia antipsicotica sia uno dei fattori di rischio per le ricadute

le ri-ospedalizzazioni. Il termine compliance, dal latino “complere” significa completare, portare a termine un compito; in medicina è la misura in cui un assistito si attiene alle direttive della prescrizione medica, infermieristica e psicologica (Tatarelli, 2009). La non compliance è quindi ritenuta un indicatore predittivo negativo dell’outcome, poiché la non assunzione della terapia, porta a maggiori possibilità di ricadute, ri-ospedalizzazioni e tendenze suicidarie.
Il ruolo dell’infermiere, in questo particolare ambito, è quello di assistere la persona nel processo di cura instaurando una relazione terapeutica efficace: la creazione di una relazione efficace tra infermiere e assistito è di fatto fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi desiderati. Non è, quindi, il solo trattamento farmacologico che aiuta la persona nel suo percorso, ma anche tutti gli aspetti che caratterizzano la sua vita e che costituiscono benessere per lo stesso. Attraverso la cosiddetta “terapia personale” o terapeutico uso del sé, l’assistito integra gli interessi della persona alla terapia tradizionale antipsicotica (Macleod et al,2011).
Il supporto alla corretta gestione del regime farmacologico può invece avvenire intensificando l’assistenza con programmi psico-educativi e motivazionali (Matsuda et al,2016) (Chienet al,2016).

Tali interventi puntano al miglioramento in diversi campi:

 grado di conoscenza della patologia valutato con la scala KIDI (Knowledge of Illness and Drugs Inventory);
 risposta alla terapia misurata con la scala DAI (Drug Attitude Inventory-10 Questionnaire);
 compliance alla terapia e grado di accettazione misurate con scala MPS (MedicationPerception Scale for Patients with Schizophrenia);
 sintomi psicotici valutati con scala BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale);
 comportamento psicosociale esaminato con la scala di osservazione infermieristica NOSIE (Nurse’sObservation Scale for Inpatient Evaluation).

Sono state individuate cinque classi d’interventi infermieristici volti alla diminuzione del livello di burden di malattia e all’aumento delle conoscenze riguardo alla schizofrenia: interventi educativi

interventi educativi

rivolti a un singolo caregiver, interventi educativi giornalieri, interventi educativi domiciliari, per il nucleo familiare e gruppi di mutuo aiuto fra pari. Si evidenzia che l’infermiere può quindi rivolgersi anche ai caregivers per garantire all’assistito un buon sostegno sociale e familiare. Il supporto della famiglia è uno degli elementi che, associati a un programma psicoeducativo/psicosociale, migliorerebbe l’aderenza alla terapia long-acting del 76% nel campione esaminato (Macleod et al,2016).
La figura dell’infermiere può inserirsi in tutte le fasi del percorso assistenziale. Weber et al.(Weber et al., 2009) focalizzano l’attenzione sul ruolo dell’infermiere di salute mentale durante lo switch da un antipsicotico ad un altro poiché il periodo può

stress individuo

stressare l’assistito (già fragile), a causa di incertezze circa gli effetti del farmaco. Si evidenzia che, l’utilizzo degli antipsicotici, è spesso correlato ad aumento ponderale, al diabete di tipo 2 e dislipidemia; il ruolo dell’infermiere, in questo caso, è fondamentale per fornire informazioni ed educare al corretto stile di vita.
In conclusione, un rapporto di qualità tra professionista e assistito, porta all’instaurazione dell’alleanza terapeutica, che rappresenta il fulcro di questa relazione. L’infermiere è la figura che ricopre al meglio il compito di stabilire questo rapporto, dal momento che può fornire informazioni circa lo stato di salute, l’assunzione corretta della terapia, gli effetti terapeutici e collaterali oltre a fungere da ponte con le con le equipe territoriali, ospedaliere o psico-educative.

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Tatarelli R. Manuale di psichiatria e salute mentale per le lauree sanitarie, Padova, Piccin 2009.

Weber M., Gutierrez A.M., Mohammadii M. The risks and benefits of switchingantipsychotics: a casa studyapproach. Perspectives in Psychiatric Care, 2009, 45 (1).