Malpractice: il nesso di causalità non può essere parcellizzato

Avv. Angelo Russo, Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania
 
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Con l’ordinanza 16 aprile 2018 – 26 febbraio 2019, n. 5487 la Corte di Cassazione fornisce alcuni chiarimenti sui criteri relativi alla distribuzione dell’onere della prova in materia di responsabilità medica.
 
IL FATTO
 
In data (OMISSIS), alle ore 18.30, G.G.R. decedeva a seguito di un malore occorsogli, pochi minuti prima, mentre era in auto con la moglie B.M.A. e la figlia S.
 
Lo stesso, lamentando “dolore al fianco sinistro” anche da “digitocompressione dell’emicostato sinistro”, era stato appena visitato, alle 17.45 dello stesso giorno, da un medico del Presidio della Guardia Medica di (OMISSIS) (struttura alla quale si era rivolto, per la stessa ragione, già i precedenti (OMISSIS), essendogli in entrambe tali occasioni somministrato, in via intramuscolare, un antidolorifico, con prescrizione di un controllo dal medico curante), essendo, anche in quel caso, “rinviato a domicilio”.
 
A seguito di denuncia – querela contro ignoti, il procedimento penale si chiudeva con un provvedimento di archiviazione, che recepiva le conclusioni dal consulente nominato dalla Procura della Repubblica di Venezia nella propria relazione.
 
Tale elaborato pur rilevando che “l’invio del G., il (OMISSIS), presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di (OMISSIS) (struttura ubicata nello stesso edificio del Presidio di Guardia Medica) avrebbe quantomeno permesso di defibrillare il paziente e quindi di consentire al Sig. G. maggiori probabilità di sopravvivenza”, concludeva che “la grandezza statistica di tale probabilità, da un punto di vista penalistico, non assurge(va) però ai richiesti parametri della “ragionevole certezza”” dell’esito salvifico, potendo, nondimeno, trovare ampia dignità in responsabilità civile, a fronte dell’assunto giuridico del cosiddetto più probabile che non”.
 
La moglie e i figli del defunto, quindi, convenivano in giudizio civile la AULSS n. (OMISSIS), affinchè la stessa, riconosciuta responsabile del decesso del loro congiunto, per fatto del personale operante presso il suddetto Presidio di Guardia Medica, fosse condannata a risarcire i danni ad essi cagionati.
 
In primo grado la domanda veniva accolta.
 
La Corte di Appello di Venezia riformava la sentenza, escludendo la responsabilità della struttura.
 
Rilevava il Giudice di appello che il Tribunale aveva attribuito rilevanza causale “al fatto della mancata presenza del G. presso il PS al momento dell’episodio, presumibilmente ischemico, che lo condusse al decesso e, quindi, al fatto del mancato utilizzo tempestivo del defibrillatore.”
 
L’omissione imputata ai sanitari del Presidio di Guardia Medica, quindi, “non si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento di danno, ma si configura come una sorta di occasione mancata, riferita al luogo di soccorso in collegamento con il mancato utilizzo del defibrillatore, ovvero una circostanza priva di efficacia causale o concausale.”
 
Precisa la Corte di appello che “non vi è riscontro probatorio circa la presenza di personale di PS pronto ad intervenire immediatamente con il defibrillatore e, soprattutto, non è dato sapere (essendo impossibile dirlo, secondo la stessa valutazione fatta dal consulente del Pubblico Ministero in sede penale) se il suo utilizzo sarebbe stato salvifico, e ciò anche in ragione del fatto che il decesso è stato quanto mai improvviso e repentino”.
 
Su tali premesse la Corte di appello ha rigettato la domanda risarcitoria, rilevando che nè il Tribunale né il consulente del Pubblico Ministero avevano spiegato “in base a quali regole o dati scientifici si poteva sostenere che le possibilità di sopravvivenza del G. certamente sussistevano”, senza neppure esplicitare quale fosse tanto “la grandezza statistica delle asserite maggiori probabilità di sopravvivenza, quanto i dati scientifici di supporto di detto assunto.”
 
Contro la decisione della Corte di Appello è proposto ricorso per cassazione con il quale si lamenta che la sentenza impugnata non si sarebbe curata di accertare “se la diligenza dei sanitari della Guardia Medica fosse stata provata (come era suo onere) dalla convenuta, così realizzando una prima violazione del principio della vicinanza della prova, e ciò, oltretutto, avendo parte attrice evidenziato quali fossero i profili di negligenza imputati ad essi.”
 
I sanitari, invero, si sarebbero limitati “chi a consigliare un controllo del medico curante (eventualmente anche per un’impegnativa di elettrocardiogramma) chi invece a somministrare una terapia con antinfiammatori non steroidei, senza disporre essi stessi l’elettrocardiogramma, o un rilievo per la Tropomina 1, oppure l’emo-gasanalisi, mostrando così di reputare non grave nè urgente la situazione clinica del paziente.”
 
I familiari del paziente deceduto, invero, dopo aver provato il contatto sociale tra il paziente e la struttura precisano che “la prescrizione – da parte di uno dei sanitari che ebbero in cura il paziente – di accertamenti più approfonditi, al fine di scongiurare la presenza di una patologia cardiaca, avrebbe evitato la morte del G. per attacco ischemico” e che la struttura sanitaria non aveva fornito la prova che all’esito della loro esecuzione “nulla sarebbe stato riscontrato sotto il profilo cardiologico.”
 
La sentenza della Corte di Appello, inoltre, sarebbe errata laddove afferma (in assenza di riscontri in tal senso) che “i sanitari si sarebbero addirittura comportati con diligenza, giacchè senza le risultanze degli esami che furono, invece, omessi non può in alcun modo essere provato che i sintomi di un’ischemia non vi fossero.”
 
In conclusione, secondo i ricorrenti, “poichè la morte del G. fu causata da un problema cardiaco e l’esecuzione degli esami omessi avrebbe consentito una diagnosi tempestiva e permesso di monitorare la situazione, evitando la morte per ischemia”, sarebbe spettato alla struttura sanitaria “provare che la morte sarebbe egualmente avvenuta oppure che la sua causa andava rinvenuta in altro evento imprevisto e/o imprevedibile.
 
E ciò, a maggior ragione, a fronte delle risultanze di una consulenza secondo cui gli accertamenti diagnostici omessi e l’utilizzo del defibrillatore il giorno della morte avrebbero consentito la sopravvivenza del paziente, secondo la regola del più probabile che non.
 
Si contesta, infine, l’affermazione della Corte di appello secondo cui “non vi è riscontro probatorio circa la presenza di personale di PS pronto ad intervenire immediatamente con il defibrillatore e, soprattutto, non è dato sapere se il suo utilizzo sarebbe stato salvifico, atteso che l’incertezza sulla sussistenza del nesso causale grava sul presunto danneggiante (struttura/medico) e non sul paziente.”
 
LA DECISIONE DELLA CORTE DI CASSAZIONE
 
La Suprema Corte accoglie il ricorso con alcune precisazioni.
 
La Corte, preliminarmente, ribadisce i principi in tema di responsabilità per attività medico – chirurgica, precisando che “nei giudizi risarcitori da responsabilità sanitaria, si delinea un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle.
 
Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante.
 
Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto).”
 
Ne consegue, dunque, che “la causa incognita resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Se, al termine dell’istruttoria, resti incerti la causa del danno o dell’impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull’attore o sul convenuto. Il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge per la struttura sanitaria l’onere di provare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall’attore, è stato determinato da causa non imputabile.”
 
Nel caso di specie, prosegue la Suprema Corte, gli eredi del paziente deceduto dovevano dimostrare che l’omissione addebitata ai sanitari era stata “più probabilmente che non” la causa del decesso, ovvero, che l’intervento omesso avrebbe “più probabilmente che non” scongiurato l’evento letale.
 
Seppur errano i ricorrenti nel sostenere che “nei giudizi per malptractice sanitaria, l’incertezza sulla sussistenza del nesso causale tra evento dannoso e condotta dei sanitari grava sul presunto danneggiante (struttura/medico) e non sul paziente”, sottolinea la Corte che la sentenza impugnata è egualmente incorsa in una falsa applicazione delle norme in tema di accertamento del nesso causale “avendo operato – erratamente – una segmentazione della complessiva condotta omissiva della struttura sanitaria, indicata dagli attori come potenzialmente idonea a cagionare il decesso del G.”
 
La Corte di appello, invero, avrebbe incentrato la propria valutazione esclusivamente sull’ultimo episodio (in cui l’uomo ebbe a rivolgersi ai medici del Presidio della Guardia Medica di (OMISSIS), limitando la propria indagine alla verifica se, prontamente inviato lo stesso presso il Pronto Soccorso, sarebbe stato possibile sottoporlo ad un intervento salvifico, mediante defibrillazione.
 
L’attenzione del giudice di appello, tuttavia, si è concentrata su un singolo episodio, inserito in una sequenza più ampia, considerato che il G., già il (OMISSIS) ed il (OMISSIS), ebbe a rivolgersi ai sanitari di quella stessa struttura, per lamentare, anche in quei casi, dolore al fianco sinistro anche da digitocompressione dell’emicostato sinistro.
 
In entrambe tali occasioni, tuttavia, il solo intervento praticato consistette nella somministrazione, in via intramuscolare, di un antidolorifico, con prescrizione di un controllo dal medico curante, senza che si fosse reputato necessario disporre ulteriori accertamenti di natura cardiologica.
 
Errato è, dunque, considerare – come ha fatto la decisione impugnata – la mancata presenza del G. presso la struttura di Pronto Soccorso come una mera “occasione mancata”, per giunta affermando che essa “non si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento di danno.”
 
Quello indicato è stato, infatti, solo l’ultimo anello di una catena di omissioni che andavano tutte adeguatamente indagate, specie di fronte delle risultanze della consulenza tecnica disposta in sede penale, ritenuta, peraltro, sufficiente dal primo giudice per l’accoglimento della domanda risarcitoria.
 
La Corte di Appello di Venezia, precisa la Suprema Corte, avrebbe operato un’indebita “parcellizzazione” dei singoli episodi in cui si articolava l’unitario contegno omissivo addebitato alla struttura sanitaria “ignorando del tutto i due che hanno preceduto quello del (OMISSIS), sul quale ha concentrato la propria attenzione, disattendo, per giunta, le risultanze di un elaborato (quello predisposto in sede penale) che offriva elementi idonei a riscontrare positivamente l’ipotesi della sussistenza del nesso causale, senza fare neppure ricorso ad un’ulteriore indagine tecnica che potesse affiancare, integrandola, la prima.”