L’ortoplastica nasce dall’esigenza di trattare contemporaneamente tutti i tessuti coinvolti in un evento traumatico ovvero i tessuti scheletrici e i tessuti molli.
Dott. Maurilio Bruno – Ortopedico, Gruppo Policlinico di Monza, Clinica San Gaudenzio, Novara.
DEFINIZIONE
[dropcap color=”#008185″ font=”0″]L'[/dropcap]ortoplastica nasce dall’esigenza di trattare contemporaneamente tutti i tessuti coinvolti in un evento traumatico ovvero i tessuti scheletrici e i tessuti molli.
Si tratta, quindi, non solo di una metodica terapeutica ma di un vero e proprio “atteggiamento terapeutico“ di fronte ad un vulnus complesso in cui, partendo da un quadro strettamente ortopedico – traumatologico, si richiede la presenza di competenze diverse, rappresentate da una parte dall’ortopedico sensustrictu al chirurgo plastico. Lo scopo del trattamento sinergico consente di risolvere quadri traumatici molto complessi e soprattutto di tenere conto della ricostruzione sia anatomica sia funzionale.
Gli ambiti in cui questa metodica di approccio è fondamentale sono la traumatologia complessa, l’oncologia ortopedica, l’osteomielite cronica, la paralisi post traumatica.
STORIA
Gli albori della chirurgia ortoplastica sono legati all’opera di Tagliacozzi, Velpau, Pare, Dupuytren e Malgaigne. Questi primi maestri chirurghi divennero i padri fondatori della chirurgia ortopedica e plastica e una delle prime collaborazioni moderne fu quella tra W. Arbuthnot Lane e H. Gillies nel 1919. Lane scrisse la prefazione per il libro di testo del maggiore Gillies, e così iniziò l’era moderna della chirurgia ortopedica.
La prima definizione di ortoplastica è presente nell’articolo pubblicato da L.S.Levinnel 1993.
L’ulteriore sviluppo del concetto di ortoplastica è avvenuto con l’avvento della microchirurgia ricostruttiva. Con la descrizione di Alexis Carrel di un’anastomosi vascolare end-to-end nel 1902, nacque la disciplina della chirurgia microvascolare.
Un altro progresso fondamentale che ha portato allo sviluppo della chirurgia microvascolare fu l’uso del microscopio operatorio da Jacobson e Suarez nel 1960. Le successive evoluzioni nella strumentazione microchirurgica e i fili di sutura, portarono all’inizio dell’era microchirurgica moderna. Con i fondamenti della microchirurgia in atto, il concetto di chirurgia di salvataggio degli arti si è ulteriormente evoluto. Nel 1968, S. Tamai ha segnalato il primo reimpianto digitale di successo.
Un capitolo a parte merita la chirurgia ricostruttiva dei nervi periferici e del plesso brachiale . Nonostante la prima descrizione di una lesione di plesso brachiale sia stata effettuata da Omero nell’Iliade (duello tra Teucro ed Ettore, libro VIII), queste lesioni non vennero riconosciute fino alla seconda metà del 19° secolo: i primi tentativi di riparazione chirurgica furono poi intrapresi alla fine del 19°- inizi del 20° secolo.
Già negli anni ’20, però, la chirurgia del plesso brachiale (che fondamentalmente consisteva in tentavi di sutura e neurolisi, cioè pulizia di aderenze cicatriziali formatesi intorno ai nervi danneggiati) venne pressoché abbandonata: i risultati erano infatti assolutamente miseri e in più vi erano state anche delle complicanze post-chirurgiche fatali.
L’italiano Augusto Bonola identificò negli incidenti motociclistici la causa principale delle lesioni di plesso brachiale dell’adulto alla fine degli anni ‘30. Con l’avvento della Seconda Guerra Mondiale si registra un aumento dei casi che portano ad un rinnovato interesse per la chirurgia del plesso brachiale, soprattutto in Gran Bretagna da parte dell’equipe di Seddon.
Sulla scia della scuola inglese, rifioriscono i tentativi di riparazione chirurgica del plesso e vengono effettuate le prime procedure con innesto e il primo tipo di transfer nervoso (trasferimento dei nervi intercostali sul nervo muscolocutaneo per tentare di ripristinare la funzione del bicipite).
Tuttavia anche in questo periodo, gli insuccessi sono prevalenti e il nichilismo terapeutico ricomincia a serpeggiare nella comunità medica fino al raggiungere il suo apice nel 1966 durante il congresso SICOT (Società internazionale di chirurgia ortopedica e traumatologica) tenutosi a Parigi: viene raggiunto un consenso unanime sulla inutilità della chirurgia del plesso brachiale in quanto, a fronte di risultati assolutamente inconsistenti, si dichiara che le lesioni di plesso sono irreparabili. Nel 1969 addirittura si arriva a ritenere come unico trattamento possibile delle lesioni di plesso brachiale l’amputazione dell’arto e il posizionamento di una protesi.
L’introduzione del microscopio operatorio e della tecnica microchirurgica rivoluzionano la scena mondiale della chirurgia in tutti i settori e negli anni 70 si assiste anche ad una rinascita della chirurgia del plesso grazie ai tentativi pioneristici di Hanno Millesi a Vienna e Algimantas Narakas a Losanna.
Sulla loro scia altri chirurghi intraprendono nuovamente la chirurgia ricostruttiva del plesso e fioriscono le varie scuole europee: è rilevante a questo proposito il contributo della Scuola Italiana capeggiata da Ezio Morelli a Legnano e Giorgio Brunelli a Brescia.
La rivoluzione copernicana della chirurgia ricostruttiva del plesso arriva negli anni ‘80 con la tecnica messa a punto dal francese Christophe Oberlin per re innervare il bicipite nei casi di paralisi superiore del plesso.
Da quel momento in poi vengono messe a punto ulteriori procedure che consentono di raggiungere risultati dapprima inimmaginabili nella chirurgia del plesso brachiale, campo oggi giudicato in espansione e in progressivo sviluppo.
La terza fase viene rappresentata dalla definizione dei trapianti tissutali vascolarizzati o lembi ossei, muscolari, fasciocutanei, perforanti , tutti diventati fondamentali nel recupero delle estremità traumatizzate.
Il successo nella microchirurgia e nel reimpianto ha portato allo sviluppo dell’allotrapianto composito vascolarizzato, compresi i trapianti di mani e della faccia come il gradino più alto della scala ricostruttiva.
Insieme questi progressi microchirurgici sono diventati i pilastri della chirurgia ortoplastica.
RAZIONALE DELLA MATERIA
Ad oggi l’ortoplastica rappresenta una vera e propria specializzazione chirurgica, una materia caratterizzata dalla competenza in tema di ortopedia e traumatologia, chirurgia plastica ricostruttiva e padronanza delle tecniche microchirurgiche.
Queste competenze possono essere patrimonio di più specialisti operanti in team o di un solo chirurgo con particolare addestramento e preparazione culturale specifica .
Sono rappresentate dalla capacità specifica di stabilizzare e/o modificare l’anatomia dei tessuti scheletrici mediate osteosintesi interna od esterna, dalla capacità di realizzare trapianti di tessuti vascolarizzati o lembi semplici o compositi, peduncolati o liberi, e di ricostruzione dei pervi periferici e plessi mediante tecnica microchirurgica.
Si deve distinguere la necessità di risolvere la perdita di tessuti scheletrici nell’acuzie dalla necessità di ricostruire i tessuti dopo eventi morbosi cronicizzati ovvero in elezione.
In acuzie:
-perdita di tessuto scheletrico e contemporanea perdita di tessuti molli quali il mantello cutaneo, muscoli e tendini ,in particolar modo negli arti inferiori e nella mano;
in elezione:
-perdita di sostanza scheletrica e di tessuti molli dopo demolizione oncologica;
-perdita di sostanza scheletrica dopo asportazione di focolai e sequestri osteomielitici;
-lesione dei nervi periferici e del plesso brachiale.
La necessità di risolvere le grossolane perdite di sostanza nelle fratture della tibia ha sviluppato le tecniche di trapianti peduncolati come il lembo muscolare di gemello mediale o di soleo e di trapianti liberi cosi come nell’arto superiore il lembo di perone vascolarizzato e di condilo femorale mediale.
Ma oggi sempre di piu’ a causa dell’aumentata incidenza dei tumori ossei e delle infezioni l’ortoplastica diventa una risorsa fondamentale nella chirurgia ricostruttiva per il recupero degli arti altrimenti destinati all’amputazione e per la bonifica delle infezioni ossee croniche profonde.
Per cui quella che sembrava una necessità di collaborazione specialistica legata all’urgenza traumatologica diventa oggi sempre più legata alla chirurgia di ricostruzione in elezione. Quindi la creazione di gruppi di lavoro superspecialistici e di centri dedicati alla chirurgia ortoplastica diventa una priorità istituzionale di cui i grossi centri ospedalieri dovrebbero essere dotati.
Le lesioni dei nervi periferici e del plesso brachiale, che determinano paralisi, richiedono la ricostruzione microchirurgica mediante neuroplastiche ed innesti nervosi in emergenza o in tempi differiti. Ove non si possa ricorrere a queste tecniche microchirurgiche per l’eccesso di tempo trascorso si dovrà ricorrere a tecniche di trasposizione funzionale dei muscoli ,anch’esse tecniche di competenza ortoplastica.
Nuovo ma non ultimo capitolo in cui si va sempre più affermando la competenza ortoplastica riguarda il trattamento del dolore cronico neuropatico esito della lesione nervosa. Anche in questo caso infatti tecniche di trattamento dei neuromi traumatici dolorosi con eventuale copertura con lembi muscolari o fascio cutanei associati ad innesti nervosi vanno a rappresentare quella che oggi viene affermandosi come “chirurgia del dolore”.
In definitiva l’ortoplastica rappresenta una materia che raccoglie in sé diversissime peculiarità specialistiche assolutamente non nuove ma che mai come oggi necessitano di essere conglomerate in una vera e propria strategia operativa con professionisti e strutture dedicate.
COSTI E BENEFICI
La creazione di un servizio di ortoplastica rappresenta una necessità moderna all’interno di una comunità ospedaliera e comunque rappresenta un punto di riferimento ultraspecialistico per il trattamento di patologie traumatiche in urgenza differibile ed in elezione per lo svariato numero di quadri patologici che richiedono la chirurgia e microchirurgia ricostruttiva.
Non vi sono in realtà costi specifici per applicare la chirurgia ortoplastica se non quelli già riferiti ad una normale gestione di un reparto di ortopedia e chirurgia plastica, sia per quanto riguarda la degenza che la sala operatoria .Di contro la quantità di benefici che derivano dalla creazione di un servizio ortoplastico sono enormi in termini di quantità e qualità dei risultati.
La gestione contemporanea dei traumi complessi da parte di professionisti diversi ma complementari porterà a ridurre i tempi di ospedalizzazione e di occupazione delle sale operatorie nonché la possibilità di evitare per quanto possibile la chirurgia demolitiva come l’amputazione. La creazione del paziente-invalido rappresenta infatti un ulteriore costo sociale mentre la possibilità di ricostruire la funzionalità dell’arto o di risolvere una paralisi oltre che rappresentare la restituzione soggettiva alla vita biologica e di relazione avrebbe un impatto socio economico indubbiamente apprezzabile.
La criticità vera è di per sé rappresentata dalla difficoltà di costituire un gruppo di professionisti abili e disposti ad un pur complesso lavoro di équipe con una curva di apprendimento tecnica non breve.
BIBLIOGRAFIA
1. Pisters P.W. Combinedmodality treatment of extremity soft tissuesarcomas. Surg. Oncol. 1998;5:464–472. doi: 10.1007/BF02303867.
2. Enneking W.F., Dunham W., Gebhardt M.C., Malawar M., Pritchard D.J. A system for the functionalevaluation of reconstructiveprocedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Orthop. Relat. Res. 1993;286:241–246. doi: 10.1097/00003086-199301000-00035.
3. Levin L.S. The reconstructiveladder. An orthoplasticapproach. Clin. N. Am. 1993;24:393–409.
4. Boriani F., Ul Haq A., Baldini T., Urso R., Granchi D., Baldini N., Tigani D., Tarar M., Khan U. Orthoplasticsurgicalcollaborationisrequired to optimise the treatment of severe limbinjuries: A multi-centre, prospectivecohort study. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2017;70:715–722. doi: 10.1016/j.bjps.2017.02.017.
5. Davidge K.M., Wunder J., Tomlinson G., Wong R., Lipa J., Davis A.M. Function and health status outcomes following soft tissuereconstruction for limbpreservation in extremity soft tissue sarcoma. Surg. Oncol. 2010;17:1052–1062. doi: 10.1245/s10434-010-0915-5.
6. Kang S., Han I., Kim S., Lee Y.H., Kim M.B., Kim H.S. Outcomes after flap reconstruction for extremity soft tissue sarcoma: A case-control study usingpropensity score analysis. J. Surg. Oncol. 2014;40:1101–1108. doi: 10.1016/j.ejso.2014.05.004.
7. Kim J.Y., Subramanian V., Yousef A., Rogers B.A., Robb G.L., Chang D.W. Upperextremitylimbsalvage with microvascularreconstruction in patients with advanced sarcoma. Reconstr. Surg. 2004;114:400–408. doi: 10.1097/01.PRS.0000131987.40578.7B.
8. Boyce D.E., Shokrollahi K. Reconstructive surgery. 2006;332:710–712. doi: 10.1136/bmj.332.7543.710.
9. Engel H., Lin C.H., Wei F.C. Role of microsurgery in lowerextremityreconstruction. Reconstr. Surg. 2011;127(Suppl. 1):228S–238S.
10. Agarwal P, Vaishya R.Orthoplastic surgery: Need of the hour.
J ClinOrthop Trauma. 2019 Sep-Oct;10(5):837-838. doi: 10.1016/j.jcot.2019.07.015. Epub 2019 Jul 2
11. Azoury SC, Stranix JT, Kovach SJ, Levin LS.
Principles of Orthoplastic Surgery for Lower ExtremityReconstruction: WhyIsThisImportant?J ReconstrMicrosurg. 2021 Jan;37(1):42-50. doi: 10.1055/s-0039-1695753. Epub 2019 Aug 27
12. Toia F, Zabbia G, Scirpo R, Pirrello R, Nalbone L, Cordova A.Microsurgery and externalfixation in orthoplastic reconstruction of tibialinjuries.
HandchirMikrochirPlastChir. 2019 Dec;51(6):484-491. doi: 10.1055/a-1017-3013. Epub 2019 Nov
13. Durrant CA, Mackey SP.Orthoplastic classification systems: the good, the bad, and the ungainly.
Ann PlastSurg. 2011 Jan;66(1):9-12. doi: 10.1097/SAP.0b013e3181f88ecf
14. Strong B, Chin YR, Eardley W, Allison K.“Orthoplastics, tariffs and the reality of providingcomplexfracture care.” 2020 Aug;51(8):1823-1827. doi: 10.1016/j.injury.2020.06.027. Epub 2020 Jun 17.
15. Fleming ME, O’Daniel A, Bharmal H, Valerio I.Application of the orthoplastic reconstructiveladder to preservelowerextremityamputationlength.”Ann PlastSurg. 2014 Aug;73(2):183-9. doi: 10.1097/SAP.0b013e3182a638d
16. Mahajan RK, Srinivasan K, Singh M, Jain A, Kapadia T, Tambotra A.
Management of Post-Traumatic Composite Bone and Soft TissueDefect of Leg.
Indian J PlastSurg. 2019 Jan;52(1):45-54. doi: 10.1055/s-0039-1688097. Epub 2019 May 8
17.Tung TH “NerveRepair“ClinPlastSurg. 2014 Jul;41(3):551-9. doi: 10.1016/j.cps.2014.04.002. Epub 2014 May 2
18.Puente-Espel J, Chang J, Liu X, Riccio CA, Konofaos P.“Cadaver Nerve Grafts: Past, Present and Future”.AnnPlastSurg. 2020 Jun;84(6):684-688.
19.Midha R, Grochmal J.Surgery for nerve injury: current and future perspectives.
J Neurosurg. 2019 Mar 1;130(3):675-685
20.Isaacs J, Cochran AR.Nerve transfers for peripheral nerve injury in the upperlimb: a case-basedreview.Bone Joint J. 2019 Feb;101-B(2):124-131
21.Kendall JV, McNally M, Taylor C, Ferguson J, Galitzine S, Critchley P, Giele H, Ramsden AJ.The Effect of Age on Outcome in Excision of Chronic Osteomyelitis with Free Muscle Flap Reconstruction.J Bone JtInfect. 2019 Aug 2;4(4):181-188.
22.Olesen UK, Pedersen NJ, Eckardt H, Lykke-Meyer L, Bonde CT, Singh UM, McNally M.The cost of infection in severe open tibialfracturestreated with a free flap.Int Orthop. 2017 May;41(5):1049-105
23.Beris AE, Soucacos PN, Xenakis TA, Zaravelas S, Mitsionis G, Dailiana Z. “Latissimus dorsi free tissue transfer for coverage of extensive soft tissuedefects.Acta OrthopScand Suppl. 1995 Jun;264:31-4
24.BrunoM.”La chirurgia del dolore: ruolo del chirurgo e strategie riparative nel trattamento del dolore cronico” Medicalive ,august 2015
