Dott. Maurilio Bruno
Responsabile UN.OP. chirurgia della mano e microchirurgia ricostruttiva – Istituto ortopedico Galeazzi IRCSS, Milano
Dott. Andrea Fraccia
Specialista in Ortopedia – Istituto ortopedico Galeazzi IRCSS, Milano
Dott. Maurilio Ponzoni
Istituto di Anatomia Patologica – Unità di neoplasie linfoidi, Ospedale San Raffaele, Milano
Abstract
Presentiamo un caso di una paziente affetta da neuropatia ascellare del plesso brachiale dovuta alla compressione estrinseca locale da linfonodo ingrossato e pigmentato datatuaggio arto superiore. La neurolisi chirurgica aperta fu necessaria per ripristinare la normale funzione nervosa. L’esame macroscopico suggeriva la diagnosi di metastasi da melanoma maligno: l’esame istologico ha rivelato la natura benigna della lesione.
Introduzione
– La neurapraxia del plesso brachiale è una perdita transitoria della funzione motoria e / o sensoriale dell’arto superiore di durata variabile a seconda del tipo di insulto . Di solito è causato da un danno temporaneo alla guaina mielinica dei rami nervosi, senza interruzione della continita’ nervosa (neuroaprassia).
– un linfonodo isolato ed ingrossato può essere l’unico segno clinico correlabile all’insorgenza di un melanoma e la sopravvivenza in pazienti con melanoma metastatico palpabile e’ bassa. Questo tipo di strutture inoltre può invadere i tessuti localmente.
– Il tatuaggio è una pratica comune nei paesi occidentali. È riportato che il 10% -16% degli adolescenti e il 3% -9% della popolazione occidentale si sottopone alla pratica deltatuaggio permanente. Il tatuaggio implica la deposizione intradermica del pigmento e che una parte del pigmento sia quindi trasferita e conservata in modo permanente all’interno della paracorteccia dei linfonodi regionali.
-I melanomi d’altro canto possono presentarsi a volte solo con un linfonodo metastatico isolato ingrandito, con eventuale invasione dei tessuti circostanti e caratteri di aggressività.
Caso clinico
Una paziente di 24 anni (Z.A.) si presento’ alla nostra osservazione lamentando parestesie, dolore e disestesie diffuse al braccio ed avambraccio sinistro con ipostenia diffusa, ad esordio clinico improvviso. I sintomi descritti avevano durata da circa un anno.
La paziente risultava affetta da malattia di Graves-Basedow. Fumatrice. Lamentava inoltre l’insorgenza di una massa ascellare palpabile, con sintomatologia dolorosa esacerbata dai movimenti della spalla.
L’esame clinico mostrava ipotrofia e debolezza dei muscoli deltoide, bicipite e tricipite; l’elevazione della spalla era possibile a 80 gradi e l’abduzione a 95 gradi.
Il punteggio DASH pre-operatorio era 65,9.
Fu sottoposta ad esame ecografico della regione ascellare, esame RMN per lo studio del plesso brachiale, esame eco color doppler per lo studio dell’arteria e della vana succlavia.
In anamnesi circa sette mesi prima la paziente si era fatta eseguire un tatuaggio completamente di colore nero sulla maggior parte dell’avambraccio sinistro. I sintomi erano esorditi dopo circa un mese. L’elettroneurografia non mostrava danni cronici e l’esame eco color doppler escludeva qualsiasi disturbo vascolare. Dopo una prima fase di terapia antidolorifica e neurotrofica nonche’ fisioterapica, non modificandosi il quadro clinico fuproposto alla stessa paziente un intervento chirurgico difasciotomia ascellare esplorativa con revisione del plesso brachiale.
Durante l’intervento fu notato un linfonodo pigmentato ingrossato e nero. Questo linfonodo determinava evidente compressione delle corde secondarie del plesso brachiale al transito sub claveare e ascellare (figura1). L’esame anatomopatologico (fig.2) del tessuto raccolto confermava la natura benigna della lesione in quanto la struttura appariva completamente invasa da pigmento derivante dall’infissione cutanea del tatuaggio.
Dopo l’intervento fu osservata una chiara diminuzione del dolore e un graduale recupero della forza muscolare. Dopo 3 mesi, il paziente recuperava il ROM completo (Range of Motion) della spalla con scomparsa completa del dolore. Il punteggio DASH post-operatorio fu 1,8.
Discussione
La sofferenza neuroaprassica del plesso brachialebrachiale è solitamente secondaria a cause compressive o traumatiche. La presenza di linfoadenopatiadovuta ad accumulo di pigmento da tatuaggio è stata spesso confusa con un evantualesecondarismo linfatico da melanoma maligno, come riportato da altri autori.
Di conseguenza, la diagnosi differenziale corretta è possibile solo attraverso il prelievo chirurgico del linfonodo e la dimostrazione istopatologica che macrofagi carichi di inchiostro formino raccolte all’interno del paracentro del linfonodo interessato, come nel nostro caso (figura 2).
L’infiltrazione,l’ingrandimento e l’indurimento del linfonodo adeso ai tronchi del plesso brachiale in questo caso produssero localmente una grave neuroaprassia da compressione. Poiché il linfonodo era visibile e palpabile durante l’esame, la diagnosi differenziale con eventuale metastasi da melanoma fu presa in considerazione. Le sindromi paraneoplasticheinfatti, come la neuropatia periferica in corso di patologia oncologica sono importanti perché la loro identificazione consente una precocediagnosi del tumore ed un suo rapido trattamento. Autoanticorpi anti mielina non organo-specifici e retinopatia autoimmune sono stati descritti come manifestazione paraneoplastica del melanoma cutaneo.
Infine oltre al pigmento dell’inchiostro del tatuaggio, la pigmentazione dei linfonodi può avvenire per deposizione di pigmento antracosilicotico, amalgama dentale, alluminio e titanio. A maggior ragione il tatuaggio sembra quindi prevedere spesso conseguenze come l’assorbimento e l’immagazzinamento linfatico.
Nota tecnica
Durante l’ispezione chirurgica fu esposto il pilastro anteriore dell’ascella; in sede sottofasciale fu trovato un unico linfonodo ingrossato e nero, tenacemente adeso alle corde nervose del plesso brachiale. Il linfonodo patologico quindi fu separato microchirurgicamente dalle corde del plesso brachiale, all’interno del canale ascellare. Fu inoltre eseguita la neurolisi chirurgica delle cordenervose e la lisi dei vasi ascellari. Non furono descritti fenomeni infiltrativi.
All’esame istopatologico fu descritta l’espansione del paracortex:all’interno di quest’area furono osservatiaggregati di macrofagi carichi di inchiostro privi di qualsiasi atipia cellulare (ematossilina ed eosina 400x ingrandimento originale) [Fig. 2]
Conclusioni
Il reperto isolato di linfadenopatia ascellare nel nostro caso e’ stato correlato ad infiltrazione di pigmento da tatuaggio e la stessa lifoadenopatia ha causato compressione diretta delle corde nervose del plesso brachiale e conseguente neuroaprassia (lesione nervosa senza soluzione di continuo).Lo studio anamnestico accurato e l’esame clinico approfondito ha avvalorato il sospetto di invasione linfatica da tatuaggio delle struttura linfonodali a valle dello stesso ed il coinvolgimento delle corde nervose del plesso brachiale con meccanismo di compressione diretta. Un’accurata diagnosi differenziale è stata valutata in particolare con un’eventuale presenza all’arto di melanoma infiltrante le stesse strutture linfatiche di scarico (linfonodo sentinella). L’intervento chirurgico di linfoadenectomia e di neurolisi con successivo studio anatomo patologico ha chiarito definitivamente la diagnosi.
Il contributo che gli AA. intendono portare mediante la diffusione di questo caso clinico intende avvallare chiaramente il diretto rapporto causa-effetto tra l’esecuzione di un tatuaggio e l’instaurarsi di una patologia di rilevanza come la sofferenza neuroaprassica del plesso brachiale.
Note
Contributi degli autori:
Studio, concezione e design: M.Bruno, A.Fraccia, M.Ponzoni
Acquisizione dei dati: M.Bruno, A.Fraccia, M.Ponzoni
Analisi e interpretazione dei dati: M.Bruno
Redazione del manoscritto: M.Bruno
Revisione critica: M.Bruno
Ringraziamenti
Istituto di Anatomia Patologica Ospedale San Raffaele di Milano
Conflitto d’interessi
Durante la preparazione di questo caso clinico non è stato ricevuto alcun sostegno finanziario e dichiariamo che non vi sono conflitti d’interesse.
