Dott. Luciano Allegretti
Angiologo specializzato nel trattamento di ulcere vascolari
Direttore Scientifico e Consulente Centro Iperbarico NIKE srl- Lecce
Aspetti generali, farmacocinetici e farmacodinamici
L’Ossigenoterapia iperbarica è un trattamento medico, il paziente respira ossigeno al 100% ad una pressione superiore rispetto a quella atmosferica.
Le sedute sono eseguite all’interno di camere iperbariche, multi posto (generalmente da due ai quattordici pazienti).
L’esposizione a pressioni elevate di ossigeno comporta l’aumento della quota di ossigeno trasportata in soluzione nel plasma e disponibile per la respirazione tissutale. A pressioni fra le due e le tre atmosfere assolute (ATA), la quantità di ossigeno trasportato ai tessuti, in questa forma, può essere anche quindici volte superiore al normale, fino al soddisfacimento delle necessità cellulari.
Alla luce dei più recenti studi, nel trattamento delle ulcere cutanee e delle ferite difficili e, secondo la patologia di base che ne ha determinato l’insorgere, l’ossigeno iperbarico può essere una delle terapie associate nell’approccio multidisciplinare.
Aumentando l’apporto di ossigeno disciolto in forma fisica nel plasma, si ripristina l’ossigenazione di aree dove i vasi sanguigni sono insufficienti o danneggiati (aree ipossiche o ipoperfuse) si assiste alla ripresa di funzioni tissutali, si contrastano gli effetti tossici che hanno implicato l’ipossia tissutale.
L’OTI conduce a una ridotta proliferazione dei fibroblasti, una ridotta produzione di collagene, una scarsa neoangiogenesi e una ridotta azione battericida intracellulare dei leucociti . L’infezione crea un ambiente ideale per la proliferazione batterica aerobia e anaerobia fino alla formazione della ferita complicata.
L’Ossigeno, somministrato in iperbarismo, fruibile in forma molecolare in quantità fino a 15-20 volte superiori la norma e ampiamente disponibile per la respirazione tissutale, combatte i danni provocati dall’ipossia mediante:
– azione antibatterica diretta e indiretta
– azione di vasocostrizione con riduzione dell’edema post-traumatico e/o post- chirurgico
– protezione dei tessuti da danni del fenomeno di ischemia/riperfusione mantenendo normali i livelli di Atpasi, di Fosfocreatinkinasi e bassi quelli dei lattati
– protezione delle membrane dalla lipoperossidazione radicalica
– inibizione della produzione di beta2-integrine che favorisce l’adesione dei Leucociti sulla parete capillare, responsabili del danno endoteliale
– promuovono i processi riparativi con l’aumento del metabolismo cellulare, la riattivazione di fibroblasti, osteoblasti, della collagenosintesi
– incrementano la sintesi di matrice extracellulare
– stimolano la neoformazione vascolare.
Mader ed al. autori hanno dimostrato che l’ossigeno iperbarico ha azione antibatterica diretta sui germi anaerobi (blocca la sintesi proteica, glicidica e lipidica) e indiretta sui germi aerobi (per azione di stimolo sulle cellule macrofagiche e sui granulociti polimorfonucleati).
Negli anaerobi obbligati anche un’elevata tensione di O2 ha un effetto letale diretto. Durante la terapia con ossigeno iperbarico s’incrementano i livelli intra ed extra cellulari dei superossidi. Ciò porta alla produzione di radicali tossici (perossidi, idroperossidi, superossidi); gli anaerobi sono particolarmente sensibili ai radicali dell’Ossigeno perché privi degli enzimi in gradi di inattivarli (scavengers).
La presenza di un’elevata pressione parziale di ossigeno causa la morte dei germi anaerobi principalmente per perossidazione lipidica.
Alla presenza di anaerobi facoltativi e aerobi stretti l’attività antibatterica dell’ossigeno è da considerarsi indiretta per attivazione e proliferazione dei polimorfonucleati (PMN).
E’ stato dimostrato che per alcuni antimicrobici, l’esposizione all’HBO provoca un effetto di sinergia con l’antimicrobico stesso mediante l’incremento della diffusione e della concentrazione intracellulare del farmaco.
Il meccanismo d’azione dell’antibiotico rimane uno dei punti fondamentali dell’interazione con l’ossigeno.
Due sono i principali meccanismi d’azione inibizione della sintesi proteica e inibizione del rimaneggiamento della membrana batterica.
Agli antibiotici che inibiscono la sintesi proteica appartengono Aminoglicosidi, Chinolonici, Macrolidi, Lincosamidi. Per inibire la sintesi proteica del batterio è basilare la penetrazione questi antibiotici all’interno del batterio stesso.
È noto da tempo che il meccanismo di penetrazione degli aminoglicosidi è ossigeno dipendente e tale meccanismo non è presente nei batteri anaerobi, che infatti sono regolarmente resistenti agli aminoglicosidi.
Per gli altri antibiotici che inibiscono il rimaneggiamento della membrana batterica (beta- lattamici e glicopeptidi), è lecito supporre che durante il trattamento OTI vi sia un danno della membrana batterica da parte dei RLO che favorisce la penetrazione degli antibiotici.
Numerosi studi dimostrano che un’elevata tensione di ossigeno nella ferita contribuisce all’eliminazione dei batteri e diminuisce la percentuale d’infezione.
Come risultato indiretto l’OTI, mentre sinergizza l’azione di alcuni antibiotici, inibisce l’adesione dei leucociti neutrofili all’endotelio interrompendo il danno ossidativo endoteliale e stimola la produzione di mRNA per la sintesi del recettore del platelet-derived growth factor (PDGF.)
Uno dei meccanismi con cui l’OTI può essere utile nel processo di guarigione delle ulcere difficili, spesso sede di infezioni sostenute dall’ischemia locale, consiste nell’incrementare il numero di cellule progenitrici endoteliali circolanti nell’umano (CD133, CXC-R4/CD133, CD34) con riparazione dell’endotelio.
In teoria, in tutte le patologie tissutali dove l’ipossia ha prodotto danni e infezione dovrebbe trovare impiego l’ossigeno iperbarico. Tale affermazione necessita, però, di un’attenta valutazione rispetto ai principi del costo/beneficio e concetto indicazioni/controindicazioni.
Panoramica sui meccanismi terapeutici dell’ OTI relativi alle tensioni di ossigeno dei tessuti a batimetrie di esercizio durante trattamenti in elezione. La figura illustra primi effetti (indicati con caselle), che avvengono a causa di un aumento della produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS) e specie reattive (RNS)
Iter diagnostico-terapeutico delle ulcere cutanee croniche
Le ulcere cutanee croniche sono trattate con grande impegno di risorse economiche e umane e, indipendentemente dalla causa principale (traumatica, vascolare, metabolica, immunologica), è inevitabile la necessità del lavoro in rete con il chirurgo generale e vascolare, l’ortopedico, il diabetologo, il dermatologo, l’infettivologo, il laboratorio di batteriologia. Per tale ragione s’impone un protocollo di studio dell’ulcera cutanea che preveda la valutazione delle condizioni metaboliche del paziente, della situazione di compenso cardio-vascolare, del flusso ematico periferico e dell’ipossia tissutale.
INDICAZIONI ALLA OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
A. Indicazioni di consolidata evidenza clinica o entrate nell’usopratico
——– Patologie Acute
1. Patologia da Decompressione (EGA,MDD)
2. Infezioni Necrosanti Progressive (Miositi da anaerobi, fascite necrotizzante, infezioni necrotizzanti dermo-epidermiche, gangrenadiabetica)
3. Intossicazione da monossido dicarbonio
4. Lesioni da schiacciamento/traumatiche e fratture arischio
5. Innesti cutanei e lembi arischio
6. Ipoacusiaimprovvisa
——– Patologie croniche
1. Osteomielite cronica refrattaria
2. Ulcere cutanee croniche
3. Lesioni tissutali post-attiniche
4. Piede diabetico
5. Osteonecrosi asettica
B. Altre indicazioni a OTI con maggior evidenza dadefinire
1. Parodontopatia
2 Sindrome algodistrofica
3. Retinite Pigmentosa – Ischemia arteria centrale della retina
4. Malattia di Ménière
5. Osteonecrosi della Mandibola da Bisfosfonati
Mentre per le indicazioni a OTI presenti al punto A è ormai consolidata l’evidenza o sono ormai entrate nella pratica clinica per chiare prove di efficacia, si è condotta un’analisi della letteratura sulle indicazioni riportate qui di seguito come: “altre indicazioni ad OTI con maggior evidenza da definire”.
L’OTI è raccomandata nelle Ulcere post attiniche con i seguenti criteri d’inclusione:
A. – L’OTI è utile nelle fasi iniziali (ulcere su esiti di danno acuto, dove è evidente fibrosi e cicatrizzazione atipica, cosiddette ulcere in fase 2) e deve far parte di un piano terapeutico
che preveda ABT mirata e debridement al fine di una possibile chiusura per seconda intenzione.
B. – L’OTI è utile in fase pre e post operatoria su radiolesioni inveterate (ulcere su esiti di danno acuto, dove vi è progressione della fibrosi, senza alterazioni degenerative cutanee, cosiddette ulcere in fase 3) nel prevenire o ridurre l’estensione della necrosi dei lembi scolpiti a scopo ricostruttivo.
Criteri di classificazione del più accreditato riferimento statunitense per le Linee Guida in cardiologia: l’American Heart Association (AHA).
Fonti Bibliografiche
– Hehemberger K et al., Hyperbaric oxygen stimulates proliferation in human fibroblasts derivated from chronic diabetic wounds and normal uninjured skin, Proceedings of International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine, Oriani G. Marroni A. Wattel F.(Eds),1996
– Mehm WJ et al., Effect of oxygen on in vitro fibroblast cell proliferation and collagen biosynthesis, J Hyper Med, 1988, 3:227-234
– Roberts JP et al., Stimulation of glycosaminoglycan synthesis in cultured fibroblasts by hyperbaric oxygen, Br J Dermatol, 1994.131:630-33
– Knighton DR , Hunt TK, Regulation of wound angiogenesis-effect on oxygen gradient and inspired oxygen concentration, Presented to society of University Surgeons, Hershey , PA , February 12-14,1981
– Mader JT et al., A mechanism for amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbit, J Infect Dis, 1980, 142:915-22
– Thom SR et al., Inhibition of human neutophil beta-2-integrin-dependent adherence by hyperbaric oxygen, Am J Physiol 1997, 272 (Cell Physiol 41):C770-C777
– Reenstra WR et al., Hyperbaric oxygen increases human dermal fibroblast proliferation, growth factor receptor number and in vitro wound closure, Undersea and Hyperb Med , abstract, 1998a,25:53
– Mordacci M et al., OTI ed Antibiotici, XIV Congresso Nazionale SIMSI, Napoli 29.9- 1.10.00.
– Quah C. et al.,Conferenza di Consenso OTI e Piede diabetico, Londra,4-5.12.98
– Aagenaes O et al., light and electron microscope study of the diabetic, Diabetes, 1961, 10:253.
– Mc Millian DE et al., forearm skin capillaries of diabetic, potential diabetic and non- diabetic subjects: changes seen by light microscopy, Diabetes, 1966, 15:251
– Hopf HW et al., Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients, Arch Surg, 1977, 132:997-1004
– Hunt TK et al., The role of perfusion and oxygenation in wound healing. Textbook of Wound Care, 1998
– Hunt TK et al., Wound healing and wound infection. What surgeon s and anaesthesiologists can do, Surg Clin N Amer, 1997,77:587
– Davis IC, The use of adjiuvant hyperbaric oxygen in treatment of diabetic foot, Clin podiatr Med Surg, 1987, 4:429
– Silver IA, The measurement of oxygen tension in healing tissue, Progr Resp Res, 1969, 3:124
– Krogh A, The number and distribution of capillares in muscle with calculations of the oxygen pressure head necessary for supplying the tissue, J Physiol, 1919, 52:409
– Jensen JA et al., Wound healing in anaemia, 186, 144:465
– Jonsson K et al., tissue oxygenation, anemia and perfusion in relation to wound healing in surgical patients. Ann Surg, 1991, 214:605
– Rychlik R in: HBO Therapie – Kosten/effektivitats analyse, pubblicato negli atti di una commissione tedesca sulla terapia iperbarica,14.5.97
– Rychlik R, Stellenwart und notwendigkeit der Pharmacookonomie, in: Die Pharmazeutische Industrie, 1995, 57:274-77
– Feng JJ et al., Angiogenesis in wound healing, J Surg Pathol, 1998, 3:1-8
– Knighton DR et al., Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration, surgery, 1981, 90 (2):262
– Gibson JJ et al., Increased oxygen tension potentiates angiogenesis, Surg Forum, 1997, 48:696
– Sheffield PJ, Tissue oxygenation measurements, in: Davis JC, Hunt TK Eds, Problem wounds: the role of oxygen, Elsevier , NY ,1998
– Knighton DR et al., Oxygen as an antibiotic: a comparision of the effects of inspirated oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance, Arch Surg, 1986, 121 (2):191
– Knighton DR et al., Oxygen as an antibiotic: the effect of inspirated oxygen on infection, Arch Surg, 1986, 119:199-204
– Niinikoski J, Oxygen and wound healing, Clin Plast Surg, 1997, 4.361-374
– Grilli R et al., Efficacia dell’ossigenazione iperbarica. Una revisione sistematica degli studi clinici controllati randomizzati, Il Sole 24 ore, Documenti, gennaio1999.
– Doctor N et al., Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot, J Postgrad Med, 1992, 38: 112-4
– Faglia E et al., Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer, Diabetes Care, 1996, 19 (12):1338-1343
– ADA , Consensus Development Conference on diabetic foot care, Diabetes Care, 22(8), 1999:1354-60
– LeVan FB, Hunt TK, Oxygen and wound healing. Clinics in Plast Surg 1990; 17(3): 463- 472
– Hammerlund C et al. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized dubble blind study.Plast Reconstr Surg,1994;93:829-34
– Davis JC et al, Compromised soft tissue wounds: correction of wound hypoxia. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Problems wounds: the role of oxygen. New YorkElsevier
– Vezzani G. Interaction between antimicrobial associations and HBO in experimental sepsis. Undersea & Hyperb Med, 23 suppl.,1996
– Marx RE, Johnson RP, Kline SN: Prevention of osteoradionecrosis: A randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. JADA 1985; 111:49-54
– Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, et al. Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue. The American Journal of Surgery. 1990; 160:519-524
– Feldmeier JJ, Heimbach RD , Davolt DA, et al: Hyperbaric oxygen as an adjunctive treatment for delayed radiation injury of the chest wall: a retrospective review of twenty- three cases. Undersea & Hyper Med1995;22(4):383-393
– Feldmeier JJ, Heimbach RD , Davolt DA, et al: Hyperbaric oxygen an adjunctive treatment for delayed radiation injuries of the abdomen and pelvis. Undersea Hyperbaric Med1996;23(4):205-213
– Neovius EB, Lind MG, Lind FG: Hyperbaric oxygen therapy for wound complications after surgery in the irradiated head and neck: a review of the literature and a report of 15 consecutive patients. Head & Neck1997;19:315-322
– Feldmeier JJ et al, A systematic review of the literature reporting the application of hyperbaric oxygenation prevention and treatment of delayed radiation injuries: an evidence based approach Undersea Hyperb Med 2002, Spring; 29(1):4-30
– Berger E, Piede diabetico ed O.T.I. Analisi costo-beneficio. Atti del Convegno: Iperbarica 2001, Bologna, 1.12.01(abstract)
– Marroni A, Cost-benefit and cost-efficiency evaluation of hyperbaric oxygen therapy. In: Oriani G, Marroni A, Wattel F (Eds.), Handbook on hyperbaric medicine, Springer,1996
– Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, Toulemonde JL, Talha A, Alquier P. “Hyperbaric Oxygen Therapy in the Management of Crush Injuries: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial”J Trauma, 1996; 41(2):333-339.
– DoughertyJE. “The role of hyperbaric oxygen therapy in crush injuries” Crit Care Nurs Q, 2013; 36(3):299-309.
– Garcia-Covarrubias L, McSwain NE Jr, Van Meter K, Bell RM.“Adjuvant hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injury and traumatic ischemia: an evidence- based approach”Am Surg, 2005;71(2):144-51.
– Strauss MB.“The effect of hyperbaric oxygen in crush injuries and skeletal muscle- compartment syndromes”- Undersea Hyperb Med, 2012;39(4):847-55.
– Yamada N, Toyoda I, Doi T, Kumada K, Kato H, Yoshida S, Shirai K, Kanda N, Ogura S.“Hyperbaric oxygenation therapy for crush injuries reduces the risk of complications: research report” – Undersea Hyperb Med, 2014;41(4):283-9.
– Baynosa RC, ZamboniWA. “The effect of hyperbaric oxygen on compromised grafts and flaps”-Undersea Hyperb Med, 2012; 39(4):857-65. Review..
– Chan XH, Koh CE, Glover M, Bryson P, Travis SP, MortensenNJ. “Healing under pressure: hyperbaric oxygen and myocutaneous flap repair for extremepersistent perineal sinus after proctectomy for inflammatory bowel disease”
Colorectal Dis, 2014; 16(3):186-90.
– Skeik N, Porten BR, Isaacson E, Seong J, Klosterman DL, Garberich RF, Alexander JQ, Rizvi A, Manunga JMJr, Cragg A, Graber J, Alden P, Sullivan T. “Hyperbaric oxygen treatment outcome for different indications from a single center” Ann Vasc Surg, 2015; 29(2):206-14.
– Zhou YY, Liu W, Yang YJ, LuGD. “Use of hyperbaric oxygen on flaps and grafts in China: analysis of studies in the past 20years”
Undersea Hyperb Med, 2014; 41(3):209-16.
– Eggleton P, Bishop AJ, SmerdonGR. “Safety and efficacy of hyperbaric oxygen therapy in chronic wound management: currentevidence”
Dovepress, Chronic Wound Care Management and Research, 2015; (2):81-93.
– Goldstein LJ, Gallagher KA, Bauer SM, Bauer RJ, Baireddy V, Liu ZJ, Buerk DG, Thom SR, Velazquez OC.“Endothelial progenitor cell release into circulation is triggered by hyperoxia-induced increases in bone marrow nitric oxide”-Stem Cells, 2006; 24(10):2309- 18.
– Plast Reconstr Surg. Author manuscript; available in PMC 2012 Jan 1. Plast Reconstr Surg. 2011 Jan; 127(Suppl 1):131S–141S.
– Hammarlund C, Sundberg T. – “Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double-blind study” Plast Reconstr Surg, 1994;93(4):829-33.
– HuntTK,HopfHW.“Woundhealingandwoundinfection.Whatsurgeonsand anesthesiologists can do” – Surg Clin North Am, 1997; 77(3):587-606.
– Mathieu D. -“Recommendation of the Jury of 7th ECHM Consensus Conference on Hyperbaric Medicine” ECHM Consensus Conference, Lille (Fr),2004.
– Mathieu D, Linke JC, Wattel F.“Non-healing wounds”in: Mathieu D, ed. Handbook on Hyperbaric Medicine. Dordrecht (NL): Springer, 2006;401-27.
– Niinikoski J.- “Effect of oxygen supply on wound healing and formation of experimental granulation tissue” Acta Physiol Scand Suppl 1969;334:1-72.
– Niinikoski J.-“New aspects of hyperbaric oxygen therapy in improving tissue salvage after acute musculo-skeletal trauma” e “Current concepts of the role of oxygen in wound healing”- Ann Chir Gynaecol, 2001; 90(215):5-7 e9-11.
– Niinikoski J. “Clinical hyperbaric oxygen therapy,wound perfusion and transcutaneous oximetry” World J Surg, 2004;28(3):307-11.
– Roberts GP, Harding KG. “Stimulation of glycosaminoglycan synthesis in cultured fibroblasts by hyperbaric oxygen”- Br J Dermatol, 1994;131(5):630-3.
– Skeik N, Porten BR, Isaacson E, Seong J, Klosterman DL, Garberich RF, Alexander JQ, Rizvi A, Manunga JM Jr, Cragg A, Graber J, Alden P, SullivanT. “Hyperbaric oxygen treatment outcome for different indications from a single center” Ann Vasc Surg, 2015; 29(2):206-14.
– Thom SR.”Effects of hyperoxia on neutrophil adhesion” Undersea Hyperb Med, 2004; 31(1):123-31.
– Thom SR, Bhopale VM, Velazquez OC, Goldstein LJ, Thom LH, BuerkDG. “Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen”-Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2006; 290(4):H1378–H1386.
– Zanon V, Rossi L, Castellani E, Camporesi EM, Palù G, Bosco G. “Oxybiotest project: microorganisms under pressure. Hyperbaric oxygen (HBO) and simple pressure interaction on selected bacteria. Med Gas Res, 2012;2(1):24.
– Hampson NB, Holm JR, Wreford-Brown CE, Feldmeier J.“Prospective assessment of outcomes in 411 patients treated with hyperbaric oxygen for chronic radiation tissue injury”-Cancer, 2012;118(15):3860-8.
– Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O’Ryan F, Reid IR, Ruggiero SL, TaguchiA, Tetradis S, Watts NB, Brandi ML, Peters E, Guise T, Eastell R, Cheung AM, Morin SN, Masri B, Cooper C, Morgan SL, Obermayer-Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Kendler DL, Sándor GK, Josse RG, Bhandari M, El Rabbany M, Pierroz DD, Sulimani R, Saunders DP, Brown JP, Compston J.(International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw). “Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review andinternational consensus”-J Bone Miner Res, 2015; 30(1):3-23.
– Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. “Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients withdiabetes”- Diabetes Care, 2010; 33(5):998–1003.
– Pasquier D, Schmutz J, LartigauE. “Radio-induced lesion in normal tissues”in: Mathieu D, ed. Handbook on Hyperbaric Medicine. Dordrecht (NL): Springer, 2006; 363-99.
– Skeik N, Porten BR, Isaacson E, Seong J, Klosterman DL, Garberich RF, Alexander JQ, Rizvi A, Manunga JMJr,
Cragg A, Graber J, Alden P, Sullivan T “Hyperbaric oxygen treatment outcome fordifferent indications from a single center”Ann Vasc Surg, 2015; 29(2):206-14.
– Tahir AR, Westhuyzen J, Dass J, Collins MK, Webb R, Hewitt S, Fon P, McKay M. “Hyperbaric oxygen therapy for chronic radiation-induced tissue injuries: Australasia’s largest study”- Asia Pac J Clin Oncol, 2015;11(1):68-77.
– Carter MJ, Fife CE, Bennett M. “Comment on: Margolis et al. Lack of effectiveness of hyperbaric oxygen therapy for the treatment of diabetic foot ulcer and the prevention of amputation: a cohortstudy” Diabetes Care, 2013;36(8):e131.
– Chen CE, Ko JY, Fong CY, Juhn RJ. “Treatment of diabetic foot infection with hyperbaricoxygen therapy. Foot Ankle Surg, 2010;16(2):91-5. [Epub 2009 Aug 18].
– Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G, Michael M, Campagnoli P, Morabito A.“Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomizedstudy” Diabetes Care, 1996; 19(12):1338-43.
– Fife CE, Buyukcakir C, Otto GH, Sheffield PJ, Warriner RA, Love TL, MaderJ. “The predictive value of transcutaneous oxygen tension measurement in diabetic lowerextremity ulcers treated with hyperbaric oxygen therapy: a retrospective analysis of 1,144patients”- Wound Repair Regen, 2002; 10(4):198-207.
– Huang ET, Mansouri J, Murad MH, Joseph WS, Strauss MB, Tettelbach W, Worth ER. (UHMS CPG Oversight Committee).“A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers” – Undersea Hyperb Med, 2015; 42(3):205-47.
– Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C.-“Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes”Diabetes Care, 2010; 33(5):998–1003.
– Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. “Response to comment on Londahl et al: hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 2010;33:998-1003” Diabetes Care, 2011;34(6):e112.
– Mathieu D.“Recommendation of the Jury of 7th ECHM Consensus Conference on Hyperbaric Medicine”- ECHM Consensus Conference, Lille (Fr),2004.
– O’Reilly D, Linden R, Fedorko L, Tarride JE, Jones WG, Bowen JM, Ron Goeree R.“A prospective, double-blind, randomized, controlled clinical trial comparing standard wound care with adjunctive hyperbaric oxygen therapy (HBOT) to standard wound care only for the treatment of chronic, non-healing ulcers of the lower limb in patients with diabetes mellitus: a study protocol”-Trials, 2011;12:69.
– Oliveira N, Rosa P, Borges L, Dias E, Oliveira F, Cassio I. -“Treatment of diabetic foot complications with hyperbaric oxygen therapy: a retrospectiveexperience” Foot Ankle Surg, 2014; 20(2):140–143.
– Skeik N, Porten BR, Isaacson E, Seong J, Klosterman DL, Garberich RF, Alexander JQ, Rizvi A, Manunga JM Jr, Cragg A, Graber J, Alden P, SullivanT. “Hyperbaric oxygen treatment outcome for different indications from a single center”Ann Vasc Surg, 2015; 29(2):206-14.
– Thom SR, Milovanova TN, Yang M, Bhopale VM, Sorokina EM, Uzun G, Malay DS, Troiano MA, HardyKR,
– Lambert DS, Logue CJ, Margolis DJ.-“Vasculogenic stem cell mobilization and wound recruitment in diabetic patients: increased cell number and intracellular regulatory protein content associated with hyperbaric oxygentherapy”
Wound Repair Regen, 2011; 19(2):149–161.
– Mader JT et al. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbit – J Infect Dis 1980; 142:915-922
– Vezzani G. Interaction between antimicrobial associations and HBO in experimental sepsis. Undersea & Hyperb Med, 23 suppl.,1996
– Thom SR et al. Inhibition of human neutrophil beta2-integrin-dependent adherence by hyperbaric O2 – Am J Physiol 272 (Cell Physiol 41): C770-C777,1997
– Tajana G.– Atti XVIII congresso nazionale SIMSI – Napoli Novembre2008 Thom S, Stephen R., Veena M. Bhopale, Omaida C. Velazquez, Lee J. Goldstein, Lynne H. Thom, and Donald G. Buerk. Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H1378- H1386, 2006.
– Infascelli R.M., Frigerio F. Effetti dell’HBO sulla” multigrade resistance” – Atti XIV Congresso Nazionale SIMSI – Napoli2000
