Patologie degenerative del polso: artrosi e artropatie flogistiche

3a73040

Prof. Sergio Russo – Università deli Studi di Napoli Federico II, Dipartimento di Chirurgie Specialistiche, Nefrologia.

Dott. G. Busco e Dott. G. Mosillo

 

 

 

Artrosi del polso
L’artrosi di polso rappresenta circa l’8% di tutte le localizzazioni dell’arto superiore e si può presentare come forma primaria e forma secondaria.
La forma primaria è molto rara e in letteratura vengono considerate come uniche localizzazioni la scafoide-trapezio-trapezoide (STT) (12) e la piramidale-pisiforme (PT) (13). Rimane di dubbia  nterpretazione l’artrosi STT isolata senza interessamento della TM come fora primaria dato che sarebbero i continui episodi di sublussazione rotatoria dinamica dello scafoide responsabili di una sinovite della STT e in seguito dei cambiamenti cartilaginei che portano all’artrosi (14) . Anche per l’artrosi della PT, questa sembra più spesso secondaria ad un danno capsulo-legamentoso (data la sua lassità) secondario ad episodi ricorrenti di sovraccarico funzionale del flessore ulnare del carpo (FUC) (15). Pertanto queste valutazioni portano a considera
re l’artrosi di polso come essenzialmente una forma secondaria (16)(17).
La forma secondaria è quella più largamente diffusa, con prevalente localizzazione all’articolazione radio-carpica e medio-carpica. Nella patogenesi le cause più frequenti sono i traumatismi e le malattie metaboliche. Da un punto di vista generale, le forme secondarie a traumi sono le più frequenti e l’evento traumatico agisce determinando lesioni legamentose che portano nel tempo ad instabilità croniche o più spesso e lesioni fratturative che esitano in malconsolidazione e di conseguenza portano ad incongruenza articolare. Lo squilibrio meccanico che si crea in queste situazioni porta nel tempo ad alterazioni degenerative della cartilagine. A livello dell articolazione radio-carpica la lesione legamentosa
più frequente è a carico del legamento scafo-lunato. Questa lesione determina una disgiunzione tra scafoide e semilunare, una migrazione prossimale del capitato ed un collasso carpale progressivo e ingravescente nel tempo che prende il nome di SLAC ( Scapho-Lunate Advanced Collapse) (Fig. 4A) (18).

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Fig. 4A

Un ulteriore quadro di collasso carpale è determinato dalla pseudoartrosi dello scafoide carpale, dove il frammento del polo prossimale dello scafoide fratturato è l’elemento d’instabilità tra scafoide e semilunare; si realizza così un quadro radiografico chiamato SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) dove la pseudoartrosi dello scafoide rappresenta la causa iniziale e scatenante del collasso stesso (Fig. 4B)(18)(19).

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Fig. 4B

Anche negli stadi avanzati della malattia di Kienboeck (IIIB-IV) per il collasso del semilunare si assiste ad una progressiva migrazione prossimale del corpo con lesioni artrosiche a carico della rado-carpica e/o medio-carpica. Nelle fratture di polso con interessamento articolare, se residua uno “scalino” della superficie articolare, superiore a 2mm questo porta ad una risalita prossimale della faccetta ulnare del radio per il semilunare o “ die-Punch-fragment” (20).
La conseguenza finale è un disassamento carpale della prima filiera ed un conflitto di questa con l’epifisi dell’ulna. Tra le malattie metaboliche, la condrocalcinosi o pseudo-gotta e la gotta sono le principali cause di artropatie degenerativa. Sono patologie da deposito di cristalli di acido urico per la gotta e di pirofosfato di calcio per la condrocalcinosi a carico di pazienti generalmente in età avanzata.L’evento patologico cartteristico è rappresentato dalla disgiunzione del legamento scafo-lunato con conseguente collasso carpale. L’evoluzione delle alterazioni degenerative conseguenti all’istabilità legamentosa e la presenza di calcificazioni si manifestano per la condor-calcinosi sotto il nome di SCAC (Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced Collapse) attraverso stadi differenti (21)(22). Per la medio-carpica gli esiti di frattura di polso con viziosa consolidazione in estensione portano ad una istabilità dinamica non dissociativa: infatti, con il polso in flessione il semilunare e il capitato tendono a porsi lungo l’inclinazione dorsale dell’epifisi del radio e mentre il semilunare si estende, il capitato si flette nel tentativo di portare la mano in posizione neutra (23).
Anche le lussazioni perilunari e tran-scafoperilunari non correttamente ridotte sono responsabili di alterrazioni degenerative a carico della capitolunata con un’incidenza che va oltre il 50%. (24). La sindrome da conflitto ulno-carpale da plus di ulna può essere causata da un esito di frattura di polso con accorciamento del radio, da lesione dei legamenti della RUD o della membrana interossea come nella lesione di Essex-Lopresti. Infine, la radioulnare distale può andare incontro ad artrosi nei casi di instabilità cronica con sub-lussazione dell’epifisi dell’ulna; le alterazioni degenerative avvengono per contatto patologico della testa dell’ulna contro la parte più distale dell’incisione sigmoidea (25).

Artropatie flogistiche
Le strutture articolari e para-articolari del polso e della mano sono molto spesso compromesse in corso di malattie reumatiche. In certe patologie, come l’artrite reumatoide, l’interessamento della mano è elettivo e prioritario; spesso, assume caratteristiche peculiari tali da indirizzare il reumatologo verso la giusta diagnosi anche in fasi molto precoci della malattia. Le patologie articolari di tipo infiammatorio, o reumatismi infiammatori, sono condizioni morbose con diversa ezipatogenesi (autoimmune, infettiva, dismetabolica ecc.) che hanno in comune la presenza a livello articolare dei segni e dei sintomi classici provocati dalla flogosi della membrana sinoviale : “ rubor, calor, dolor, tumor e functio lesa”.
Alcune artropatie flogistiche hanno una patogenesi autoimmune e costituiscono il primo capitolo della classificazione delle malattie reumatiche. Le più frequenti sono le: “ Artriti croniche primarie dell’adulto”,
rappresentate dall’artrite reumatoide con le sue varianti e dalle spondiloartriti e artriti sieronegative, tra cui l’artrite psoriasica e le artriti reattive. Le artropatie flogistiche hanno in comune un’ importante sintomatologia locale e generale causata dai mediatori della flogosi sinoviale che la differenzia dalle patologie esclusivamente degenerative. Il sintomo articolare preminente è il dolore. Le caratteristiche del dolore di tipo infiammatorio sono l’insorgenza spontanea, la continuità, la maggiore intensità durante il riposo e l’aggravamento con sforzi intensi. Al contrario, il dolore delle artropatie degenerative inizia col carico e si riduce a riposo. Al dolore si associa la rigidità articolare, più pronunciata dopo una lunga inattività, in particolare al mattino, dopo il riposo notturno, generalmente di
lunga durata (alcune ore), differenziandosi da quello di breve durata (alcuni minuti) delle forme degenerative come l’artrosi. Segni caratteristici delle fasi acute delle artriti sonbo il rossore e il calore della cute sovrastante l’articolazione e la tumefazione articolare causata dal versamento, dalla proliferazione della membrana sinoviale e dall’edema dei tessuti molli periarticolari. Spesso il processo flogistico si estende alle strutture paraarticolari, in particolare ai tendini, alle borse e alle entesi che mostrano gli stessi segni obiettivi. La limitazione funzionale è dovuta nelle prime fasi della malattia alla contrattura muscolare antalgica che consegue alla compromissione articolare flogistica; nelle fasi successive è causata dalle alterazioni articolari e para-articolari oltre che dalla ipotrofia muscolare. Il paziente affetto da artrite ha spesso alterazioni del tono dell’umore (depressione, irritabilità, ansia, etc.) e sintomi sistemici come astenia, malessere, febbre, anoressia e dimagrimento. Le citochine prodotte dai linfociti e dai macrofagi sinoviali attivati dal processo flogistico sono responsabili anche dell’innalzamento degli indici ematici di flogosi, rappresentati dalla VES e dalle proteine della fase acuta (PCR, fibrinogeno, globuline, etc.).

L’Artrite Reumatodie è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce elettivamente le articolazioni diartroidali. La gravità e l’evolutività della flogosi sinoviale causa erosioni e distruzione dei capi ossei articolari con conseguenti anchilosi e deformità (Fig. 5). Le articolazioni delle mani e dei polsi sono quelle più frequentemente e gravemente coinvolte nella malattia.
Predilige il sesso feminile con un rapporto di 3:1 ma nell’età avanzata i due sessi vengono colpiti in manierta analoga. L’esordio avviene a qualsiasi età, ma il picco di incidenza è tra i 40-60 anni (26). La causa dell’artrite reumatoide è sconosciuta anche se è riconosciuta una patogoenesi autoimmunitaria.

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Fig. 5 A

All’inizio la flogosi reumatoide è caratterizzata dalla congestione vasale con essudaione di liquidi e proteine nel contesto della membrana sinoviale, e dall’inflitrazine cellulare costituita prevalentemente da linfociti,
plasmacellule e macrofagi. Segue la proliferazione dei sonoviociti A e B, delle cellule endoteliali (neoangiogenesi) e dei linfoblasti contenuti nello stroma della membrana sinoviale con progressiva comparsa di una ipertrofia villosa (“il panno sinoviale”). Quest’ultimo coinvolge la cartilagine articolare e l’osso epifisario dando origine a fenomeni regressivi e distruttivi. Le erosioni ossee si localizzano preferenzialmente nelle zone in cui l’osso non è rivestito da cartilagine. Anche il midollo osseo è coinvolto nella flogosi; ne risulta un processo di osteolisi irregolare responsabile dell’aumentata radiotrasparenza dell’osso iuxta-articolare. La flogosi può estendersi poi anche a tendini, borse e legamenti, con progressiva distruzione, anchilosi e deformità articolari. Il coinvolgimento del polso è estremamente frequente in corso di artrite reumatoide. Secondo Tubiana (27), esso riguarda il 35% dei malati in fase precoce e fino al 75% in fase tardiva, con interessamento bilaterale nel 95% dei casi. In base alla specifica localizzazione di esordio del processo sinovitico-erosivo, il polso reumatoide può sviluppare deformità diverse, classificate da Tubiana in deformità di tipo ulnare, centrale e radiale (27). Tale distinzione è didatticamente utile, sebbene nella realtà clinica la situazione risulti spesso complicata per la sovrapposizione di vari tipi di defomità. Ne conseguno aspetti radiografici nei quali la perdita dei normali rapporti radio-ulno-carpici, quantificabili con semplici metodiche di studio (misura della traslazione ulnare, della deviazione radiale e della riduzione di altezza del carpo), e complicata dalla presenza di una istabilità inter- ed intracarpica
(28).
La deformità di tipoulnare è la più frequente e si sviluppa a causa della progressiva insufficieza dei sistemi di stabilizzazione radio-ulno-carpici (complesso della fibrocartilagine triangolare, capsua articolare radio-ulnare distale e radio-ulno-carpica, fionda di Kuhlmann, sistemi retinacolari dei flessori e degli estensori). Tale complesso di strutture ligamentose, indebolito dal processo sinovitico, diviene incapace di stabilizzare il compartimento ulnare del polso: il versante ulnare del carpo tende a scivolare volarmente ed è responsabile dell’atteggiamento in supinazione del polso e della mano, mentre l’estremità distale dell’ulna risulta sublussata dorsalmente, anche in relazione all’insufficienza capsulo-legamentosa della radio-ulnare distale che favorisce la lussazione volare del radio. L’interessamento reumatoide della radioulnare distale, inoltre, altera il movimento di prono-supinazione con conseguenti ripercussioni funzionali: la stabilità dell’articolazione radioulnare distale risente peraltro del grado di prono-supinazione, che condiziona prese di diverso valore funzionale (29). E’ da tener presente che in corso di artrite reumatoide, il deficit della prono-supinazione può dipendere anche dal contestuale interessamento dell’articolazione radio-ulnare
prossimale: ciò condiziona il restringimento ad un range di movimento via via più ristretto con meccanismi di presa alterati. Indipendenza d e l coinvolgimento radio-ulno-carpico, l’extensor carpi ulnaris, causa la perdita delle proprie connessioni retinacolari, si lussa volarmente ed ulnarmente rispetto al caput ulnae, divenendo di fatto un flessore del carpo di cui contribuisce a mantenere ed aggravare la lussazione volare e la supinazione.
L’evoluzione ulteriore di questo processo è contraddistinta dalla progressiva traslazione ulnare del carpo che, con il venir meno dei mezzi di stabilizzazione, esaspera la sua naturale tendenza alla deriva ulnare, con progressiva migrazione del semilunare oltre l’interlinea radio-ulnare, favorita anche da una contestuale deviazione radiale del carpo.In tale traslazione, può non venire obbligatoriamente coinvolto lo scafoide il quale, in caso di rottura del ligamento interosseo scafo-lunare (piuttosto frequente in questo stadio) tende a rimanere in sede, trattenuto dai legamenti radiocarpici del compartimento radiale, qualora non ancora coinvolto dalla patologia. Oltre alla traslazione ulnare di parte o dell’intera filiera prossimale, il carpo subisce una deviazione globale del suo asse in senso radiale, detta “deviazione radiale del carpo”. Questa ulteriore modificazione anatomo-funzionale viene determinata dall’azione ancora valida degli estensori radiali del carpo e favorita dalla traslazione ulnare del carpo. Ne consegue un atteggiamento a zig-zag sul piano frontale, che determina un potenziamento notevole dell’azione ulnarizzante dei flessori delle dita, ponendo quindi le basi per la successiva deformità digitale “a colpo di vento”. E’ ben evidente in questo caso come lo sviluppo delle deformità del polso sia parte integrante delle successive alterazioni anatomiche a carico delle metacarpofalangee. Un ulteriore fenomeno, come già accennato, è rapprsentato dalla rottura dei tendini estensori, indeboliti dal processo sinovitico ed erosi in conseguenza dello scorrimento sulle superfici scheletriche irregolari delle estremità distali dell’ulna e del radio. Nella deformità di tipo ulnare, la prima rottura tendinea si manifesta spesso a carico dell’extensor digiti minimi, che trascina con se l’estensore comune del quinto e quarto dito in corrispondenza del caput ulnae lussato. Sono di seguito coinvolti gli altri estensori comuni con progressivo interessamento in senso ulno-radiale. Tali rotture si producono in corrispondenza del margine distale dell’epifisi radiale: la rottura dell’extensor pollicis longus si produce abitualmente a livello del tubercolo di Lister.
Nella deformità di tipo centrale, l’impegno sinoviale interessa il ligamento radio-scafo-lunare ( lrgamento di Testut e Kuentz) e trova giustificazione nella ricca vascolarizzazione di quest’ultimo. L’erosione ossea da parte della membrana sinoviale si manifesta con la presenza di lesioniradiograficamente evidenti in proiezione AP al confine fra le faccette articolari scafoidea e lunata del radio (28). L’invasione del legamento di Testut è seguita dalla rottura del ligamento interosseo scafo-lunare. Queste lesioni, accompagnate da un graduale cedimento del complesso ligamentoso radiocarpico, determinano una diastasi scafo-lunare con progressiva traslazione ulnare e volare del semilunare. Successivamente il capitato tenderà a porsi in estensione, avvicinandosi progressivamente alla superficie articolare radiale: si produrrà, nelle fasi più avanzate una riduzione d’altezza del carpo. Tale
riduzione determina un deficit secondario relativo dei muscoli estrinseci agenti sul carpo e sulle dita. Questo alterato equilibrio a favore della muscolatura intrinseca, costituisce una concausa della deformità a “collo di cigno” delle dita. L’incrementata azione dei muscoli interossei e lombricali favorisce una condizione di “intrinsic plus”, con flessione delle articolazioni metacarpofalangee ed estensione delle interfalangee prossimali, mentre sulle articolazioni interfalangee distali prevale l’azione dei tendini flessori profondi, potenziata dell’estensione del carpo (30).
Nella deformità di tipo radiale, più rara, il processo sinovitico esordisce a livello del legamento radio-scafo-capitato (intorno al quale lo scafoide effettua le sue escursioni rotatorie), con erosioni precoci a carico del corpo dello scafoide e della stiloide radiale. La progressione delle lesioni a carico del radio , dello scafoide e più tardi del trapezio determina globalmente una riduzione d’altezza del versante radiale del carpo, mentre l’insufficienza dei legamenti radio-carpici e l’interessamento progressivo della stiloide radiale favoriscono, anche a causa della forza preponderante dei tendini flessori in rapporto agli estensori, la sublussazione volare del carpo con atteggiamento in pronazione. La instabilità del complesso scafo-lunare e la sublussazione rotatoria dello scafoide si accompagnano alla protrusione volare del tubercolo scafoideo nel tunnel carpale, a livello del cosiddetto “critical corner”, dove si può produrre in alcuni casi la rottura secondaria del tendine flexor pollicis longus e a volte del flessore profondo dell’indice. I modelli di deformità reumatoide descritti permettono di schematizzare i meccanismi evolutivi della patologia a carico delpolso, quantunque nella realtà clinica, come già accennato, esistano forme intermedie o complesse, che si associano a deformità di vario tipo, capaci di complicare il quadro clinico/radiografico(28).Per quanto riguarda l’evoluzione naturale a livello del polso della malattia non trattata chirurgicamente, essa può evolvere, esauriti i processi sinovitici, verso l’instabilità della RUD , o verso l’artrofibrosi delle ossa del carpo, esitando in alcuni casi in artrodesi spontanee (tra le quali assai vantaggiosa dal punto di vista funzionale risulta quella radio-lunare). In tale evenienza, che si accompagna al progressivo miglioramento del quadro doloroso, il deficit funzionale globale è variabile a seconda delle deformità assunte dal carpo e via via strutturate, ed è reso tanto più grave quanto più importanti risultano le lesioni riportate dalle catene digitali. Qualora non si produca tale evoluzione in senso anchilosante, in seguito alla distruzione di tutte le strutture capsuloligamentose e del grave collasso carpale, si determina una lussazione volare instabile e dolorosa, accompagnata da rotture tendinee a carico dei flessori e degli estensori.

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