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Mielopatia spondilogena in paziente con stenosi congenita del canale cervicale

 

Dott. Marco Fazio – Neurochirurgo, chirurgo vertebrale e fellow del prof. A.R. Vaccaro del Rothman Institute di Philadelphia.
Referente dell’attività di Neurochirurgia del Gruppo Villa Maria per la Regione Sicilia. [GUARDA VIDEO]

 



Abstract 

Cervical spondylotic myelopathy is a common condition both in male and female patients, this disease is slowly progressive and can lead the patient to serious life worsening.
Some particular anatomical features can ease the process, one in particular is congenital spinal stenosis (ap diameter less than 13 mm)
Before symptoms like arm weakness become evident, the patient experiments signs like clumsy hands or urgency, this signs should be integrated by imaging and conduct to the suspicion.
Surgical therapy is efficient in arresting the progression of the disease and in regressing symptoms (generally if patients manifest them in the last year) . Surgery is a combination of decompression and fixation .

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La mielopatia spondilogena è una condizione molto frequente (1) che colpisce sia uomini sia donne ed è potenzialmente invalidante.

La condizione è, nella maggior parte dei casi, associata a un severo quadro di spondilosi cervicale e può essere accelerata da traumi maggiori o minori che compromettono, in associazione ai fenomeni degenerativi, l’integrità della corda midollare e/o della sua vascolarizzazione.

Esiste una condizione anatomica (2), geneticamente pre-determinata, definita stenosi congenita del canale (ovvero un diametro anteroposteriore del canale spinale cervicale minore di 13 mm) che, per ragioni volumetriche (alterato rapporto fra contenente e contenuto), espone il soggetto ad un rischio maggiore di imbattersi in una condizione di mielopatia, nel corso della vita adulta.

I pazienti con suddetto quadro e in giovane età (dai 30 ai 50 anni), frequentemente manifestano: parestesie agli arti superiori e inferiori, urgenza minzionale, clumsy hands, atassia della marcia, andatura a base allargata e altri segni propri della mielopatia spondilogena (3).

Tali segni/sintomi, se trascurati, tendono ad associarsi nel tempo a una ipostenia dei quattro arti, a disfunzioni della sfera sessuale e incontinenza. L’esame dirimente, la RMN del rachide cervicale, porta alla luce un quadro di stenosi cervicale, spesso subdolo, con associati alcuni segni d’iperintensità midollare nelle sequenze T2, che evidenziano una sofferenza dei neuroni delle corna anteriori.(4)

Alla presenza di questo quadro lo specialista, tende a sostenere esami più approfonditi, come la radiografia del rachide cervicale in flessione ed estensione e, se disponibile, una RMN “dinamica”, per evidenziare un eventuale ipoafflusso vascolare a carico dell’arteria spinale anteriore su base dinamica, responsabile dei meccanismi di apoptosi cellulare che nel tempo tendono a generare la mielopatia spondilogena (5).

Se il tempismo diagnostico è corretto, il quadro può essere arrestato quando sottoposto ad una decompressione delle strutture nervose ed ad una fissazione dei metameri cervicali responsabili che impedisca il susseguirsi della cascata fisiopatologica su base ischemica che porta alla mielopatia.

La Tecnica chirurgica deve prendere in considerazioni alcuni aspetti inerenti il bilanciamento sagittale del paziente (intelligibile attraverso il calcolo del T1 slope), il diametro anteroposteriore del canale ed il numero di metameri coinvolti nella compressione.

Uno degli aspetti maggiormente attenzionati dallo specialista è la fase di scheletrizzazione del paziente, fase in cui l’obiettivo è di ottenere un piano subperiostale al fine di evitare traumatismo eccessivo ai muscoli paravertebrali, sempre durante questa fase, le inserzioni muscolari ai processi spinosi di c2 e c7 vanno preservate, al fine di evitare incremento del dolore postoperatorio, in ultimo ma non ultimo, la preservazione della capsula articolare più craniale, consente di ridurre l’incidenza di sindrome giunzionale.

Il posizionamento delle viti per la fissazione avviene secondo due possibili tecniche, la Magerl o la Roy Camille, il posizionamento è genericamente effettuato con tecnica freehand e successivamente verificato con la scopia. La decompressione deve tenere conto del possibile traumatismo iatrogeno, per tale motivo verrà effettuata con il drill in primo step e solo successivamente inserendo nello speco canalare in corrispondenza della doccia creata con la fresa un Kerrison di diametro massimo 2 millimetri.

È accorgimento comunemente accettato evitare per quanto possibile la resezione del processo spinoso di c7, ma al contrario la sua preservazione è fondamentale per la ricostruzione del piano muscolare in fase di chiusura.

Immagine T2 pesata preoperatoria ove si puo apprezzare la stenosi congenita aggravata sulla maggior parte dei segmenti cervicali da fenomeni di spondilosi a carico dei dischi intervertebrali . Possibile anche identificare iperintensità di segnale a carico del midollo cervicale

Immagine T2 pesata postoperatoria, ove si apprezza l’area di decompressione e la riespansione del sacco durale e del suo contenuto

La prosecuzione dell’iter terapeutico, è affidata al fisiatra ed al fisioterapista, essi dovranno per quanto possibile, ripristinare il tonotrofismo della muscolatura paravertebrale cruentata, ma soprattutto, cercare di recuperare parzialmente i deficit preoperatori di propiocezione e stenia ai quattro arti.

Fattori favorenti il recupero saranno: la giovane eta del paziente, l’astensione dal fumo, l’assenza di aree di iperintensità midollare strutturate. (6)

3D render of a male figure holding neck in pain with fire effect

Bibliografia

1) Clin Spine Surg. 2016 Dec;29(10):408-414.CervicalSpondyloticMyelopathy.Iyer A1, Azad TD, Tharin S.

2) Expansive open door laminaplasty . Springer-Verlag ; 2003:27-45 Chiba et al

3) J Neurosurg Sci. 2014 Jun; 58 (2 Suppl 1):15-22. Pre-symptomaticcervicalmyelopathy: shouldwe operate or shouldweobserve? Whatis the chance of spinalcordinjury from an accident?Fontanella MM, Fazio M, Francione A, Bacigaluppi S, Griva F, Visocchi M, Panciani PP, Bergomi R, Spena G.

4) SpinalCord. 2017 Dec;55(12):1079-1083. doi: 10.1038/sc.2017.75. Epub 2017 Sep 5.Correlationbetweendiffusiontensor imaging parameters and clinicalassessments in patients with cervicalspondyloticmyelopathy with and without high signalintensity.

5) J Neurosurg. 1991 Jul;75(1):15-26.Review of the secondaryinjury theory of acute spinalcord trauma with emphasis on vascularmechanisms.

6) J Bone Joint SurgAm. 2013 Sep 18;95(18):1659-66. doi: 10.2106/JBJS.L.01323.A clinicalprediction model to determineoutcomes in patients with cervicalspondyloticmyelopathyundergoingsurgical treatment: data from the prospective, multi-center AOSpine North America study.

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Mielopatia spondilogena in paziente con stenosi congenita del canale cervicale
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Mielopatia spondilogena in paziente con stenosi congenita del canale cervicale
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la mielopatia spondilogena è una condizione molto frequente (1) che colpisce sia uomini sia donne ed è potenzialmente invalidante.
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