Dr.ssa Carolina Ciacci
Professore Ordinario di Gastroenterologia all’ Università di Salerno
La malattia da reflusso gastroesofageo ( MRGE) è una patologia complessa e multifattoriale nella sua genesi che però si traduce tutta nella presenza in esofago di acido proveniente dallo stomaco.
La frequenza della MERGE è il continuo aumento da almeno due decadi, e il trend per ora non accenna a modificarsi. E così pure quello che chiamiamo stress, una condizione definita come una minaccia acuta alla salute, sia che sia di natura materiale (fisica) che percepita (psichica). E’ opinione comune che lo stile di vita occidentale, le difficoltà quotidiane, una non corretta alimentazione e lo squilibrio che tutto ciò genera nel benessere psicofisico siano fattori determinati stress, e come conseguenza la comparsa e la persistenza dei sintomi da reflusso. Tuttavia, nel corso di questi anni tecniche diagnostiche migliorate e maggiore conoscenza dei quadri più atipici hanno modificato l’inquadramento fisiopatologico e, di conseguenza, condizionato l’approccio terapeutico. La tabella 1 riassume i sintomi che più o meno comunemente portano alla diagnosi di MRGE.
Le cause di MRGE
Cosa determina il reflusso acido dallo stomaco in esofago? Molte delle condizioni favorenti il reflusso acido in esofago sono note, anche se sembra che il futuro riservi ancora sorprese.
Ecco le principali:
– la presenza di ernia jatale da scivolamento, anche di modesta
entità
– la ridotta pressione dello sfintere esofageo inferiore
– i rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore
– la ‘acid pocket’ cioè il reflusso poco acido che avviene dopo i
pasti
– l’obesità, verosimilmente non solo per l’aumento del volume
gastrico e quindi incompetenza del cardias
– l’aumentata distensibilità della giunzione gastroesofagea
– la prolungata clearance esofagea
– il ritardato svuotamento gastrico
I sintomi della MRGE e la loro percezione
Le cause di reflusso sono variamente rappresentate nel singolo paziente, ma la sintomatologia non corrisponde all’entità delle singole alterazioni e/o alla loro combinazione. Infatti, non è infrequente che una voluminosa ernia jatale e i segni di esofagite siano presenti in persone con una modesta sintomatologia da reflusso e che imponenti sindromi si accompagnino a modestissime alterazioni funzionali.
Con le tecniche di ph-impedenziometria si è capito che la percezione dei sintomi della MRGE è il frutto della somma di più fattori determinanti:
– l’entità dell’acidità del reflusso
– l’estensione prossimale del reflusso
– la presenza di gas in forma di aerosol nel reflusso
– la presenza di reflusso duodenogastrico
– la contrazione del muscolo longitudinale esofageo
– la integrità della mucosa esofagea
– la sensibilità neuronale sia periferica che centrale
Quindi un mosaico di condizioni che rendono, in qualche maniera, ogni persona con reflusso quasi una entità unica nel suo genere. Se a questa compagine di fattori si aggiunge anche la possibilità di rispondere in maniera diversa, geneticamente determinata, alla terapia con inibitori di pompa protonica, si capisce come la MRGE richiede una terapia personalizzata, ritagliata sulla persona.
Lo stress e la MRGE
Cosa manca nell’ elenco di fattori favorenti il reflusso acido in esofago? Lo stress. E non è un caso. Nel corso dell’ultimo decennio il peso delle alterazioni psichiche nel determinare la MRGE è andato via via scemando fino a sparire del tutto dai capitoli dei libri e dalle revisioni della letteratura. Questo destino, in realtà lo hanno avuto tutte le malattie funzionali che lungi dall’essere considerate come effetto della pressione psichica e dello squilibrio psicosomatico hanno guadagnato posizioni nella ‘organicità’ della loro fisiopatologia. E’ nata quindi l’ipotesi della neuroinfiammazione, una microscopica infiammazione delle terminazioni periferiche che rende ragione della ipersensibilità viscerale. La sensibilizzazione periferica è causata fenomeno dall’ aumentato numero di recettori periferici delle terminazioni nervose afferenti indotto dallo stimolo irritativo cronico. L’agente irritante, nel caso della MRGE l’acido, causa infiammazione e rilascio di mediatori intracellulari dell’infiammazione che induce l’aumento dei recettori periferici che si attivano a soglie più basse. Questi recettori, a loro volta, stimolano i neuroni alla produzione di sostanza P, di peptidi correlati alla calcitonina e le cellule epiteliali danneggiate alla produzione di fattore attivante le piastrine. L’effetto finale è una percezione più intensa proprio nel sito delle lesioni.
Il sistema nervoso centrale, a sua volta, contribuisce alla percezione. La presenza di acido nello stomaco sensibilizza l’insula e la corteccia cingolata e si generano stimoli meccanici non-dolorosi, così come avverrebbe se si usassero stimoli elettrici . Insomma, l’aumento dei nocicettori causa onde ripetitive di stimoli sia dolorosi che meccanici che amplificano il segnale e quindi la percezione del sintomo stesso.
E lo stress? C’è ancora molto spazio per lo stress, anche se non più solo causa ma addirittura effetto secondario di un’esaltata e cronica iperpercezione che studi di risonanza magnetica nucleare hanno riconosciuto aprendo la strada a una nuova concezione della nocicezione.
Questi studi hanno evidenziato che uno stato emozionale negativo fa si che uno stesso stimolo venga percepito con più intensità. In un momento emozionale negativo anche la corteccia si attiva differentemente in differenti zone cerebrali ed ogni percezione si magnifica.
Uno studio molto recente ha infatti dimostrato che in pazienti con MRGE durante un evento stressante la presenza di acido refluito in esofago si associa ad una attività cerebrale più intensa che non nei controlli senza reflusso.
Lo stress quindi non causa il reflusso di per sé ma aumenta la sensibilizzazione neuronale, amplifica lo stimolo doloroso e rende la terapia più complicata, visto che non sarà più solo necessario tamponare al meglio e più a lungo possibile l’acido gastrico.
Inoltre, se guardiamo al quadro di insieme lo stress è variamente responsabile di modifiche fisiologiche di tutto l’intestino, non solo dell’esofago e della giunzione gastro-esofagea. Gli effetti principali dello stress sul sistema gastrointestinale, incluso la citata ipersensibilità viscerale, sono riassunti nella tabella 2
Effetti dello stress sul sistema gastrointestinale
Quindi lo stress non solo amplifica la percezione dei sintomi da reflusso gastroesofageo ma ne aggrava l’entità. Questo particolare aspetto è emerso da studi eseguiti subito dopo l’attacco alle Torri Gemelle del Word Trade Center. In pazienti già studiati per MRGE si è registrato un aumento ed un difficile controllo farmacologico della sintomatologia da reflusso.
Inoltre una indagine condotta dai medici di medicina generale su più di 12.000 pazienti con MRGE ci dice che il 45% di essi riferiscono uno stile di vita ‘stressante’.
La terapia della MRGE, tuttavia, raramente include farmaci psicotropi, vuoi per la riluttanza del paziente stesso, vuoi per la cronicità della condizione stessa. E quindi gli inibitori di pompa protonica, gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina e gli antiacidi saranno continuatamente o intermittentemente usati nella gestione del reflusso.
Più recentemente, studi che necessitano di conferme con maggiori casistiche, indicano che la melatonina e i probiotici possano avere effetto protettivo nei confronti dei sintomi da MRGE.
Non ci sono ad oggi evidenze dell’efficacia di interventi di psicoterapia in pazienti con MRGE e questo verosimilmente è dovuto al fatto che la maggior parte degli studi originali viene sostenuta dall’industria farmaceutica e quindi più facilmente si tratta di valutazione di farmaci.
