Nell’ambito delle patologie dell’articolazione coxo-femorale vi sono quelle a insorgenza sottile, causate al più spesso dal traumatismo continuativo di una attività sportiva. Si parla del “conflitto femoro-acetabolare”, problema non frequente ma estremamente invalidante.
Abstract 
Il conflitto femoro acetabolare (FAI) è una patologia degenerativa ed evolutiva senza una definita età di insorgenza perché può colpire sia l’adulto durante il suo fisiologico decorso evolutivo artrosico, sia il paziente più giovane in quanto più propenso ad una attività sportiva continuativa e micro-traumatizzante.
Nel tempo, questi micro-traumi possono portare alla formazione di alterazioni anatomiche dell’articolazione del femore.
Abstract
In the context of hip pathologies, there are also those with subtle onset, not based on age, but which affect subjects of both sexes and of all ages.
And here we are talking about the “femoral-acetabular conflict” which belongs to this category of often underestimated diseases.
Autore
Dott. Roberto Urso – Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore, Bologna.
È frequente che si lamenti un dolore all’anca, al femore o al fianco, sintomatologia che spesso definiamo “pubalgia”, riferendoci a una specifica zona che, indicata manualmente, può spaziare dalla zona bassa lombare, al fianco, alla porzione addominale bassa fino alla citata zona inguinale.
Le patologie che coinvolgono la sede coxo-femorale (l’articolazione dell’anca) sono molte, di svariata natura e spesso non ben descrivibili da chi ne soffre, non avendo, il più delle volte, una chiara insorgenza, né di origine traumatica, nè derivante da altre patologie correlate; quindi, sine causa.
Nell’ambito delle patologie dell’anca esistono anche quelle a insorgenza subdola, non basate sull’età anagrafica e che colpiscono soggetti di entrambi i sessi.
In questi casi parliamo del “conflitto femoro-acetabolare” che appartiene a questa categoria di malattie spesso sottostimate.
La malattia viene citata con il termine inglese di FAI, acronimo di Femur Acetabular Impingement. Vediamo di cosa si tratta.
La terminologia medica non sempre risulta ordinata e chiara e spesso può creare una certa confusione.
Impingement: dall’inglese = conflitto
«Le definizioni di conflitto sono molteplici, ma è comune a tutte l’idea che il conflitto sia una percezione» (Pearson, 2016)
Il concetto di “percezione” appare assolutamente come il più corretto.
- Percezione di dolore, fastidio, limitazione, impotenza funzionale.
- Il Dolore in quale punto? Dove? Perché? Per quale motivo ho dolore?
- Ho un dolore. È inguinale? È l’anca? Che cosa sta accadendo?
La più classica definizionedata è quella del dolore «inguinale», con il paziente che, appoggiando la mano sul fianco e sull’anca, descrive un’area estremamente varia e vasta, che spazia dal fianco stesso, alla coxo-femorale fino alla zona lombare, l’inguine e spesso al dorso della coscia.
Riesce a circumnavigare quasi tutto l’emisoma corporeo per cercare di spiegare un qualcosa che è subdolo, profondo e insorto senza che egli stesso abbia fatto qualcosa per provocarlo.
Laddove il paziente non riesce a dare una reale logica spiegazione al problema, sono gli esperti del settore che devono intervenire con una appropriata anamnesi e un approfondito esame obbiettivo per cercare di definire una diagnosi quanto più accurata.
Il FAI è una patologia a più alto riscontro negli sportivi, indipendentemente dall’età anagrafica.
Sintomo ricorrente e fastidioso rappresentato in questa popolazione di sportivi sia essa di professionisti che non professionisti, causatodai ripetitivi e impattanti movimenti cui sono soggette le articolazioni.
Quale quesito deve porsi e su quale dubbio devono concentrarsi l’ortopedico, il fisiatra e il fisioterapista?
- Trattasi di una lesione cronica o di una lesione acuta?
- È un problema puramente muscolo-scheletrico?
- Ha un’origine muscolare o la malattia è legata alla parte ossea?
La priorità va data alla reale sede da cui deriva il problema, quindi si deve stabilire l’area anatomica interessata.
Inguine?Anca?Pube?Testicolo?Adduttori dell’anca? Parete addominale inferiore?
Il Paziente va intervistato, studiato clinicamente, osservato nella sua postura e sottoposto ad attento esame:
- Palpazione lombare, valutazione del tono muscolare, rilevazione di presenza di tumefazioni o deformità, valutazione della capacità deambulatoria e del passaggio seduto-in piedi, palpazione addominale, riscontro del segno di Lasegue e il Trendelemburg, esame dei genitali maschili e l’esame della pelvi nelle donne.
- Esame obbiettivo della articolarità dell’anca, della zona lombare, lombo-sacrale, ricerca di eventuale dolore alle sacro-iliache, valutare il ROM (range of motion) delle anche.
- Verificare la presenza di dolore ad un certo movimento dell’anca, con particolare attenzione alla flessione, all’abduzione-adduzione. Se al movimento di intra-rotazione il dolore aumenta probabilmente ci si troverà di fronte ad una ipotetica sindrome da conflitto femoro-acetabolare.
Le potenziali cause dei dolori alle anche negli sportivi sono numerose e fra queste le più comuni sono:
– le tendiniti adduttorie,
– gli strappi muscolari addominali bassi,
– le borsiti, gli strappi muscolari semplici,
l’artrosi in fase iniziale che può giungere fino alle fratture da stress sia al femore che al bacino. In casi particolari è possibile riscontrare una necrosi avascolare della testa del femore che simula perfettamente una sindrome da conflitto femoro-acetabolare.
Quindi che cos’è in realtà il FAI? Perché entra nel gruppo delle patologie del “groinpain” (dolore dell’anca)?
Altro non è che una deformità, un’anomalia, un esubero di una parte ossea; vi può essere un esubero del ciglio del cotile, vi può essere una deformità a livello del collo del femore, a volte possono presentarsi entrambi (figura 1).
La deformità a carico del collo del femore viene denominata CAM, ovvero camma, avendo la stessa struttura convessa del meccanismo a camme dei motori a combustione. Mentre la deformità del ciglio cotiloideo viene denominata PINCER, cioè tenaglia, pinza.
La logica delle terminologia è data dal fatto che durante i movimenti di intra-rotazione dell’anca si viene a creare lo scontro (conflitto) fra l’esubero delle parti, o del collo del femore o della parte del ciglio cotiloideo, oppure di entrambi se ambedue presenti. Con il test FADIR, cioè ponendo l’anca in flessione, adduzione e intra-rotazione, avremo una risposta estremamente predittiva per la sindrome da impingement. Assieme a tale test anche il test FABER e dell’impingement posteriore aiutano la diagnosi. (figura 2)
Come si presenta, come si evidenzia, come si cura
Il FAI ha una tipica insorgenza subdola e intermittente; la coxalgia-pubalgia si evidenzia più facilmente a chi ha una attività fisica di un certo livello, indipendentemente dall’età. I sintomi dolorosi si possono presentare anche in condizione di non sportività, fra le persone che, causa del tipo di lavoro, sono costretti a mantenere una particolare postura che nel tempo accentua il dolore coxalgico.
Come detto l’effetto CAM porta ad avere l’impingement sul labrum dell’acetabolo e, quando presente anche un ciglio cotiloideo più accentuato, la stessa attività sportiva può portare alla rottura dello stesso labrum. Tale rottura, nel suo processo di guarigione trasformerà il ciglio in una vera e propria spina (pincer-pinza) che creerà il conflitto a livello del collo a seconda dei movimenti eseguiti.
Un continuo pinzamento porterà a sua volta un continuo dolore, ma anche ad un disequilibrio del carico. Una non curanza del problema può sfociare in futuro ad una successiva degenerazione delle strutture cartilaginee limitrofe, fino ad arrivare ad una vera e propria degenerazione articolare.
La diagnostica per immagini parte sempre da una radiografia standard, metodo sempre veloce, poco invasivo e molto efficace per determinare eventuali dismorfismi, lesioni fratturative o dettagli artrosici neo-formati.
Nella figura 4 si può notare un ciglio acetabolare normale in antero-posteriore e postero-anteriore su ricostruzione in 3D, figura a destra. Nell’immagine di sinistra un ciglio lievemente accentuato all’anca di destra e una calcificazione da rottura del ciglio a sinistra che, nel futuro, potrebbe portare al formarsi di esubero osseo dando origine all’effetto “pincer”.
Se la radiologia classica non fosse dirimente si può eseguire la Risonanza magnetica che risulta ideale per lo studio delle strutture cartilaginee articolari e i tessuti molli, ma anche fondamentale per lo studio del tessuto osseo spongiotico che viene messo in risalto quando sofferente per necrosi o edema diffuso.
Nella figura 5, attraverso una RMN, viene evidenziato il progressivo danno del pannicolo cartilagineo della testa del femore che il FAI determina nel tempo.
La TAC rimane un esame essenziale per studiare la morfologia ossea e se presenti fratture che molto spesso non vengono evidenziate con la radiologia classica. La RMN è sempre ideale per lo studio dei tessuti molli articolari e può dare risposte ad eventuali dubbi fratturativi, ma la Tomografia rimane l’elemento più valido per confermare la tipologia di frattura attraverso la ricostruzione tridimensionale.
Come approcciarsi dal punto di vista fisioterapico quando viene fatta la diagnosi di FAI? O la soluzione chirurgica rimane l’unica strada da percorrere? E quali sono le terapie?
Quando il problema si presenta in un ambito prettamente sportivo risulta assolutamente prioritario mettere in difesa l’arto interessato, limitando o vietando gli allenamenti, diminuirli nel tempo a seconda dell’intensità dolorifica e in ogni caso limitare quelli che sono i carichi e le attività eccessivamente violente dal punto di vista dell’impegno e tipologia. Sport a larga diffusione quali il calcio, calcetto, basket, corsa e arti marziali in genere sono predisponenti a tale problema. In ogni caso, quando lo sportivo inizia ad avvertire iniziali sintomatologie, dovrà obbligatoriamente portare i propri allenamenti entro o al di sotto della soglia dello stress fisiologico.
Non ci sono dei clinical trials che dimostrino che una buona fisioterapia permetta di evitare l’approccio chirurgico, ma esiste un basic physiotherapy evidence che permette di portare ad un alleviamento dei sintomi e permette, spesso, una più rapida ripresa delle attività. Basilare una attività di recupero della muscolatura glutea e un rinforzo della triangolazione zona lombare, pelvica e della coxo-femorale. Associando cicli di U.S e di tecar-terapia. L’uso dei fans è sempre indicato all’inizio dei sintomi dolorosi. Una terapia a base di Fans deve essere protratta per almeno 6-7 giorni eventualmente accompagnata da gastroprotettori.
In centri specifici si possono eseguire delle infiltrazioni ecoguidate con cortisonici. Terapia che porta a sicuro beneficio immediato, ma che non è certamente l’arma risolutiva. Questo approccio va sempre eseguito in ambiente sterile e con le più accurate cautele onde evitare rischi infettivi.
Uno stadio iniziale della patologia che risulta resistente ad ogni terapia fisica o farmacologica può essere affrontata chirurgicamente, soprattutto se il paziente è in giovane età e ha esigenze sportive e lavorative che gli impediscono lunghe interruzioni temporali.
La chirurgia aperta di asportazione dei “pincer” o lo scalpellamento dei “cam” è stata ormai superata dalla moderna artroscopia che, nel suo intento, si prefigge l’obbiettivo di trattare le lesioni del labrum e delle cartilagini per via mini-invasiva, quindi con cicatrici minime, nessun danno ai fasci muscolari e una successiva precoce ripresa delle proprie attività.
Negli stadi più avanzati, con dolori che ormai non sono più tollerabili e una funzionalità compromessa da un grado artrosico molto elevato ci porta a ricorrere alla chirurgia più invasiva di sostituzione protesica della articolazione coxo-femorale. Nella figura 6A si evidenzia un ciglio cotiloideo con “pincer” in stadio iniziale, ma una vitalità della testa femorale buona; nella figura 6B è evidente il ciglio ormai distaccato dalla iperpressione che successivamente ha portato ad un evidente edema osseo spongiotico (fig.6C).
Tale quadro risulta doloroso e terapie fisiche risultano inutili. L’uso dei Fans rimane l’unico modo per cercare di dominare il dolore. Nell’immagine 6D e 6E si nota la iperpressione del pincer e la distruzione dell’apice della testa del femore, il tutto associato anche ad un fenomeno artrosico compatibile con l’età del paziente. L’intervento di sostituzione protesica della articolazione dell’anca rimane l’unica soluzione per eliminare totalmente i dolori e permettere una totale ripresa della funzionalità dell’anca.
Bibliografia
- Fadale PD, Wiggins ME: Corticosteroidinjections: their use and abuse. J. Am. Academy Orthop. Surg. 2:133-140,1994
- Scott SH DA: Internalforces of chronicrunninginjurysites. Med Sci Sports Exerc 22:357-369,1990
- Anderson K, Strickland SM, Warren R: Hip and groininjuries in athletes. Am J Sports Med 29:521-530
- Swain R, Snodgrass S: Managonggroinpain, evenwhen the cause isnotobvious. Physician Sports med 23:54-62,1995
- Lacroix VJ: A complete approach to groinpain. Physician Sport Med 28:32-37,2000
- Brent Brotzman S, Wilk KE: Rehabilitation in orthopedics, Excerpta Medica, II Ed.Elsevier, 2004
- Gray’sAnatomy, 37th edn (Churchill Livingstone: Edinburgh 1989)
