Dott. Bianco Vincenzo
Guardia di Finanza
Docente di Psicologia sociale
Giornalista Pubblicista
Membro Ordinario “Associazione Italiana Sociologia della Salute”
Membro Internazionale “American Sociological Association”
Membro International Society of Psychology
È un vero è proprio esodo biblico quello che vede, ogni anno, oltre 1 milione di italiani migrare al Nord per assicurarsi le cure sanitarie. Dal Sud partono i “viaggi della speranza”, una mobilità interregionale che costa caro alle regioni del Mezzogiorno: i saldi negativi di Campania (-281 milioni), Calabria (-275 milioni) e del Lazio (-231) rappresentano i casi più significativi dell’indebitamento del Sistema Sanitario Regionale del Sud. Di contro, spiccano Lombardia (+601 milioni), Emilia Romagna (+347 milioni) e Veneto (+149 milioni). La Sanità italiana deve fare i conti con un altro fenomeno sociale allarmante: nel 2016, oltre 12 milioni di italiani hanno rinunciato alle cure per motivi economici mentre è salita a 35,2 miliardi di euro la spesa di chi mette mano al proprio portafoglio per sostenere le prestazioni sanitarie.
La mobilità sanitaria: definizione e profili normativi
La mobilità sanitaria è lo spostamento sul territorio di un utente, rispetto alla sua dimora, per l’ottenimento di cure. Un fenomeno multiforme e variamente classificabile in rapporto dello specifico servizio di cure richiesto: diagnostica, chirurgia, riabilitazione, trapianti, cura di malattie rare. Essa rappresenta un modalità che ha accompagnato l’estensione dell’assistenza all’intera popolazione e il raggiungimento della uniformità di prestazioni per tutti i cittadini. La migrazione è comune a molti Paesi, si concretizza sia nella migrazione in altre nazioni dell’Unione Europea (prevalentemente Francia) e negli Stati Uniti, sia nella ospedalizzazione in regioni diverse da quella di “residenza sanitaria”.
A livello legislativo è il termine usato per definire il flusso monetario che parte dal Fondo Sanitario Regionale o Nazionale e che si muove seguendo il fenomeno migratorio degli utenti di una Azienda Sanitaria Locale, che preferiscono i servizi offerti da un’altra Azienda in virtù del decreto Legislativo nr.502/1992.
La mobilità sanitaria si distingue, pertanto, in intraregionale, internazionale, interregionale.
La mobilità intraregionale rappresenta il flusso migratorio di pazienti entro le dimensioni della propria Regione di residenza. Il livello di mobilità varia a seconda della dimensione territoriale della Regione e quindi della densità di popolazione. Il paziente può decidere di rivolgersi ad una ASL limitrofa alla propria e anche scegliere di percorrere una distanza più lunga, pur di vedersi erogata una determinata prestazione. Nel caso della mobilità entro Regione, gli elementi della compensazione economica tra aree mettono in risalto non solo tematiche rilevanti, come la programmazione della rete di offerta delle prestazioni erogate, ma anche l’accessibilità e la disponibilità dei servizi.
La mobilità interregionale definisce lo spostamento di un cittadino che decide di curarsi presso presidi di una Regione diversa da quella di residenza. La mobilità interregionale può comportare spostamenti anche di molti chilometri e può manifestarsi per affrontare cure importanti, perché ci si attende un esito significativamente diverso (migliore) da quello che si otterrebbe facendosi curare nella propria Regione, oppure si può verificare perché la necessità di ricorrere alle cure è del tutto occasionale e non costituisce il motivo predominante dello spostamento (lavoro, studio, vacanza).
È considerata mobilità interregionale anche quella di prossimità, che avviene tra Regioni confinanti.
Le quote di mobilità attiva e passiva di confine sono molto rilevanti e danno conto della diversa capacità di attrazione e di fuga che le singole Regioni manifestano nei confronti dei territori confinanti. Questa mobilità di confine non è solo considerevole in termini di volumi complessivi di attività, ma si caratterizza perché interessa attività sanitarie minori come ricoveri di lieve complessità e peso assistenziale, prestazioni specialistiche e prescrizioni farmaceutiche che di per sé non troverebbero giustificazione in una mobilità di lunga distanza. La mobilità di confine è talmente peculiare da territorio a territorio che diventa spesso oggetto di accordi bilaterali tra Regioni per un uso efficiente delle risorse. Un fattore che incide sulla mobilità interregionale è la mancanza di uniformità nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che, in teoria, dovrebbero essere garantiti in modo uguale su tutto il territorio nazionale. Di fatto si osservano invece differenze notevoli tra le Regioni italiane. Al di là della qualità, gli elementi differenti sono proprio le tipologie di prestazioni erogate in termini di medicina territoriale.
La mobilità internazionale si colloca come parte del più vasto sistema di assistenza a carico dello Stato e ha lo scopo di tutelare, dal punto di vista dell’assistenza sanitaria, gli assistiti che si muovono all’interno degli Stati dell’Unione Europea, della Svizzera, dello Spazio Economico Europeo (SEE: Norvegia, Islanda e Liechtenstein) e dei Paesi in convenzione con i quali sono in vigore accordi di sicurezza sociale. Si tratta di un fenomeno ad oggi piuttosto limitato, caratterizzato da almeno tre elementi. Primo, i motivi di cura (cittadini italiani che si recano all’estero esplicitamente per eseguire un intervento chirurgico, per seguire un percorso terapeutico o per altre esigenze sanitarie che non trovano adeguata soddisfazione nel nostro Paese perché la cura non è erogata o perché è erogata con una tempistica non compatibile con la malattia di cui un cittadino soffre). Si tratta di un percorso definito dalla legge, che passa generalmente attraverso un atto autorizzativo esplicito (da parte della ASL di appartenenza del paziente), che vede interessati alcuni luoghi privilegiati (Centri di Riferimento) e alcune selezionate patologie (trapianti, tumori, interventi ortopedici), e che in taluni casi rappresenta un vero e proprio viaggio della speranza, il cui esito è talvolta discutibile già a priori. Secondo, l’insorgenza di esigenze sanitarie mentre si è all’estero per i più disparati motivi (lavoro, studio, vacanza): riguarda prevalentemente eventi sanitari imprevisti o fortuiti, e ha regole diverse a seconda che avvenga entro lo spazio europeo (dove esiste una compensazione economica delle prestazioni tra Stati) o al di fuori di esso (nel qual caso non esiste compensazione e il cittadino deve provvedere con altri strumenti: assicurazioni, pagamenti in proprio). Terzo, tre specifiche situazioni che riguardano il nostro Paese: è il caso dello Stato del Vaticano (e in particolare dell’attività dell’Ospedale “Bambino Gesù” di Roma), dello Stato di San Marino e del Comune di Campione d’Italia (che si trova in territorio svizzero). I dati sulla mobilità internazionale riguardano in maggioranza gli italiani che si recano all’estero per motivi di cura, seguiti dagli stranieri in Italia e da segnalazioni che attengono a italiani domiciliati o residenti all’estero per altri motivi. Indipendentemente dal motivo per cui si verifica, la migrazione si realizza a seguito di un atto autorizzatorio formale redatto dalla Asl di appartenenza del paziente, ma può anche determinarsi a seguito di necessità sanitarie insorte mentre si è all’estero per i più disparati motivi. I nostri assistiti che si spostano in Europa e negli Stati in convenzione per motivi vari (turismo, studio, lavoro, pensionati che trasferiscono la residenza), per poter usufruire dell’assistenza sanitaria a carico dello Stato italiano, devono presentare alle Istituzioni competenti o ai prestatori di cure degli Stati esteri appositi documenti che attestano il diritto di godere delle prestazioni sanitarie. Sul piano amministrativo e burocratico si può definire, dal punto di vista di un Ente competente o affiliante, “mobilità attiva”, ovvero il flusso di fondi in entrata per la compensazione di prestazioni erogate sul territorio di competenza ad assistiti di altro ente, in virtù di leggi o trattati e “mobilità passiva” ossia il flusso di fondi in uscita per la compensazione di prestazioni erogate a propri assistiti al di fuori dal territorio di competenza.
Dal punto di vista finanziario, la mobilità attiva rappresenta una voce di credito, mentre quella passiva rappresenta una voce di debito. Il confronto tra l’indice di attrazione e di fuga fornisce, in primo luogo, un quadro della capacità del Servizio Sanitario Regionale di essere efficace ed efficiente nell’erogazione dei servizi sanitari nel rispondere al bisogno di salute, ma anche una serie di ‘informazioni indirette’ sulla qualità percepita nell’erogazione dei servizi sanitari da parte dei cittadini.
Essa si compone di più “comparti” che hanno proprie motivazioni e diverso significato. Un primo comparto può definirsi come “migrazione di base”, dovuta al riferimento elettivo, per motivi meramente geografici (vicinanza, viabilità, collegamenti con mezzi pubblici ecc.), a presidi collocati in altre regioni; tale situazione è maggiormente presente in comuni confinanti con altre regioni; domicilio in regione o Azienda diversa da quella di “residenza sanitaria”; nucleo familiare di riferimento in regione o Azienda diversa da quella di “residenza sanitaria”. Un secondo comparto può definirsi come “migrazione fisiologica”, legata alla necessità di usufruire di centri ad alta specialità (ad esempio per patologie rare o che richiedono prestazioni di eccellenza). Il terzo comparto potrebbe definirsi come “migrazione evitabile” ed è costituita da quella quota di ricoveri fuori area motivati da una inadeguata allocazione dei presidi diagnostico-terapeutici, dalla diversa qualità dell’offerta sanitaria, da fenomeni di sfiducia e disinformazione, da distorsioni nel mercato della sanità.
La mobilità sanitaria assume rilevanza, non solo nel caso dei bilanci e della distribuzione delle risorse, ma anche per l’opportunità che l’analisi dei dati ricavati dalla mobilità offre di ripensare l’offerta, di riprogettare la rete dell’assistenza, di riqualificare il sistema, soprattutto nel caso delle regioni in Piano di rientro.
Tuttavia, dall’analisi di molte prestazioni e attività sanitarie erogate a cittadini che risiedono lontano dal luogo di cura emerge la domanda su cosa giustifichi tale spostamento. In realtà in molti casi non vi è alcuno spostamento reale, perché si tratta di prestazioni erogate a cittadini che dimorano nel territorio dove ricevono il servizio, ma che risultano residenti altrove. È una mobilità solo apparente, originata dalla differenza tra il luogo dove il cittadino è domiciliato (ad esempio, in Lombardia) e dove risulta residente (ad esempio, in Puglia). Poiché la compensazione economica delle prestazioni tra le Regioni avviene sulla base della Regione di residenza, ecco che risultano oggetto di mobilità tutte le attività sanitarie consumate da cittadini domiciliati in una Regione ma residenti in un’altra.
È un problema di regole e procedure in quanto sia i meccanismi amministrativi, che oggi rilevano le attività sanitarie, sia quelli che remunerano i sistemi sanitari regionali (finanziamento pro-capite) sono fondati sul concetto di residenza (e non di assistenza) ed è un problema di informazioni, anche perché oggi i sistemi informativi di diverse regioni non sono in grado di catturare la differenza tra cittadini residenti e domiciliati: la conseguenza è che le attività sanitarie che li riguardano vengono inevitabilmente assegnate all’area della mobilità interregionale, anche se in realtà i cittadini non si spostano e non si muovono. Questa mobilità non rappresenta, quindi, un motivo di sfiducia nei servizi della propria Asl o della propria regione, né un segnale di avversione da parte dei cittadini, in ogni caso avere consapevolezza della portata di questa mobilità ci consente di programmare complessivamente la rete dell’offerta dei servizi modificando anche la domanda presente sul nostro territorio.
I costi della migrazione sanitaria e l’analisi degli spostamenti interregionali
Una torta di ben 113 miliardi euro del Fondo Sanitario Nazionale cui i Governatori dovranno attingere per procedere alla ripartizione. Nel saldo dare-avere tra regioni la Lombardia incassa ben 601 milioni di euro. A seguire Emilia Romagna (348 milioni), Toscana (149,6 milioni), Veneto (112,3 milioni) e Friuli Venezia Giulia, Bolzano, Umbria, Molise. Poi le regioni in rosso. In testa figura la Campania (-281 milioni), Calabria (-275 milioni), Sicilia (-179 milioni) e Abruzzo (-72 milioni). Saldo negativo anche per Piemonte, Valle d’Aosta, Trentino, Liguria, Marche, Basilicata e Sardegna. Queste ultime cinque sommano 1,16 miliardi.
La Lombardia, tra 936 milioni di entrate e 334 di uscite, attinge ben 112 milioni dall’Emilia Romagna, ma ne versa 93,9 di milioni di euro. Incassa, inoltre, 65,9 milioni dal Veneto. Ancora, pesca 76 milioni dalla Campania, 78,9 dalla Puglia, 66,7 dalla Calabria, 95,5 dalla Sicilia. Ma anche 63 mln dalla Liguria e 41,8 dalla Toscana. Mentre l’Emilia ha incassi per 46 milioni dal Veneto ma ne paga 58, di 53 dalla Toscana a cui però ne paga 19, 34 da Lazio, 44 dalla Campania, 58 dalla Puglia e rispettivamente 34 e 38 da Calabria e Sicilia. Il Lazio fa il pieno in Campania con oltre 76 milioni, poi 46 in Calabria e 37 in Abruzzo, Calabria che a sua volta ne versa 34 alla Sicilia. La Lombardia si conferma, dunque, la preferita degli italiani migranti per cure.
La spesa sanitaria privata come alternativa al servizio sanitario nazionale
Sale a 35,2 miliardi di euro la spesa di tasca propria per la sanità e
sono in aumento anche i cittadini che negli ultimi dodici mesi hanno
rinviato prestazioni sanitarie.
Le ultime stime vedono il Sistema Sanitario al collasso. Mancherebbero all’appello dai 20 ai 30 miliardi di euro per garantire il mantenimento degli attuali standard assistenziali. Nell’ultimo anno 12,2 milioni di italiani hanno rinunciato o rinviato prestazioni sanitarie (1,2 milioni in più rispetto all’anno precedente). Di questi ben il 75% è costituito da chi è affetto da malattie croniche, a basso reddito, le donne e i non autosufficienti. Inoltre ben 7,8 milioni di italiani hanno dovuto utilizzare per le spese sanitarie tutti i propri risparmi o indebitarsi con parenti, amici o presso banche e istituti di credito. Attualmente solo il 20% degli italiani riesce a tutelarsi da questa situazione difficile attraverso una polizza sanitaria. Un modello di assicurazione sociale integrativa alla francese, istituzionalizzato ed esteso a tutti i cittadini, garantirebbe finanziamenti aggiuntivi per oltre 21 miliardi di euro all’anno, attraverso i quali integrare il Fondo Sanitario Nazionale. Altro modello è quello dell’esternalizzazione di alcune forme di assistenza come prevede il format tedesco.
Invece di accettare passivamente la rinuncia alle cure da parte di milioni di italiani questa soluzione permetterebbe di promuovere un’assunzione di responsabilità per i cittadini con redditi più alti (15 milioni di cittadini) mediante l’assicurazione privata della totalità delle loro cure sanitarie con un risparmio previsto per la spesa sanitaria pubblica dai 18,5 miliardi di euro a 3,1 miliardi annui da investire a favore dei cittadini più bisognosi sia economicamente che a livello di salute.
Legislazione: Accordo Stato-Regioni per il triennio 2014-2015-2016
L’art. 117, comma 2, lettera m), della Costituzione attribuisce alla competenza esclusiva dello Stato la «determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti in tutto il territorio nazionale».
Tale precetto, che è ormai considerato come «l’ago della bilancia del federalismo fiscale» – cui è affidato l’arduo compito di definire il giusto equilibrio tra le ragioni dell’autonomia e quelle dell’uniformità, o della «appropriatezza», come è scritto nell’art. 8, comma 1, lett. b), della legge delega 42/2009 – è correntemente interpretato nel senso che sussistono livelli essenziali delle prestazioni (da questo punto in poi indicati con l’acronimo L.E.P.) da garantire a tutti i cittadini italiani, ovunque essi vivano.
Il problema della fornitura di un livello adeguato dei servizi e della necessaria rimozione degli ostacoli sia di natura economica che sociale che lo impediscono resta, dunque, un compito fondamentale dello Stato unitario, come si evince anche dai principi fondamentali stabiliti nella Parte prima della Carta costituzionale (cfr. art. 3, comma 2, della Costituzione). Lo Stato, tuttavia, non è tenuto a produrre o erogare direttamente i servizi di cui si tratta, essendo responsabile unicamente della definizione e dell’implementazione dei meccanismi attraverso i quali la fornitura suddetta e, pertanto, la fruizione dei servizi da parte dei cittadini) deve essere garantita. Rileva, al riguardo, l’art. 2, comma 2, lettera z), della legge 42/2009, di delega al Governo in materia di federalismo fiscale ovvero «legge delega». In esso è indicato come «principio e criterio direttivo di ordine generale», con riferimento ai decreti legislativi che sulla base della legge potranno essere emanati, la «previsione di meccanismi sanzionatori per gli Enti che non assicurano» i L.E.P.; viene ipotizzato, altresì, che il Governo adotti misure che possono giungere «fino all’esercizio del potere sostitutivo di cui all’art. 120, secondo comma, della Costituzione». Vale, inoltre, il punto che spetta allo Stato, ai sensi dell’art. 117, comma 2, lettera m), la competenza esclusiva per quanto concerne la determinazione dei L.E.P. In ultima analisi, spetta allo Stato: a) determinare i livelli di cui si tratta; b) definire meccanismi che ne consentano l’implementazione; c) ove la produzione dei L.E.P. sia affidata agli Enti territoriali, azionare le misure sanzionatorie e l’esercizio del potere sostitutivo di cui esso dispone, nel caso in cui sia in questione l’effettività dei diritti dei cittadini che l’art. 117, comma 2, lettera m), intende garantire.
Rispetto a questi impegnativi compiti la questione finanziaria si pone a valle: occorre che la fruizione dei L.E.P. non sia impedita dalla insufficienza delle risorse rispetto al fabbisogno. A questo fine, è necessario determinare il fabbisogno, determinazione che ha come necessaria premessa una questione di efficacia: che cosa a chi. Si noti che l’impostazione proposta, e cioè l’impostazione che risulta dal testo degli artt. 117 e 119 della Costituzione, ha un forte contenuto egualitario. Si tratta, tuttavia, di condizione necessaria, ma non sufficiente, rispetto alla questione dell’equità orizzontale. Occorre compensare gli effetti finanziari di scelte che si ritengano non compatibili con il finanziamento dei L.E.P, in modo tale che esse non producano decurtazione delle risorse disponibili per gli altri fruitori.
Alla luce di questa premessa, come già accennato, per mobilità sanitaria interregionale si intende il meccanismo di compensazione della mobilità sanitaria tra regioni e province autonome. Le prestazioni che rientrano nel meccanismo di compensazione della mobilità sanitaria interregionale si dividono in:
attività di ricovero (flusso A):
assegnazione di medico di medicina generale o pediatra di libera scelta (flusso B);
specialistica ambulatoriale (flusso C);
farmaceutica (flusso D);
cure termali (flusso E);
somministrazione diretta di farmaci (flusso F);
trasporto con ambulanza ed elisoccorso (flusso G).
L’accordo Interregionale per la compensazione della mobilità sanitaria per gli anni 2014, 2015 e 2016 è stato siglato lo scorso 2 febbraio con protocollo nr.15/CRS.
Si tratta di un documento dettagliatissimo di 148 pagine, un modello uniforme che definisce in maniera univoca le prestazioni sanitarie da porre in compensazione, documentate tramite moduli riassuntivi e dati analitici delle prestazioni erogate.
In merito all’anno 2014, l’accordo prevede l’applicazione delle tariffe regionali mentre per il biennio 2015-2016 le tariffe saranno attribuite ai sensi del Decreto Ministeriale 18 ottobre 2012.
Il Patto per la Salute stabilito dalla conferenza Stato-Regioni supera, di fatto, la precedente regolamentazione con il superamento definitivo delle note del Ministero della Salute nr.100/scps/4.4583 del 23.3.1994, nr.100/scps/4.6593 del 9/5/1996 e nr.100/scps/4.344 spec. del 28/6/1997. Inoltre, tutte le attività non elencate tra le prestazioni in compensazione e tutte le attività che necessitano di autorizzazioni preventive (ad esempio i residui manicomiali, gli Hanseniani, i disabili cronici, le dispensazioni di assistenza integrativa) dovranno essere addebitate tramite fatturazione diretta.
Bibliografia
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Mobilità attiva e passiva: implicazioni manageriali, in Agenas, I quaderni di monitor, La mobilità sanitaria, Suppl. 9 al n. 29 di Monitor, 2012
Ministero della Salute: http://www.salute.gov.it/portale/temi
Ministero della Salute: http://www.dati.salute.gov.it
Rapporto Censis – Rbm, giugno 2017
Rivista economica del Mezzogiorno / a. XXIII, 2010, n. 3 Codici JEL: H70; H72; H77; I18. 398
http://www.sanita24.ilsole24ore.com
Valentina Evangelista, Semestrale di studi e ricerche di geografia – Roma – XXVIII, fascicolo 2 -luglio/dicembre 2010
Valentina Evangelista, Geografia sanitaria – Teorie, metodi e ricerca applicata. Franco Angeli 2017
Pica, Federico e Villani, 2010: Questioni concernenti la nozione di costo standard: la mobilità dei pazienti e le mode sanitarie – Rivista economica del Mezzogiorno, vol. a. XXI, nr.3
